Нарушение ритма сердца как актуальная проблема кардиологии

  • Кардиологи
Нарушение ритма сердца (НРС) — одна из самых сложных и острых проблем современной кардиологии. Аритмии выявляются как при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, так и у здоровых лиц, а их проявления варьируются от бессимптомного до тяжелого течения. Особого внимания заслуживает тесная связь НРС и внезапной сердечной смерти (ВСС), на которую приходится около 13% в структуре общей смертности. Поэтому определение этиологии, и способов коррекции НРС остается в числе приоритетных задач врача-кардиолога.

Этиология аритмий

Этиология аритмий

Возникновение аритмий, для которых характерно нарушение частоты и периодичности генерации импульсов возбуждения и/или последовательности возбуждения предсердий и желудочков, чаще всего ассоциируется с наличием органического заболевания сердца различной этиологии, в частности, ишемии, воспаления, дегенеративных изменений, токсического поражения. Однако аритмии возникают и у пациентов с практически здоровым сердцем, у которых с помощью современных методов исследования не выявляют какой-либо патологии.

Причины аритмий можно условно разделить на четыре группы:

  1. Нарушения нейрогуморальной регуляции электрофизиологических процессов в миокарде, например, при тиреотоксикозе, сопряженном с повышением адренореактивности сердца.
  2. Органические поражения миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением мембран и клеточных структур, в частности, инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардиты, кардиомиопатия.
  3. Сочетание нарушений нейрогуморальной регуляции ритма и органической патологии сердца.
  4. Аритмии, связанные с действием токсических веществ и лекарственных средств, в том числе антиаритмических. Так, мочегонные препараты, например, фуросемид, усиливая выведение ионов калия, способствуют развитию гипокалиемии; сердечные гликозиды, угнетая Na+/K±АТФ-азу мембран кардиомиоцитов, снижают активность этого фермента. Это сопровождается уменьшением содержания К+ и увеличением уровня Na+ в саркоплазме кардиомиоцитов и соответственно замедлением процессов реполяризации их мембран, что способствует возникновению аритмии.

Одна из основных причин НРС — изменение физиологического соотношения между тонической активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Практически любую форму аритмии в эксперименте можно вызвать, воздействуя на некоторые отделы головного мозга: кору, лимбические структуры, гипоталамо-гипофизарную систему.

Аритмия и внезапная сердечная смерть

Аритмия и внезапная сердечная смерть

ВСС — одна из самых острых проблем современного здравоохранения. Ее регистрируют примерно у 1/1000 человек в год. Основная причина ВСС — злокачественная сердечная аритмия, приводящая к потере сердечных сокращений с последующим отсутствием кровоснабжения жизненно важных органов, таких как мозг. Непосредственным следствием этого становится потеря сознания и, при условии сохранения аритмии более 5 минут, смерть. Единственный способ избежать летального исхода в таких случаях — восстановление нормального сердечного ритма с помощью электрической кардиоверсии или иногда кардиостимулятора.

ВСС прежде всего подвержены пациенты с сердечными заболеваниями, в частности, ишемической болезнью сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией, аритмогенной дисплазией правого желудочка и другими. У таких пациентов предотвратить ВСС позволяет своевременная диагностика и лечение основного сердечно-сосудистого заболевания. К группе высокого риска также относятся пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющейся желудочковой аритмией или снижением функции желудочка.

Существует категория пациентов, у которых ВСС может наступить, несмотря на отсутствие явного структурного заболевания сердца. В таких случаях непосредственной причиной ВСС становятся первичные электрические заболевания сердца: синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, синдром короткого интервала QT, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. Как правило, это семейные патологии, в основе которых — генетические дефекты в некоторых электрических каналах сердца. Во всех случаях первичных электрических заболеваний сердца ВСС вызывают злокачественные желудочковые аритмии (полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).

Некоторые первичные электрические заболевания можно распознать по «маркерам» на ЭКГ, например, по удлиненному или укороченному интервалу QT в синдромах длинного и короткого интервала QT соответственно, наличию блокады правой ножки пучка Гиса, подъема сегмента ST в отведениях V1—V3. Выявление хотя бы одного из этих маркеров — повод к проведению полного скрининга пациента для определения риска ВСС.

Стратегия терапии аритмий

Стратегия терапии аритмий

По мере развития медицины лечение НРС становится все более сложной задачей. Рассматривать тактику лечения аритмии в реальной клинической практике целесообразно в следующей последовательности.

  1. Определение необходимости терапии. Так, не требует лечения редкая экстрасистолия, не ощущаемая пациентом, при отсутствии органических изменений миокарда.
  2. Определение степени агрессивности терапии — выбор между консервативным и радикальным подходом к лечению. Ориентирами для принятия решения должны быть 4 последствия аритмии: отрицательное влияние на гемодинамику (появление или усугубление сердечной недостаточности, ухудшение коронарного, церебрального, почечного и т.д. кровотока); вероятность других осложнений, прежде всего, тромбоэмболии; риск трансформации текущей аритмии в более тяжелую, часто жизнеугрожающую; отрицательное влияние аритмии на самочувствие пациента.
  3. Определение возможности этиотропной терапии. Известно, что зачастую ее проведение невозможно, в том числе и в связи с неясностью самой этиологии. Сегодня многие аритмии считаются идиопатическими, что указывает на недостаточность уровня диагностики НРС.
  4. Выбор лекарственного препарата. Принимая решение в пользу определенного антиаритмика, уместно учитывать тропность препарата к той или иной аритмии, вероятность осложнений, в первую очередь аритмогенного характера, а также возможность серийного тестирования с использованием метода чреспищеводной электрической стимуляции сердца при выборе препарата. Известно, что нередко тот или иной антиаритмический препарат назначают эмпирически, без учета свойств фармакологического класса. Так, бета-блокаторы лучше действуют при наджелудочковых аритмиях (за исключением мерцательной аритмии), и хуже — при желудочковой экстрасистоле. Препараты Ib класса, имеющие быструю кинетику блокаторы натриевых каналов, эффективны лишь при желудочковых аритмиях, блокаторы кальциевых каналов (как и бета-блокаторы) работают при наджелудочковой экстрасистоле и пароксизмальной тахикардии и т.д.
  5. Подбор терапевтической дозы препарата. Нередки случаи занижения дозы, назначения без учета наибольшей частоты экстрасистол в течение суток.
  6. Назначение комбинаций антиаритмиков, позволяющих увеличить эффективность лечения и избежать некоторых побочных эффектов.
  7. Определение длительности антиаритмической терапии. Как правило, антиаритмики назначаются на продолжительные сроки или пожизненно. Отмена терапии проводится медленно, с постепенным снижением дозы, после чего рекомендуют пациенту всегда иметь препарат при себе по принципу «таблетка в кармане», чтобы при необходимости быстро принять его.
  8. Готовность к побочным эффектам, прежде всего к проаритмическому эффекту у пациентов с плохим состоянием миокарда.
  9. Определение показаний к кардиохирургическому (интервенционному) лечению аритмий. Так, представляется вполне вероятным вытеснение лекарственной терапии у пациентов с пароксизмальной тахикардией методикой радиочастотной аблации, особенно при наджелудочковых вариантах. Можно ожидать того же у пациентов с трепетанием предсердий.
 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Затонская Е.В., Матюшин Г.В., Гоголашвили Н.Г. Распространенность и клиническое значение нарушений ритма сердца //Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2017. Т. 13. № 3. С. 403–408.
  2. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Внезапная сердечная смерть: механизмы возникновения и стратификация риска //Анналы аритмологии, 2012. Т. 9. № 3. С. 5–13.
  3. Патофизиология нарушений ритма сердца: учеб.-метод. пособие / А. Н. Глебов, Ф. И. Висмонт. — Минск : БГМУ, 2014. — 39 с.
  4. Cardiac arrhythmias and sudden death. URL: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-2/Cardiac-Arrhythmias-and-Sudden-Death-Title-Cardiac-Arrhythmias-and-Sudden-Dea(дата обращения 05.12.2021).
  5. Roden D.M, Lazzara R., Rosen M., et al. Multiple mechanisms in the long-QT syndrome: current knowledge, gaps, and future directions. The SADS Foundation Task Force on LQTS. Circulation. 1996; 94: 1996–2012.
  6. Gussak I., Brugada P., Brugada J., et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? //Cardiology. 2000; 94: 99–102.
  7. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease // Circulation. 1998; 97: 457–460.
  8. Недоступ А.В. Вопросы стратегии терапии аритмий сердца //РМЖ, 2008. Т. 16. — № 6. С. 431-434.

Вам может быть интересно

8 крупных медицинских конференций в 2021 году

Актуальное

Основные направления конференции: онкодерматология, трихология, современные возможности косметологии в дерматологии, детская дерматология и другие.

Читать статью

Связь синдрома предменструального напряжения с билиарной патологией

Актуальное

Синдром предменструального напряжения (СПН), или предменструальный синдром – одно из самых частых патологических состояний репродуктивной системы, которое встречается во всех возрастных периодах: от менархе до менопаузы.

Читать статью

Динамика смертности от рака в Европе

Актуальное

Уровень смертности от рака в Европе в целом продолжает снижаться, за исключением некоторых видов.

Читать статью

Проверка знаний по клещевому энцефалиту

Актуальное

Вы готовы к сезону клещей? На сайте Medscape.com врачи ответили на вопросы о заболеваниях, вызванных укусами клещей. Сверьте свои ответы с зарубежными коллегами.

Читать статью

Правда ли, что физические нагрузки помогают при боли в спине? Данные исследований

Будни врача

60-80% взрослых обращаются с жалобами на боли в спине. Мы проанализировали несколько десятков исследований, чтобы понять, правда ли упражнения помогают в лечении хронической боли в спине и какой вид нагрузок работает лучше всего.

Читать статью

Рак легких - кого следует отправлять на скрининг?

Будни врача

Как не пропустить пациента с раком легких. Практические советы по отбору пациентов для скрининга.

Читать статью

Нейроиммунная связь, регулирующая зуд при атопическом дерматите

Актуальное

Век назад дерматит был известен как «нейродермит»: уже тогда ученые предполагали, что существует тесная связь между нервной и иммунной системами. Последние исследования ее подтверждают. Подробнее об этом — в тексте.

Читать статью

Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: за и против

Актуальное

Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности во всем мире.

Читать статью

Чье имя носят ведущие медицинские ВУЗы России

Актуальное

В странах СНГ есть традиция — присваивать ВУЗам имена великих ученых, которые стояли у истоков университета или сделали огромный вклад в науку. Сможете вспомнить всех врачей, именами которых названы российские медицинские ВУЗы?

Читать статью

7 сериалов, фильмов и книг для гастроэнтерологов и других специалистов

Актуальное

В регулярной рубрике мы делимся подборками фильмов, сериалов, книг о врачах разных специальностей.

Читать статью

8 ситуаций, когда на врача могут завести уголовное дело

Будни врача

Мы внимательно изучили уголовный кодекс Российской Федерации и нашли самые «популярные» статьи, по которым могут привлекать к уголовной ответственности.

Читать статью

Трудный диагноз. Синдром раздраженного кишечника

Ликбез

Распространенность синдрома раздраженного кишечника в мире достигает 20%. Рассказываем о его симптомах, диагностики и лечении.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять