Мегауретер: этиопатогенез и клинические рекомендации

Симптомы мегауретера

Мегауретер может длительно не вызывать никаких симптомов, поэтому раньше диагноз чаще всего ставился при обследовании пациентов с инфекцией мочевыводящих путей. В этом случае основные симптомы включают лихорадку, боль в поясничной области и рвоту.

На сегодняшний день врожденный мегауретер чаще всего выявляется на пренатальном скрининге — на УЗИ обнаруживают гидронефроз или растянутые расширенные мочевыводящие пути (мегауретер у плода).

В случае вторичного мегауретера первым проявлением могут быть симптомы почечной недостаточности или сопутствующего заболевания.

Диагностика

Ультразвуковое исследование

УЗИ является основным методом визуализации, используемым для оценки антенатального гидронефроза, и является первоначальным визуализирующим исследованием, проводимым при симптоматических аномалиях мочеполовой системы. При УЗИ оценивается анатомия, диаметр, форма и извитость мочеточников. Эхогенность почки является полезным параметром, используемым для различения обструктивного и необструктивного процесса. Также важно оценивать состояние органов малого таза для дифференциальной диагностики мегауретера. Тем не менее, УЗИ дает лишь косвенную информацию о функциональном статусе мочевыделительной системы, поэтому для постановки диагноза необходимо проведение функциональных исследований.

Микционная цистоуретрография

Микционная цистоуретрография — это рентгенологическое исследование мочевыделительной системы в процессе акта мочеиспускания, которое проводится для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Процедура заключается в заполнении мочевого пузыря контрастным веществом через уретральный катетер с последующими рентгеновскими снимками до, во время и после мочеиспускания.

Экскреторная урография

Экскреторная урография — это тоже рентгенологический метод исследования функции мочеиспускания, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Контраст экскретируется почками, что позволяет оценить анатомию и функциональное состояние мочевыделительной системы на всех уровнях.

Ренография

Ренография (сцинтиграфия почек) — исследование с помощью радиоизотопного препарата, которое дает наибольшую информацию о функциональном состоянии почки и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Магнитно-резонансная урография

Магнитно-резонансная урография позволяет лучше понять анатомические аномалии, особенно связанные с эктопическим впадением дистального отдела мочеточника в шейку мочевого пузыря или влагалище. При аллергии на йод можно использовать гадолиний для контрастного усиления. Ограничением этого метода является высокая стоимость в связи с длительностью исследования и необходимостью седации у детей.

Чрескожная антеградная урография

Чрескожная антеградная урография — метод, при котором контраст вводится напрямую в почку через нефростомическую трубку. Этот способ является травматичным и используется только в сложных случаях, когда из-за дистальной обструкции невозможно оценить функцию мочеточников ретроградно.

Лечение мегауретера

Всегда ли необходима операция?

Большинство детей с врожденным мегауретером со временем выздоравливают без хирургического вмешательства. Таким детям необходимо регулярное обследование (УЗИ и микционная цистоуретрография) и антибиотикопрофилактика для предотвращения инфекции мочевыводящих путей. Однако если при обследовании мегалоуретера у новорожденного инструментальные тесты показывают значимую обструкцию и снижение функции почек, операцию все-таки придется сделать. При отсутствии инфекции и ухудшения функции почек операцию можно отложить до возраста 12 месяцев.

Хирургическое вмешательство может также потребоваться у детей, которым операция не планировалась, но в динамике наблюдается дальнейшее расширение мочеточника или присоединение инфекции.

Наличие вторичного мегауретера у пожилых пациентов с болевым синдромом или хронической инфекцией также является показанием к хирургическому лечению.

Какая операция показана при мегауретере?

Стандартное хирургическое лечение мегауретера включает реконструкцию расширенного мочеточника (его сужение) и возвращение мочеточника в мочевой пузырь (реимплантацию). В случае, если длины мочеточника недостаточно, его можно сформировать из лоскута стенки мочевого пузыря.

В большинстве случаев лечения мегауретера проводится открытая операция, однако при наличии необходимого технического оснащения и опытного хирурга возможно проведение лапароскопической операции.

Есть ли другие способы лечения мегауретера?

При обструктивном мегалоуретере у детей старше 2 лет возможна баллонная дилатация. Для этого при помощи цистоскопа вводится баллон для растяжения суженной части мочеточника, после чего на 4-6 недель устанавливают пластиковый стент.

У взрослых с тяжелой сопутствующей патологией (например, при сдавлении мочеточника опухолью) возможна установка стента или катетера на постоянная основе. Если восстановить ток мочи невозможно, то устанавливают нефростому для отведения мочи во избежание почечной недостаточности.

В ряде случаев детям тоже устанавливают стент и катетер в области обструкции с целью дренировать почку и предотвратить застой мочи. Однако обычно это временная процедура, за которой следует хирургическое лечение.

Прогноз лечения мегауретера

В результате операции возможны такие осложнения, как кровотечение, обструкция мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (новый или продолжающийся). Обструкция или рефлюкс выявляются примерно в 5% случаев после хирургического вмешательства и могут самостоятельно регрессировать со временем. Новый размер мочеточника после операции тоже формируется не сразу. Поэтому после хирургического лечения необходимо продолжать регулярное обследование для оценки мегауретера в динамике.