Статья в карточках

27 апреля 2021

Посмотрело 124

Маршрутизация пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. Как и чем помочь пациенту с момента обращения до постановки диагноза

Статья в карточках

27 апреля 2021

Посмотрело 124

Распространенность ХОБЛ в России, по данным Министерства здравоохранения и социального развития, составляет 1,7 % (2,4 млн человек). Фактическое же число этих пациентов может превышать 11 млн человек.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) среди населения также велика — такой диагноз ставят одному из ста россиян. Однако реальная заболеваемость может быть выше — от 10 до 16%.

Чтобы повысить качество диагностики и лечения бронхообструктивных заболеваний, в разных странах внедряют протоколы по маршрутизации таких пациентов. Вот как устроен этот процесс в России.

Какие лабораторные и инструментальные методы показаны пациентам с бронхообструктивными заболеваниями?

Какие лабораторные и инструментальные методы показаны пациентам с бронхообструктивными заболеваниями?

Общеклинический анализ крови (ОАК). В ОАК при БА характерных изменений нет. В ряде случаев может выявляться эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. При ХОБЛ возможны признаки воспаления инфекционной природы — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в период обострения заболевания, присоединения вторичной инфекции. 

Скарификационные, прик-тесты для оценки сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным, пищевым). Их проводят для оценки степени сенсибилизации к аллергену (аллергенам). Результаты кожного аллерготестирования необходимо соотносить с клинической картиной и данными анамнеза, аллергоанамнеза и физикального осмотра. Положительные аллергопробы без клинических проявлений БА свидетельствуют о наличии латентной сенсибилизации к аллергену, при наличии клинических проявлений – об атопической природе БА. Аллергопробы для диагностики БА не специфичны.

Оценка уровня антител-IgE к аллергенам в сыворотке крови. Более специфичный и точный метод определения степени влияния аллергенов в процессе диагностики БА. Используется для диагностики фенотипа астмы, при наличии диагноза БА, но не для первичной диагностики.

Спирометрия. Золотой стандарт для диагностики БА и ХОБЛ. Используется для определения степени бронхообструкции и ее обратимости под действием бронходилататоров. При БА обратимость бронхообструкции значительная или практически полная. При этом ОФВ1 — более 70% от должных величин, а вариабельность после бронходилатационного теста — более 12%. Также характерна выраженная гиперреактивность бронхов при тесте с метахолином или гистамином. Такие провокационные тесты могут выполняться только врачом в стационаре.

При ХОБЛ обратимость бронхообструкции ниже, показатели ОФВ1 могут колебаться, но соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 от должных величин.

Пикфлоуметрия. Вариабельность ПСВ в течение суток более 20% — характерный признак для БА. Метод используют как в диагностических целях, так и для контроля течения заболевания. Например, его применяют для выявления факторов, которые провоцируют симптомы заболевания.

Рентгенологические методы исследования. Используются для дифференциальной диагностики с заболеваниями, которые связаны с органической бронхообструкцией, или диагностики осложнений ХОБЛ и БА: эмфиземы, буллезных изменений, пневмоторакса.

Какие методы контроля и самоконтроля используют пациенты с бронхообструктивными заболеваниями?

Какие методы контроля и самоконтроля используют пациенты с бронхообструктивными заболеваниями?

Для пациентов, которые страдают бронхообструктивными заболеваниями, важно:
 
  • обучение правильной технике ингаляции; 
  • отказ от курения;
  • обучение плану действий для облегчения симптомов;
  • обучение мониторированию ПСВ, ведению дневника пикфлоуметрии и интерпретации данных;
Пациенты должны уметь дозировать нагрузку во избежание ухудшения состояния и правильно оценивать эффективность проводимой терапии, чтобы в случае необходимости вовремя обращаться за медицинской помощью.

Грамотная координация действий у пациентов обеспечивает улучшение контроля заболеваний, снижает частоту и тяжесть обострений, тем самым снижая частоту госпитализаций и затраты на лечение.

Каковы критерии контроля бронхообструктивных заболеваний?

Каковы критерии контроля бронхообструктивных заболеваний?

Прежде всего контроль бронхообструктивных заболеваний определяется как отсутствие симптомов и клинических обострений (при БА) или их минимальное влияние на здоровье пациента (при ХОБЛ). Для самоконтроля рекомендовано использование максимально простых инструментов, которые доступны всем пациентам. 

Согласно GINA, для оценки контроля симптомов БА рекомендовано использование ACQ-5 опросника. По данным сравнительных характеристик, этот опросник является наиболее эффективным в оценке контроля симптомов и их вариабельности (Опросник ACQ – новый инструмент оценки контроля над бронхиальной астмой).

Опросник состоит из 5 пунктов, каждый из которых оценивается по 7-балльной шкале от 0 до 6. Полученная сумма баллов делится на количество вопросов. Контроль над симптомами оценивается следующим образом:
 
  • 0 - 0,75 — контролируемое течение; 
  • 0,75 - 1,5 — частично контролируемое течение; 
  • более 1,5 — неконтролируемая астма.
Для ХОБЛ наиболее простым инструментом оценки контроля является CAT-тест. Это 8 вопросов по 6 вариантов ответов с баллами от 0 до 5. От суммарного балла зависит степень влияния ХОБЛ на состояние здоровья:
 
  • 0-10 — незначительное влияние; 
  • 11-20 — умеренное; 
  • 21-30 — выраженное; 
  • 31-40 — очень серьезное.

Какие показания для госпитализации больных с бронхообструктивными заболеваниями?

Какие показания для госпитализации больных с бронхообструктивными заболеваниями?

При БА и при ХОБЛ необходимость в госпитализации оценивается тяжестью течения заболевания или обострения. 

Согласно рекомендациям GINA-2020, пациенты с обострением БА или те, кто имеет хотя бы один из указанных факторов риска, должны немедленно обращаться за медицинской помощью. 

К факторам риска относятся:
 
  • жизнеугрожающие обострения БА, потребовавшие интубации и проведения искусственной вентиляции легких, в анамнезе; 
  • госпитализация или обращение в отделение неотложной помощи по поводу БА в течение последнего года;
  • терапия пероральными глюкокортикоидами (ПГКС) в настоящее время или недавнее прекращение терапии ПГКС;
  • в настоящее время пациент не применяет ИГКС;
  • избыточное использование КДБА, особенно применение более одной упаковки сальбутамола (или эквивалентного препарата) в месяц;
  • наличие психического заболевания или психосоциальных проблем в анамнезе;
  • низкая приверженность терапии БА, и/или плохое соблюдение письменного плана действий при БА, или его отсутствие;
  • пищевая аллергия у пациентов с БА. 
Наличие хотя бы одного из указанных пунктов у пациента свидетельствует о повышенном риске летального исхода в период обострения и требует лечения в условиях стационара. 

При ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD-2020, показаниями к госпитализации являются:
 
  • тяжелое течение ХОБЛ, требующее дополнительного ухода, который недоступен в домашних условиях;
  • ухудшение субъективной симптоматики (внезапное нарастание одышки);
  • тревожные объективные симптомы (цианоз, периферические отеки);
  • среднетяжелое обострение, которое не корректируется назначенными лекарственными средствами;
  • тяжелые обострения, требующее кислородной поддержки и динамической оценки состояния пациента.

В каких случаях нужно госпитализировать пациентов в стационары областного уровня?

В каких случаях нужно госпитализировать пациентов в стационары областного уровня?

Госпитализация в стационары 3-го уровня для высокоспециализированной помощи рекомендована для проведения инвазивного лечения пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. Это могут быть: 
 
  • операции по уменьшению объема легочной ткани при эмфиземе;
  • удаление буллезно измененных участков ткани;
  • специальные бронхоскопические процедуры;
  • трансплантация легких (у тщательно отобранных пациентов с очень тяжелой ХОБЛ).
Госпитализация в стационары областного уровня оправдана у беременных, так как изменение клинического течения заболевания может негативно сказаться на состоянии плода и потребовать экстренных реанимационных мероприятий.

Как лечат пациентов с бронхообструктивными заболеваниями?

Как лечат пациентов с бронхообструктивными заболеваниями?

Для лечения бронхообструктивных заболеваний специально разработаны рекомендации GOLD (для ХОБЛ) и GINA (для БА).

Существующие рекомендации постоянно обновляются в соответствии с результатами проведенных исследований и полученных данных в отношении борьбы с заболеваниями. 

В лечении ХОБЛ на первое место выходит применение препаратов длительно действующих антагонистов холинорецепторов (ДДАХ), таких как Тиотропия бромид. Согласно данным проведенных исследований, препарат обеспечивает стойкую, длительную бронходилатацию, а также препятствует развитию обострений у пациентов с умеренной, среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ (Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD).

Применение ингаляционных кортикостероидов (ИКС) у пациентов с ХОБЛ на сегодняшний день рекомендуется пациентам, у которых выявлено повышенное содержание эозинофилов в крови ≥ 300/мкл. В таком случае, применение ИКС оправдано и снижает частоту обострений при тяжелой ХОБЛ на 39%. (Blood eosinophil count, a marker of inhaled corticosteroid effectiveness in preventing COPD exacerbations in post-hoc RCT and observational studies: systematic review and meta-analysis).

Пациентам с частыми обострениями и выраженными симптомами (группа D) рекомендуют применять комбинацию ДДАХ в сочетании с длительно действующими агонистами β2-адренорецепторов (ДДБА) и ИКС. Для лечения пациентов группы D наиболее популярной среди врачей является комбинация тиотропия бромида, формотерола и будесонида. Такая комбинация есть в препаратах Формисонид (будесонид и формотерол) и Тиотропиум-натив (тиотропия бромид), которые обладают терапевтической эквивалентностью оригинальным продуктам и позволяют достичь экономической эффективности терапии как пациенту, так и государству. 

Для лечения бронхиальной астмы в рекомендациях GINA представлена схема ступенчатой терапии. В новом пересмотре на первое место выходит применение низких доз ИКС, или ИКС в сочетании с ДДАБ. Такие изменения внесли после проведенных исследований, согласно которым использование комбинации будесонида с формотеролом по потребности снижает частоту обострений практически в 3 раза в сравнении с применением короткодействующих агонистов β2-адренорецепторов (КДБА). Таким образом, в качестве терапии на каждой из степеней GINA может быть рекомендовано применение препарата Формисонид (Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma).

Какая роль цифровых инструментов в маршрутизации пациентов с обструктивными заболеваниями легких?

Какая роль цифровых инструментов в маршрутизации пациентов с обструктивными заболеваниями легких?

В современном обществе использование цифровых инструментов призвано облегчить пациентам контроль заболевания и обеспечить простоту и доступность медицинской помощи.

Приложение «Здоровье.ру» разработано в качестве умного помощника по контролю заболеваний. В приложении существуют разделы «Дыши свободно» для БА и «Здоровые легкие» для ХОБЛ. 

Благодаря использованию дневников здоровья, шкал оценки физического состояния, дневников приема лекарств и других полезных разделов приложение поможет в контроле заболевания. Для лучшего понимания заболевания программа постоянно обновляет данные научных статей и советов от практикующих врачей. 

Приложение поможет записаться к врачу в государственные и частные клиники, получить онлайн-консультацию в случае необходимости и оценить эффективность от лечения.

Чтобы активировать программу, нужно скачать приложение «Здоровье.ру» и пройти тест «Здоровые легкие». Скачать программу можно по ссылке или отсканировав QR-код.

 

Другие материалы

Слайд-шоу

Пять историй врачей, которые произошли с ними на работе в Рождество или новогоднюю ночь

«У всех праздники, а у меня работа» — фраза, знакомая миллионам врачей во всем мире. Каждый Новый год, пока одни режут тазики оливье, медицинские работники готовятся принимать пациентов.

Читать
Видео

Курс "Содружество врач-пациент" (1-я лекция)

На первом занятии мы разберемся в Калгари-Кембриджской системе и обсудим, какие бывают сложные пациенты. Также мы дадим пошаговый алгоритм, как выстраивать отношения с пациентом в самом начале консультации.

Читать
Новость

Мы запустили бесплатный курс о науке общения с пациентами

С мая на платформе Медицина360 стартует курс о том, как общаться с пациентами и избегать конфликтов.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять