Нарушения функции глотания после инсульта: методы реабилитации и помощь пациентам

Как давать лекарства пациенту с дисфагией?

В первые часы после инсульта пациент должен начать получать препараты для профилактики повторного инсульта. Если у него нарушено глотание, получать лечение он может двумя путями:

• парентерально;
• перорально в виде диспергируемых препаратов. Они быстро растворяются в слюне, их не нужно запивать водой. Такая лекарственная форма сводит к минимуму риск аспирации.

Когда начинать реабилитацию для восстановления функции глотания?

В первые дни после инсульта у пациентов повышается нейропластичность, благодаря чему восстановление идет быстрее в острый и подострый периоды. Поэтому исследователи рекомендуют начинать реабилитацию дисфагии одновременно с двигательной реабилитацией — в первые две недели после инсульта.

Как оценивать прогресс восстановления глотания?

Лечащий врач или логопед могут оценивать функцию глотания с помощью:

• теста оценки глотания с продуктами различной плотности и объема (VVT);
• шкалы оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek;
• федеральной эндоскопической шкалы по оценке тяжести дисфагии (FEDSS);
• суммарной оценке тяжести дисфагии;
• стандартизированного скринингового тестирования функции глотания.

Прогресс восстановления нужно оценивать каждые 1-3 дня и совместно с мультидисциплинарной бригадой принимать решение о дальнейшем способе питания.

Как организовать кормление пациента с нарушением глотания?

Как можно реже используйте шприцы и соломинки для перорального приема жидкостей, потому что они не стимулируют глотание и могут вызвать аспирацию.

Во время кормления пациента нужно посадить или приподнять головной конец кровати, если он не сидит, а после кормления оставить в этом положении на 40 минут.

В остром периоде пациенты быстро устают и им становится тяжело глотать. Поэтому лучше их кормить часто и маленькими порциями.

Время приема пищи должно занимать не меньше 10-15 минут. Если кормить пациента быстрее, то у него может заболеть живот, появиться отрыжка, рвота или он будет быстро переутомляться.

Часто пациенты устают от жидкой консистенции пищи: аппетит пропадает. Чтобы этого не происходило, под контролем можно давать пациенту подержать кусочки пищи во рту.

Помогают ли медикаментозные методы восстановить глотание?

Кокрановский обзор исследований разных способов восстановления функции глотания показал, что медикаментозная терапия не улучшает способность глотать и не снижает смертность среди пациентов с дисфагией, поэтому не обязательна в процессе реабилитации.

Какие немедикаментозные методы помогут пациенту восстановить глотание?

Один из перспективных методов реабилитации пациентов с нарушением глотания — нейростимуляция. Она подходит пациентам без тяжелых когнитивных нарушений, из-за которых пациент может мешать процедуре. Нейростимуляция может быть трех видов:

1. Периферическая: электростимуляция глотки импульсами низкой амплитуды может способствовать реорганизации коры головного мозга и ускорить естественный процесс восстановления.
2. Центральная: транскраниальная стимуляция постоянным током низкой интенсивности снижает возбудимость нейронов и может улучшить функцию глотания у пациентов после инсульта. Нет точных данных, какая стимуляция эффективней: односторонняя или двусторонняя.
3. Парная ассоциативная стимуляция: электростимуляция, при которой используют периферические и центральные методы стимуляции, чтобы вызвать возбуждение моторной коры глотки. Метод новый и исследований по нему мало, но они показывают, что парная стимуляция эффективнее, чем центральная или периферическая по отдельности.

Энтеральное или парентеральное питание?

Американское общество парентерального и энтерального питания рекомендует отдавать предпочтение энтеральному питанию. Оно снижает риск осложнений и смертности, сокращает длительность пребывания в стационаре.

При дисфагии тяжелой степени энтеральное питание допустимо через зонд или гастростому, чтобы не допустить аспирации. Для этого пациенту рекомендуются стандартные смеси для энтерального питания с высоким содержанием белка. Смеси со специальными формулами назначают индивидуально, по показаниям.

При дисфагии средней степени, когда пациент начинает самостоятельно глотать, энтеральное питание можно осуществлять перорально. Чтобы пациент чувствовал пищевой комок, в еду и напитки нужно добавлять загустители. Они увеличивают вязкость жидкой пищи и делают энтеральное питание более безопасным.

При дисфагии легкой степени пациенту можно давать пищу в виде пюре, без загустителей, с постепенным переходом на пищу трех видов консистенции: пюре, кусковую и жидкую.

Если пероральное питание невозможно, что лучше: гастростома или зонд?

Европейские врачи рекомендуют кормление через назогастральный зонд, если нарушение глотания сохраняется в течение 7 дней.

Если дисфагия не проходит в течение 30 дней или если в острый период врач подозревает, что глотание через месяц не восстановится — нужно ставить гастростому. Она проще в уходе, а благодаря тому, что сфинктер между желудком и пищеводом остается закрытым, снижается риск аспирации, а свободные от зонда носовые ходы и задняя стенка глотки позволяют заниматься с логопедом.

Как только у пациента появился глоточный рефлекс — нужно начать тренировку глотания и докармливать суточную норму через зонд или гастростому.