МАЖБП и ожирение: две стороны одной медали

  • Гастроэнтерологи
  • Терапевты
Глобальная проблема современного общества, ожирение тесно связано с метаболически ассоциированной жировой болезнью печени (МАЖБП) и оказывает существенное влияние на ее течение, ухудшая ее прогноз и повышая риски осложнений.

Эпидемиология патологии

Эпидемиология патологии

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), или МАЖБП включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. Важным критерием, позволяющим отличить НАЖБП от алкогольной болезни печени, служит отсутствие употребления пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах, т.е. более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г для женщин. Выделяют две формы МАЖБП: при накоплении в печени жировых включений ≤5% без баллонной дистрофии гепатоцитов и фиброза говорят о развитии стеатоза печени, а при содержании включений жира ≥5%, воспалении, баллонной дистрофии гепатоцитов с возможным развитием фиброза ставят диагноз неалкогольного стеатогепатита.

Распространенность МАЖБП у жителей экономически развитых стран мира составляет в среднем 20–35%. Заболевание выявляется у всех возрастных групп населения, включая детей, но чаще — в 60–75% случаев — встречается у женщин 40–50 лет, имеющих различные метаболические нарушения. У больных с ожирением распространенность МАЖБП существенно выше, чем в общей популяции, и составляет 75–93%. При коморбидном ожирении частота встречаемости МАЖБП возрастает до 95–100%.

Мировая статистика подтверждает и связь коморбидного ожирения и МАЖБП с более тяжелым течением последней. Так, неалкогольный гепатит встречается у 3% общей популяции и у 18,5–26% больных ожирением. Частота фиброза у пациентов с сочетанным МАЖБП и ожирением колеблется от 20 до 37%, а цирроза печени достигает 10%.

Нарушение функции жировой ткани, как этап патогенеза МАЖБП

Нарушение функции жировой ткани, как этап патогенеза МАЖБП

Более 10 лет назад был выдвинута теория, согласно которой способность запасать липиды за счет увеличения объема жировой ткани индивидуально ограничена. Как только верхняя индивидуальная планка будет достигнута, липиды больше не могут храниться в жировой ткани и накапливаются в других тканях и органах, таких как мышцы и печень, способствуя развитию инсулинорезистентности.

С учетом данной теории, патофизиологию МАЖБП можно представить следующим образом. Факторы окружающей среды влияют на экспрессию генов, способствуя увеличению массы тела. По достижении индивидуальной возможности организма наращивать подкожную жировую ткань возникает повышенная мобилизация свободных жирных кислот, что приводит к отложению жира в других тканях организма, в том числе в мышцах. Повышенное отложение в них свободных жирных кислот способствует развитию резистентности к инсулину, ингибируя опосредованное инсулином поглощение глюкозы. С другой стороны, резистентность к инсулину жировой ткани способствует липолизу и увеличению притока свободных жирных кислот в печень, что сопряжено с печеночной инсулинорезистентностью и активизацией выработки глюкозы, печеночного липогенеза de novo, высвобождения липопротеинов очень низкой плотности и атерогенной дислипидемии.

Свободные жирные кислоты проникают в поджелудочную железу, вызывая дисрегуляцию бета-клеток вследствие липотоксичности, гипергликемии и диабета. Увеличение количества жира в печени также способствует резистентности печени к глюкагону, снижению уреогенеза и гипераминоацидемии. Повышение уровня аминокислот связано со стимуляцией выработки глюкагона для компенсации печеночной резистентности к глюкагону. В результате устанавливается порочный круг — ось печень-поджелудочная железа.

В целом инсулинорезистентность сопряжена с гиперинсулинемией, которая может усиливать реабсорбцию натрия и повышать активность симпатической нервной системы, способствуя гипертензии. Воспаленная дисфункциональная жировая ткань становится более резистентной к инсулину и высвобождает провоспалительные адипокины, при этом снижается уровень противовоспалительного адипонектина. В печени триглицериды и токсические метаболиты вызывают липотоксичность, митохондриальную дисфункцию и стресс эндоплазматического ретикулума, что приводит к повреждению гепатоцитов, апоптозу и фиброзу.

Ведение пациентов с ожирением и МАЖБП: фокус на снижение массы тела

Ведение пациентов с ожирением и МАЖБП: фокус на снижение массы тела

Избыточная масса тела — краеугольный камень патогенеза МАЖБП, а также критический фактор, определяющий неблагоприятные исходы. Это подчеркивает и сам термин МАЖБП, приходящий на смену прежнему — «неалкогольная жировая болезнь печени». Напомним, термин МАЖБП подкрепляет концепцию патогенеза заболевания, в основе которой наличие гистологических, УЗИ-признаков или биомаркерных признаков стеатоза печени в сочетании с избыточной массой тела или ожирением.

Нормализация веса имеет наибольшую способность вызывать гистологическое улучшение при неалкогольном стеатогепатите, а величина потери массы тела может определять исходы МАЖБП. Даже умеренная потеря массы тела на ≥3% может уменьшить выраженность стеатоза, в то время как по крайней мере потеря 5% от общей массы тела необходима для снижения интенсивности воспалительной реакции и стабилизации фиброза.

Снижение массы тела на 7% и более приводит к купированию стеатогепатита у 65–90% пациентов и улучшению течения стеатоза печени, а уменьшение веса на 10% и более может снижать выраженность фиброза и его регрессию у 45% пациентов.

С целью нормализации массы тела вводят диету, а также назначают лекарственные препараты. Первая основана на ограничении калорийности рациона с целью снижения веса на 0,5–1 кг в неделю. От 50 до 60% калорийности должны обеспечивать углеводы, 20–25% — липиды. Насыщенные жиры должны составлять менее 10% от общего потребления жиров.

Повышение чувствительности к инсулину и уменьшение выраженности стеатоза печени продемонстрировала средиземноморская диета, богатая моно- и полиненасыщенными жирными кислотами, полифенолами. По мнению медицинских сообществ, она является предпочтительной для пациентов с МАЖБП. Если диета и физические нагрузки не позволяют обеспечить целевых показателей массы тела у пациентов с МАЖБП, рекомендуется назначение препаратов, таких как орлистат, сибутрамин.

Гепатопротекторы в терапии МАЖБП

Гепатопротекторы в терапии МАЖБП

Патогенетическая терапия МАЖБП наряду с влиянием на инсулинорезистентность, эндокринную активность жировой ткани, факторы питания предусматривает воздействие на еще две важные мишени — воспаление и фиброгенез. Его обеспечивает отечественный препарат Фосфоглив, который представляет собой фиксированную комбинацию двух действующих веществ: глицирризиновой кислоты (ГК) и эссенциальных фосфолипидов (ЭФ). Первая оказывает выраженное противовоспалительное действие за счет комплекса механизмов, а также проявляет антиоксидантный и антифибротический эффекты. Вторые способны восстанавливать целостность и функцию поврежденных клеточных мембран, оказывая цитопротекторное действие, ингибировать формирование соединительной ткани, снижая риск развития фиброза и цирроза печени. В составе комбинации ЭФ способствуют повышению биодоступности ГК благодаря улучшению ее липофильных свойств.

В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании IV фазы «Гепард» (2015 год) были подтверждены высокая активность и благоприятный профиль безопасности препарата Фосфоглив при НАЖБП. Продемонстрировано, что препарат обеспечивает статистически значимое повышение уровня адипонектина, предотвращает отрицательную динамику индекса NAFLD, способствует улучшению качества жизни и характеризуется профилем безопасности, сопоставимым с плацебо.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016. Т. 26. № 2. С. 24-42.
  2. Комшилова К. А. и др. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени: кардиометаболические риски и их коррекция //Consilium Medicum, 2021. Т. 23. № 4. С. 332-337.
  3. Leite N, Salles GF, Araujo AL, et al. Prevalence and associated factors of non-alcoholic fatty liver disease in patients with type-2 diabetes mellitus. Liver Int. 2009;29:113-9.
  4. Ong J. P., Younossi Z. M. Epidemiology and natural history of NAFLD and NASH //Clinics in liver disease.2007;11(1):1-16.
  5. Virtue S, Vidal-Puig A. It’s not how fat you are, it’s what you do with it that counts. PLoS Biol. 2008;23:6.
  6. Lotta LA, Gulati P, Day FR, Payne F, Ongen H, van de Bunt M, et al. Integrative genomic analysis implicates limited peripheral adipose storage capacity in the pathogenesis of human insulin resistance. Nat Genet. 2017;49:17—26.
  7. Godoy-Matos A. F., Silva Júnior W. S., Valerio C. M. NAFLD as a continuum: from obesity to metabolic syndrome and diabetes //Diabetology & Metabolic Syndrome.2020; 12(1):1-20.
  8. Eslam M, Newsome PN, Sarin SK, Anstee QM, Targher G, Romero-Gomez M et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement //J Hepatol. 2020;73(1):202—9.
  9. Hannah WN Jr, Harrison SA. Effect of weight loss, diet, exercise, and bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease //Clin Liver Dis. 2016;20:339—50.
  10. Musso G, Cassader M, Rosina F, Gambino R. Impact of current treatments on liver disease, glucose metabolism and cardiovascular risk in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of randomised trials //Diabetologia. 2012;55(4):885—904.
  11. Brunner KT, Henneberg CJ, Wilechansky RM, Long MT. Nonalcoholic fatty liver disease and obesity treatment. Curr Obes Rep. 2019;8(3):220—8.
  12. Оковитый С. В. и др. Гепатопротекторные свойства глицирризиновой кислоты //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2020. № 12 (184). С. 96-108.
  13. Мехтиев С. Н. и др. Возможности комбинированной терапии у пациентов с функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди //Медицинский совет, 2021. № 5. С. 102-110.
  14. Недогода С. В. и др. Препарат" Фосфоглив®" в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования" Гепард"(PHG-M2/P02-12) //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2015. № 5. С. 16-22.

Вам может быть интересно

Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Актуальное

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий – одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции.

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологической практике: циклоспорин

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) наблюдаются у 10–20 из 100 тысяч пациентов, принимающих лекарственные препараты, и нередко служат причиной хронического поражения печени и формирования выраженного фиброза и цирроза.

Читать статью

СРК и неалкогольная жировая болезнь печени. Есть ли связь?

Ликбез

Казалось бы, синдром раздраженного кишечника и неалкогольная жировая болезнь печени — совершенно разные заболевания. Но в их патогенезе много общего, что и натолкнуло ученых на мысль об их связи.

Читать статью

Болезни цивилизации: особенности ведения пациента с сочетанием НАЖБП и ЖКБ

Актуальное

По данным ВОЗ, количество людей, страдающих ожирением, с 1975 г. по 2016 г. возросло втрое.

Читать статью

У пациентов с псориазом повышается риск поражения печени

Актуальное

Псориаз и псориатический артрит сочетаются с рядом метаболических сопутствующих патологий, в том числе заболеваниями печени.

Читать статью

МАЖБП: гендерно-обусловленные фенотипы

Актуальное

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) поражает более трети населения, причем тяжесть заболевания существенно варьирует – от стеатоза до цирроза печени.

Читать статью

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

Нерегулярный менструальный цикл и повышение риска НАЖБП в пременопаузе

Актуальное

Результаты исследования, опубликованного в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism в марте 2022 года, показывают, что длительный или нерегулярный менструальный цикл у пременопаузальных женщин связан с повышением риска развития НАЖБП

Читать статью

Нерешенные вопросы аутоимунного перекреста в гепатологии

Актуальное

Наряду с традиционными аутоиммунными заболеваниями печени – аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) в клинической практике встречаются синдромы аутоиммунного перекреста АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ.

Читать статью

Псориаз средней степени тяжести: в фокусе – качество жизни

Актуальное

У пациентов с псориазом риск развития неалкогольной жировой болезни печени увеличивается до 48-59%. Поэтому комбинированная терапия должна включать гепатопротекторы. Рассказываем о препарате, который показал высокую эффективность в ряде исследований.

Читать статью

Тяжелый псориаз: в фокусе – осложнения

Актуальное

Вульгарный псориаз – заболевание мультифакториальной природы, течение которого может варьировать: от появления небольших красных пятен, покрытых чешуйками, до распространенных поражений, сопряженных с рядом серьезных осложнений.

Читать статью

Гепатопротекторы при псориазе: фокус на комбинации

Актуальное

Гепатопротекторы уже заняли свою нишу в комплексном лечении псориаза, для которого характерна высокая коморбидность, в том числе и поражение печени.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять