Мигрень. Консенсусное заявление Американского общества головной боли

Американское общество головной боли в июне 2021 года опубликовало Консенсусное заявление о методах лечения мигрени у взрослых. Документ базируется на расширенной доказательной базе и мнении экспертов и содержит практические рекомендации по современному подходу к ведению пациентов с мигренью.¹ Приводим основные позиции заявления.

Мигрень - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся приступами пульсирующей, часто односторонней головной боли, которые усугубляются физической нагрузкой и сопровождаются светобоязнью, акустикофобией, тошнотой, рвотой и кожной аллодинией.
В исследовании Global Burden of Disease Study 2010 это заболевание было признано третьим по распространенности в мире, а в исследовании 2015 года описано как третье место в мире среди причин инвалидности у мужчин и среди женщин до 50 лет.²
В соответствии с третьим изданием Международной классификации заболеваний головной боли выделяют мигрень с аурой и без ауры.³

Мигрень без ауры:

1. Не менее пяти приступов головной боли в месяц.
2. Продолжительность приступов  4–72 ч.
3. Головная боль имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:
   1. Односторонняя
   2. Пульсирующая
   3. Умеренная или сильная
   4. Усугубляется при обычной физической активности (ходьба или подъем по лестнице)
4. Во время головной боли присутствует хотя бы один из симптомов:
   1. Тошнота и/или рвота
   2. Светобоязнь и/или акустикофобия
5. Головная боль не может быть объяснена другим заболеванием.

Мигрень с аурой:

1. Не менее двух приступов головной боли в месяц.
2. Один или несколько полностью обратимых признаков ауры – визуальные, сенсорные, речевые и другие.
3. Наличие минимум трех из следующих шести характеристик:
   1. как минимум один признак ауры
   2. длительность ауры ≥5 минут
   3. два или более признака ауры возникают последовательно
   4. каждый отдельный признак ауры длится 5–60 минут
   5. как минимум один признак ауры односторонний
   6. аура сопровождается головной болью длительностью ≥60 минут
4. Головная боль не может быть объяснена другим заболеванием.

Терапия приступов мигрени направлена на:

• быстрое избавление от боли и связанных с ней симптомов;
• восстановление ​​работоспособности;
• снижение потребности в приеме лекарственных препаратов;
• сокращение частоты обращений за медицинской помощью и длительности госпитализаций;
• сведение к минимуму нежелательных явлений;
• снижение стоимости лечения.⁴

Пациентам с приступами мигрени рекомендуется коррекция образа жизни и питания, регулярные физические упражнения и пребывание на свежем воздухе, достаточный сон, снижение влияния стресса и ведение дневника мигрени.
В состав лекарственной терапии могут быть включены нестероидные противовоспалительные препараты, неопиоидные анальгетики, ацетаминофен или комбинации обезболивающих препаратов с кофеином. При среднетяжелых и тяжелых приступах применяются специальные противомигренозные препараты - триптаны,  производные эрготамина, селективные агонисты рецептора серотонина и другие.
Эффективность и переносимость выбранной для конкретного пациента терапии оценивается на основании купирования минимум трех приступов мигрени. Между приступами проводится профилактическая терапия.

Цели профилактики мигрени являются:

• сокращение частоты приступов, их серьезности и продолжительности;
• снижение инвалидизации;
• повышение скорости реакции на неотложную терапию и снижение потребности в лекарственных препаратах;
• повышение качества жизни;
• снижение общей стоимости лечения мигрени;
• установление пациентом контроля над заболеванием;
• уменьшите стресса и психологических симптомов, связанных с головной болью.⁵

Согласно данным Американской академией неврологии, существуют доказательства в поддержку использования метопролола, тимолола, пропранолола, дивалпроекса натрия, вальпроата натрия и топирамата для профилактики мигрени.⁵
Выбор профилактического метода лечения мигрени должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний, предпочтения пациента, репродуктивный потенциал и планирование беременности.

Параллельно с лекарственной терапией мигрени или самостоятельно могут применяться нефармакологические методы, такие как нейромодуляционная и биоповеденческая терапия.
Нейромодуляция предполагает использование специальных устройств, которые посредством центральной или периферической стимуляции нервной системы электрическим током или магнитным полем регулируют механизмы боли. Данный метод терапии может быть особенно важной альтернативой для пациентов, которые предпочитают немедикаментозную терапию, а также для тех, кто не ответил на лекарственное лечение, имеет противопоказания или плохо переносит прием препаратов. Однако на сегодняшний день  не внедрена в широкую клиническую практику.¹
Наоборот, биоповеденческая терапия привлекает всё более пристальное внимание клиницистов. Она в основном применяется с целью профилактики, с доказательствами степени А.¹ В нескольких мета-анализах показано, что поведенческие вмешательства у пациентов с мигренью уменьшают проявления заболевания на 35% -50% по сравнению с 5% -10% для контрольных групп (плацебо), и сопоставимы по эффективности с результатами профилактических фармакологических вмешательств.⁶

Различают 3 типа биоповеденческой терапии: когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь и релаксационная терапия.

1. Когнитивно-поведенческая терапия - это краткосрочная психотерапия, основанная на взаимосвязи между мыслями, эмоциями, поведением и физиологическими реакциями. В ходе терапии пациентов обучают различным когнитивным навыкам, например, работа с негативом в разговоре с самим собой, генерация позитивных мыслей в ходе преодоления трудностей. Параллельно внедряются поведенческие стратегии – управление стрессорами, практика ежедневной релаксации.  Пациенты в ходе терапии должны научиться выбору и управлению реакцией на стрессоры и симптомы заболевания, тем самым устанавливая управление головной болью.
2. При биологической обратной связи пациенты учатся контролировать свои реакции посредством осознания физиологических процессов. Один из часто используемых методов биологической обратной связи - это обучение изменению температуры периферической кожи (например, произвольное повышение температуры кончиков пальцев), что приводит к снижению симпатикотонии и купированию спазма периферических сосудов.
3. Релаксационная терапия помогает пациентам научиться управлять напряжением и расслаблением в теле, уменьшая симпатическое возбуждение в ответ на боль и стресс. Пациентов обучают различным техникам релаксации - диафрагмальному дыханию, воображению, прогрессивной мышечной релаксации. Ежедневная практика способствует постепенному снижению частоты приступов мигрени.

Поведенческие методы терапии имеют довольно убедительную и постоянно растущую доказательную базу по ведению мигрени, как у взрослых, так и у детей. Практикующему врачу стоит иметь представление об этих методах терапии, возможностях их применения в регионе проживания, а также рассматривать возможность включения в комплексное лечение.