Нарушения моторики пищевода: современный подход к диагностике и терапии

  • Гастроэнтерологи
  • Терапевты
  • Неврологи
Дисфагия — довольно распространенный симптом, который оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов. В настоящее время достигнуты значительные успехи в понимании различных нарушений моторики пищевода благодаря улучшению диагностики с помощью манометрии пищевода высокого разрешения. Данный метод является более чувствительным в отношении диагностики ахалазии, а также расширяет представления о спастических и гипомоторных нарушениях тела пищевода. В этом тексте обсуждаем современный подход к диагностике и терапии различных нарушений моторики пищевода.

Как все устроено

Как все устроено

Пищевод представляет собой сложно устроенную мышечную трубку, которая использует скоординированные перистальтические движения и расслабление верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров (НПС) при глотании для перемещения болюса из глотки в желудок. Нарушение перистальтики тела пищевода или расслабления НПС при глотании могут привести к симптомам обструкции, которые включают дисфагию, некардиальную боль в груди и регургитацию.

В классическом представлении при дисфагии твердой пищи мы, в первую очередь, подозреваем механическое поражение, тогда как нарушение глотания жидкости с дисфагией или без дисфагии твердой пищи свидетельствует в пользу нарушения моторики пищевода. Диагностическим исследованием первой линии при дисфагии является эндоскопия верхних отделов пищевода с биопсией — для исключения механического препятствия или поражения слизистой оболочки пищевода (инфекционного, лекарственного, в связи с рефлюксом или эозинофильным эзофагитом) как причины дисфагии. В качестве следующего шага проводится исследование моторики пищевода.

В медицинской практике зачастую боль в груди объясняется «спазмом пищевода», но важно подчеркнуть, что лишь у 1-2% пациентов по результатам эзофагоманометрии обнаруживаются признаки спастического расстройства. Пациентов с единственной жалобой на боль в грудной клетке необходимо тщательно обследовать на предмет поражения сердца, далее исключить рефлюксную этиологию, и только затем рассматривать дискинезию пищевода как вариант причины боли.

Диагностический арсенал в основном ограничивался эндоскопией и рентгенологическим исследованием пищевода с барием до появления манометрических методов. Последние стали первым надежным инструментом для оценки двигательной функции пищевода. Позднее была разработана манометрия высокого разрешения (high resolution manometry, HRM), которая произвела революцию в исследовании моторики пищевода, дав полное представление о двигательной функции. Со временем тестирование HRM стало «золотым стандартом» при обследовании пациентов с подозрением на дискинезию пищевода.

Диагностические методы

Диагностические методы

Эндоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является важным инструментом при обследовании пациентов с подозрением на нарушение моторики пищевода, поскольку позволяет визуализировать слизистую оболочку и исключить доброкачественные или злокачественные состояния, которые могут привести к вторичным нарушениям моторики. Эндоскопия также позволяет вводить лекарственные препараты для дилатации пищевода. Выявление задержки слюны или жидкости в просвете пищевода, наряду с сомкнутым НПС и продольными поверхностными складками слизистой оболочки пищевода, свидетельствует о серьезном нарушении моторики и обнаруживается у 41-94% пациентов с ахалазией. В этом случае следует провести тщательную оценку желудочно-пищеводного перехода, дна и кардии желудка, чтобы исключить злокачественное новообразование, которое может вызвать псевдоахалазию.

Функциональный зонд для визуализации просвета

Функциональный зонд для визуализации просвета (Functional Lumen Imaging Probe, FLIP) — это новейший диагностический инструмент, одобренный FDA, для оценки физиологии пищевода, который пока находится на стадии клинических исследований. Катетер FLIP включает в себя растяжимый баллон, содержащий несколько пар датчиков сопротивления, и один дистальный датчик давления. Во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с седацией катетер FLIP вводят трансорально: так, чтобы баллон проходил через пищеводно-желудочное соединение (ПЖС). Затем баллон раздувается жидкостью с помощью механического насоса. Система FLIP преобразует показания в трехмерное изображение просвета пищевода в режиме реального времени и измеряет взаимосвязь между площадью поперечного сечения (мм2) и давлением растяжения для определения растяжимости просвета.

Самая последняя версия FLIP 2.0 или FLIP-топография преобразует показания в цветные графики диаметра просвета, что позволяет оценить растяжимость в ПЖС, а также сократительную реакцию на растяжение в теле пищевода. Данные здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что нормальный индекс растяжимости ПЖС (ПЖС-ИР) составляет > 2,8 мм2/мм рт. ст., а нормальный диаметр ПЖС >13 мм. Кроме того, наличие повторяющихся антеградных сокращений считается нормальной реакцией на растяжение. С другой стороны, снижение ПЖС-ИР и/или диаметра часто наблюдается у пациентов с нарушениями оттока через ПЖС, такими как ахалазия или обструкция ПЖС. ПЖС-ИР < 2 мм2/мм рт. ст. расценивается как однозначное отклонение от нормы, тогда как диаметр ПЖС < 13 мм — как вероятное отклонение от нормы, и может служить вспомогательной мерой, когда ПЖС-ИР имеет неопределенное значение (2-3 мм2/мм рт. ст.).

HRM остается «золотым стандартом» исследования моторики пищевода, при этом FLIP рекомендуется в руководстве Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, ACG) от 2020 года в качестве дополнительного инструмента к HRM в случаях манометрического диагноза обструкции ПЖС или других неубедительных моделей. Было показано, что FLIP помогает в прогнозировании результатов лечения и играет роль в индивидуализации вмешательств на передней кишке, таких как пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) или лапароскопическая миотомия по Геллеру. В исследовании 143 пациентов, перенесших ПОЭМ, интраоперационное использование FLIP во время ПОЭМ привело к дополнительной миотомии в реальном времени в 65% случаев и улучшению клинического состояния, по сравнению со случаями, когда FLIP не применялся. Исследования также показали, что FLIP является наилучшим инструментом для оценки степени открытия ПЖС в послеоперационном периоде у пациентов с ахалазией.

Манометрия пищевода высокого разрешения

Рекомендуется использовать HRM в сочетании с датчиками сопротивления, если они доступны, что дает дополнительную возможность оценки внутриболюсного давления и прохождения болюса в зависимости от манометрических свойств. Хотя имеющиеся в продаже системы HRM предоставляют аналогичную информацию, технологические различия могут влиять на измерения и нормативные значения.

Протокол HRM

В недавней публикации Чикагской классификации 4-го пересмотра (v4.0) был представлен рекомендуемый протокол HRM для стандартизации процедуры в лабораториях. Исторически протоколы HRM различались в зависимости от положения пациента, количества тестовых глотков и включения провокационных маневров.

Стандартизация протокола была необходима для оптимизации обобщаемости результатов и надежности интерпретации HRM. Согласно последнему протоколу, после установки катетера HRM исследование можно начинать как в положении лежа на спине, так и в вертикальном. Минимум 60 секунд спокойного отдыха позволяют провести адаптационный период, за которым следуют минимум три глубоких вдоха для подтверждения размещения катетера, а затем базовый период не менее 30 секунд, чтобы можно было идентифицировать анатомические ориентиры, включая верхний пищеводный сфинктер, НПС, точку дыхательной инверсии и базальное давление в ПЖС. Затем выполняется серия из десяти однократных влажных глотков по 5 мл. В сомнительных случаях пациента затем переводят из лежачего положения в вертикальное или наоборот, опять же с 60-секундным периодом адаптации, тремя глубокими вдохами и 30-секундным исходным периодом, за которым следует серия из пяти одиночных влажных глотков. Было показано, что рекомендация по сбору данных, как в положении лежа, так и в положении стоя, повышает диагностическую ценность нарушений моторики пищевода, а также выявляет пограничные или противоречивые результаты, которые требуют дальнейшего исследования.

Метрика HRM

Ключевые показатели, помогающие в интерпретации результатов HRM, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные параметры HRM согласно Чикагской классификации v4.0.

 

Параметр Значение параметра Референсные значения

IRP 

Integrated Relaxation Pressure

Интегральное давление расслабления

Оценивает адекватность расслабления НПС при глотании.

Среднее значение давления максимального расслабления НПС в течении 4 секунд (необязательно последовательных) в 10-секундном интервале после глотании.

Различаются в зависимости от положения пациента и типа используемой системы программного обеспечения.

Для Medtronic:

  • в положении лежа <15 мм рт. ст.
  • в вертикальном положении <12 мм рт. ст. 

Для Laborie/Diversatek:

  • в положении лежа <22 мм рт. ст.
  • в вертикальном положении <15 мм рт. ст.

DCI

Distal Contractile Integral

Дистальный сократительный интеграл

Трехмерный показатель для оценки силы сокращения гладкой мускулатуры пищевода с учетом длины, амплитуды и продолжительности сокращения.

Нормальное сокращение 450-8000 мм рт. ст.*с*см

Повышенная сократимость >8000 мм рт. ст.*с*см

Слабое сокращение от 100 до 450 мм рт. ст.*с*см

Отсутствие перистальтики <100 мм рт. ст.*с*см

DL

Distal Latency

Дистальная латентность

Время перистальтических сокращений на основе интервала между расслаблением верхнего пищеводного сфинктера и точкой замедления скорости сокращения перистальтической волны в дистальном отделе пищевода.

≥4,5 с

Позволяет отличить преждевременное сокращение (<4 c) от перистальтического.

 

Провокационные маневры могут повысить диагностическую чувствительность и специфичность исследований HRM. Краткое описание таких маневров приведено в таблице 2. Недавно обновленная Чикагская классификация v4.0 включает провокационные тесты в стандартный протокол для всех пациентов, проходящих исследование HRM, так как они могут предоставить ценные данные относительно нарушений проходимости ПЖС и обеспечить оценку перистальтического резерва в условиях неэффективной моторики пищевода. Следует отметить, что если время и ресурсы ограничивают возможность проведения рекомендованного протокола HRM, клиницисты могут изменить протокол при условии, что применяются нормативные значения, а тесты проводятся по рекомендованному алгоритму. Применимость этих тестов должна быть индивидуальной для каждого пациента, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, приводит ли универсальное применение этих маневров к изменению клинических результатов.

Таблица 2. Провокационные маневры в дополнение к стандартной HRM.

Метод исследования Протокол Оценка результатов

MRS

Multiple rapid swallow

Тест с множественными быстрыми глотками

  • В положении лежа на спине
  • 5 глотков 2 мл жидкости с интервалом 2-3 с

Интактный ответ. Отсутствие сокращений тела пищевода (DCI<100 мм рт.ст.*с*см) с полным торможением НПС при глотании во время MRS и усиленным сокращением после MRS.

Аугментация (перистальтический резерв). Перистальтическое сокращение тела пищевода при MRS нормальное (DCI>450 мм рт. ст.*с*см) и любое из 3 постсокращений имеет повышенную сократительную силу по сравнению со средним значением DCI из 10 однократных глотков воды.

Отсутствие усиленного сокращения после MRS связано с повышенной вероятностью послеоперационной дисфагии у пациентов, направленных на антирефлюксную операцию.

 

RDC

Rapid drink challenge

Тест с быстрым питьем

  • В вертикальном положении
  • Быстрый прием 200 мл жидкости

Интактный ответ. Отсутствие сокращений тела пищевода (DCI<100 мм рт. ст.*с*см) с полным торможением НПС при глотании во время RDC.

Обструкция НПС. IRP>12 мм рт. ст. (Medtronic) и панэзофагеальная прессуризация >20 мм рт. ст.
 

В настоящее время изучаются дополнительные манометрические маневры, такие как тест с твердой пищей и постпрандиальная импедансная манометрия с высоким разрешением, но на данный момент они не играют рутинной роли за пределами специализированных центров по изучению моторики пищевода.

Рентгенография с барием

Рентгенография пищевода с контрастированием барием для оценки транспорта болюса через пищевод в просвет желудка остается важным дополнительным диагностическим методом у пациентов с дисфагией. Данный метод помогает выявить такие структурные поражения, как стриктуры, новообразования или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также некоторые серьезные нарушения моторики — ахалазию и спазм дистального отдела пищевода. Тем не менее, общая чувствительность эзофагограммы с барием в отношении дискинезии довольно ограничена и колеблется в пределах 56-89%.

Добавление таблетки бария 13 мм к протоколу эзофагографии наряду с оценкой опорожнения пищевода (эзофагография с барием во времени [timed barium esophagram, TBE]) через одну, две и пять минут помогает повысить чувствительность, а также может использоваться для мониторинга ответа на лечение при обструкции ПЖС. При рентгенографии у пациентов с ахалазией также можно обнаружить такое классическое проявление расширенного пищевода как «птичий клюв», сужающийся в дистальном направлении из-за гипертонуса НПС. Бариевая взвесь полностью опорожняется у большинства пациентов без патологии через одну минуту и у всех через пять минут. Следовательно, высота столба бариевой взвеси > пяти см через одну минуту и > двух см через пять минут свидетельствует об обструкции ПЖС и дает ценную дополнительную информацию у пациентов с манометрическим диагнозом обструкции ПЖС.

Расстройства с нарушением проходимости ПЖС

Расстройства с нарушением проходимости ПЖС

Ахалазия

Ахалазия представляет собой классическое расстройство моторики пищевода, которое, как считается, возникает в результате избирательной потери тормозных нейронов в мышечно-кишечном сплетении дистального отдела пищевода и НПС, что приводит к нейрональному дисбалансу с беспрепятственной возбуждающей активностью и локализованным снижением тормозной активности, что приводит к нарушению расслабления НПС и нарушению перистальтики пищевода. Типичные симптомы ахалазии включают прогрессирующую дисфагию твердой и жидкой пищи, регургитацию, боль в груди, изжогу и потерю веса. Первым шагом при подозрении на ахалазию является проведение эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта — для исключения механического источника симптомов, таких как стриктуры пищевода или псевдоахалазия. Эндоскопические данные при ахалазии включают задержку слюны со смыканием ПЖС, а также эзофагит вследствие стаза и/или кандидоза. При ахалазии I или II типа часто оценивается отсутствие перистальтики и/или расширение просвета пищевода, а при ахалазии III типа наблюдается повышенная перистальтика и/или сужение просвета пищевода.

HRM является «золотым стандартом» в диагностике и классификации ахалазии. Все три подтипа подразумевают нарушение расслабления НПС, о чем свидетельствует повышение медианного IRP. Выделяют три манометрических подтипа ахалазии, представленных в таблице.

Таблица 3. Типы ахалазии согласно Чикагской классификации v4.0.

Тип ахалазии

Характеристика стадии

I тип

  • более поздняя стадия заболевания
  • медиана IRP≥15 мм рт. ст.
  • в 100% глотков отсутствует перистальтика в грудном отделе пищевода (DCI<100 мм рт. ст.*с*см)
  • <20% глотков демонстрируют панэзофагеальную прессуризацию

II тип

  • более ранняя стадия заболевания
  • имеет наиболее благоприятный прогноз для лечения
  • медиана IRP≥15 мм рт. ст.
  • в 100% глотков отсутствует перистальтика в грудном отделе пищевода (DCI<100 мм рт. ст.*с*см)
  • ≥20% глотков демонстрируют панэзофагеальную прессуризацию

III тип

  • спастический вариант ахалазии
  • может отражать отличные от других подтипов патофизиологические механизмы, с менее выраженными признаками прогрессирующей потери нейронов дистального отдела пищевода и НПС
  • медиана IRP≥15 мм рт. ст.
  • ≥20% глотков преждевременные или спастические (DL<4,5 с при DCI≥450 мм рт. ст.*с*см)

Не всегда результаты HRM и симптомы пациента совпадают, в этом случае такие дополнительные тесты, как TBE и FLIP, могут служить важным дополнением в диагностике ахалазии. Более того, может быть рассмотрено применение эндоскопического ультразвукового исследования и методов лучевой диагностики у пациентов с подозрением на псевдоахалазию, особенно у пожилых пациентов с быстрой потерей веса и подозрением на ахалазию.

Методы лечения

Методы лечения первой линии при ахалазии

Пациентам с ахалазией, которые являются подходящими кандидатами, доступны три варианта лечения первой линии:

  1. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) является относительно новым методом лечения пациентов с ахалазией и показывает высокие результаты клинического успеха — 90% в течение 5-7 лет. Благодаря возможности эндоскопически расширять миотомию в проксимальном отделе пищевода и прицельно в области спастичности пищевода при ПОЭМ, этот метод является предпочтительным вариантом лечения первой линии у пациентов с ахалазией III типа, с более высокой частотой ответа (93%) по сравнению с ЛМГ (71%). Частота развития рефлюкс-эзофагита выше при ПОЭМ (44%), по сравнению с 29% при ГМГ (с частичной фундопликацией) через два года, однако частота тяжелого эзофагита (степень C или D по Лос-Анджелесской классификации) сопоставима у ПОЭМ и ЛМГ. Поскольку ПОЭМ обычно не сопровождается антирефлюксным вмешательством, важно обсудить с пациентами более высокий риск рефлюкса после операции и потенциальную потребность в пожизненном медикаментозном снижении кислотности.
  2. Пневматическая дилатация (ПД) выполняется с помощью нерентгеноконтрастного полиэтиленового баллона (RigiFlex), который бывает трех размеров (30, 35 и 40 мм). Процедура может выполняться под контролем рентгеноскопии или без нее. Существует также 30-мм гидростатический баллонный расширитель, который использует измерение площади сопротивления для обеспечения обратной связи в режиме реального времени во время эндоскопии просвета пищевода, что позволяет обойтись без рентгеноскопии, однако его использование ограничено наличием одного размера баллона. ПД относительно безопасна, риск перфорации составляет 1,0% при использовании 30-мм баллона. Риск перфорации выше на 3,2% при использовании 35-мм баллона для начальной дилатации, тогда как риск перфорации ниже на 0,97% при использовании ступенчатой дилатации с долгосрочным успехом 90% через 6 месяцев и 44% через 6 лет. Предикторы положительного клинического ответа на ПД включают пожилой возраст (> 45 лет), женский пол, узкий (нерасширенный) пищевод и ахалазию II типа. Таким образом, большинству пациентов рекомендуется первоначально выполнить дилатацию с помощью 30-мм баллона, а далее оценить состояние пациента и объективный статус через 4-6 недель. Рутинная эзофагограмма после ПД не проводится, если клинически нет подозрения на перфорацию. У пациентов, которых сохраняются симптомы, следует выполнить ПД с использованием баллона следующего размера и/или предложить ПОЭМ или ЛМГ.
  3. Лапароскопическая миотомия по Геллеру (ЛМГ), выполненная с частичной фундопликацией (по Дору или Тупе) или без нее, также обеспечивает превосходный клинический результат с показателями эффективности от 88% до 95% и продолжительностью 6-10 лет. Наиболее частым побочным эффектом после хирургической миотомии является развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), однако проведение частичной фундопликации позволяет снизить риск с 41,5% до 14,5%. Таким образом, согласно последним рекомендациям ACG, необходимо проводить фундопликацию по Дору или Тупе для контроля воздействия кислоты на пищевод у пациентов с ахалазией, перенесших хирургическую миотомию. Предикторами благоприятного исхода при ЛМГ являются мужской пол, молодой возраст, извитость пищевода и дивертикул пищевода. Кроме того, как и при ПД, пациенты с ахалазией II типа отвечают на ЛМГ лучше (93%), чем пациенты с I (81%) или III (86%) типом.

Фармакологические способы лечения

Варианты лечения ахалазии значительно изменились за последнее десятилетие. Пероральная фармакологическая терапия является наименее эффективным вариантом лечения и в настоящее время играет минимальную роль в лечении пациентов с ахалазией. Наиболее распространенными препаратами, ранее изучаемыми в контексте ахалазии, являются блокаторы кальциевых каналов (сублингвально нифедипин 10-30 мг перед едой) и нитраты (сублингвально изосорбида динитрат 5 мг перед едой). Однако эффективность варьируется, а у пациентов часто развиваются выраженные побочные эффекты. Таким образом, пероральную лекарственную терапию следует рассматривать либо в качестве моста к более эффективной терапии, либо в случаях, когда инъекции ботулотоксина не показали свою эффективность, а хирургические методы не применимы.

Эндоскопическая инъекция ботулинического токсина должна рассматриваться как метод лечения первой линии у пациентов, которым противопоказаны ПД или миотомия из-за сопутствующей патологии. Во время верхней эндоскопии в НПС в 4 квадрантах вводят 100 ЕД ботулотоксина. Показано, что облегчение симптомов происходит у 79% пациентов через 30 дней, у 70% через 3 месяца, у 53% через 6 месяцев и у 41% через 12 месяцев. Так, ботулотоксин может обеспечить положительный результат на начальных этапах лечения, однако со временем эффект исчезает, и почти половине пациентов могут потребоваться повторные инъекции через 6 месяцев.

Рисунок 1. Варианты лечения у пациентов с ахалазией. Адаптировано из Patel et al.

Нарушения моторики пищевода: современный подход к диагностике и терапии , фото 1

Обструкция ПЖС

При наличии немеханических обструктивных симптомов, таких как дисфагия и/или некардиальная боль в груди, и при отсутствии ахалазии по HRM, у пациентов с высоким IRP и нормальной перистальтикой пищевода следует рассмотреть диагноз обструкции ПЖС. Предыдущие версии Чикагской классификации определяли обструкцию ПЖС по повышенному IRP в положении лежа на спине с наличием сохраненной перистальтики пищевода. Такие критерии приводили к гипердиагностике обструкции, так как повышение IRP может быть связано со структурными аномалиями, включая послеоперационные анатомические деформации, связанные с фундопликацией или бариатрической хирургией, раком или другими инфильтративными процессами, внепросветная компрессия из-за параэзофагеальной грыжи (или сердечно-сосудистой компрессии и т. д., также искусственное увеличение IRP происходит из-за эффекта наличия катетера. К тому же, опиоидные анальгетики, приводящие к нарушению релаксации НПС, являются причиной функциональной обструкции ПЖС. Гипердиагностика данного диагноза привела к опасениям относительно назначения ненужного лечения и стала движущей причиной для обновления классификации. Согласно Чикагской классификации v4.0, манометрический диагноз обструкции ПЖС устанавливается по следующим критериям:

  1. Средний IRP повышен как в положении лежа, так и в вертикальном положении. Так, у пациентов с небольшой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или центральным ожирением IRP, повышенный в положении лежа, нормализуется в вертикальном положении.
  2. В ≥20% глотков фиксируется внутриболюсное давление.
  3. Нормальная перистальтика пищевода.

Клинически окончательный диагноз обструкции требует наличия обструктивных симптомов (дисфагия и/или некардиальная боль в груди) и подтверждения данных за обструкцию при втором диагностическом исследовании (например, TBE или FLIP).

Варианты лечения обструкции ПЖС

Терапевтическое лечение клинически значимой обструкции ПЖС с окончательным диагнозом сильно варьирует и должно основываться на тяжести симптомов, так как у 52-92% пациентов с легкими симптомами может быть спонтанное разрешение. Частота облегчения симптомов обструкции ПЖС при разных способах лечения согласно исследованиям:

  • стандартная эндоскопическая дилатация — 69,6%;
  • инъекция ботулотоксина в НПС — 63,6%;
  • ПД — 66,7% (при среднем периоде наблюдения 1,7 лет);
  • ПОЭМ — от 82% до 93% (небольшая выборка, медиана наблюдения 195 дней).

Patel et al. в качестве методов лечения первой линии рекомендуют консервативный подход с инъекцией ботулотоксина и/или эндоскопической дилатацией. Рассмотрение более агрессивной терапии, как ПД или миотомия, должно быть основано на результатах дальнейших исследований, поскольку ответ на эти методы лечения изучался только в небольших исследованиях с сильно различающейся частотой ответа.

У пациентов с некардиальной болью в грудной клетке в качестве доминирующего симптома следует рассмотреть возможность назначения лекарственных препаратов (релаксантов гладкой мускулатуры или трициклических антидепрессантов) с облегчением симптомов в 41% случаев через 3-6 месяцев. Если у пациентов есть сопутствующие симптомы рефлюкса (изжога и/или регургитация), после подтверждения рефлюкса инструментальными методами, рекомендуется назначение лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Расстройства перистальтики пищевода

Расстройства перистальтики пищевода

Спастические двигательные расстройства

Нарушение двигательной функции пищевода может быть связано с гиперактивностью: например, преждевременной перистальтикой или усилением сократительной способности. Первичные симптомы таких спастических нарушений моторики пищевода включают дисфагию и некардиальную боль в груди и часто сопровождаются изжогой и регургитацией. На основе результатов HRM спастические расстройства пищевода делят на дистальный эзофагоспазм (ДЭС) и гиперконтрактильный пищевод. В Чикагской классификации v4.0 манометрические критерии как для ДЭС, так и для гиперконтрактильного пищевода остаются без изменений, однако окончательные диагнозы требуют наличия клинически значимых обструктивных симптомов (дисфагия и/или некардиальная боль в грудной клетке).

ДЭС

Критерии ДЭС при HRM:

  • ≥20% глотков сопровождаются преждевременными сокращениями (DL<4,5 с);
  • нормальная медиана IRP;
  • DCI≥450 мм рт. ст.*см*c.

Чем больше число преждевременных глотаний на HRM, тем выше уверенность в диагнозе ДЭС. Манометрический диагноз ДЭС может быть подтвержден отсутствием торможения перистальтики во время MRS или аномальными сокращениями при болюсной нагрузке.

Важно отметить, что истинный первичный ДЭС встречается редко, и при его выявлении необходима тщательная дифференциальная диагностика с ахалазией III типа. TBE может быть полезным инструментом в дополнение к HRM, поскольку рентгенография помогает выявить характерную для ДЭС деформацию пищевода в виде «четок» или «штопора». Задержка бария во время TBE является важным отличием диагнозов ДЭС и ахалазии.

Гиперконтрактильный пищевод

Критерии гиперконтрактильного пищевода при HRM:

  • ≥20% глотков сопровождаются гиперсократимостью (DCI≥8000 мм рт. ст.*см*c);
  • нормальная медиана IRP.

Термин «отбойный молоток» больше не является синонимом гиперконтрактильного пищевода. В пользу диагноза гиперконтрактильного пищевода также говорят наличие внутриболюсного давления, аномальные паттерны при RDC или отсутствие перистальтического резерва при MRS.

Лечение спастических расстройств

Спастические расстройства пищевода могут быть обусловлены дисфункцией, вызванной приемом опиатов, или реактивным механизмом на гастроэзофагеальный рефлюксат. Оценка рефлюкса должна быть начальным шагом при выборе тактики лечения у пациентов с симптоматическими спастическими расстройствами пищевода.

У большинства пациентов с легкими симптомами разумной тактикой является динамическое наблюдение, так как эти расстройства, как правило, имеют доброкачественное течение в долгосрочном периоде. Алгоритм лечения в обобщенной виде представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Варианты лечения у пациентов с нарушениями перистальтики пищевода после проведения тщательной эндоскопии для исключения механического заболевания или поражения слизистой оболочки. Адаптировано из Patel et al.

 
Нарушения моторики пищевода: современный подход к диагностике и терапии , фото 2

Гипокинетические расстройства

Гипокинетические расстройства

Неэффективная моторика пищевода

Критерием манометрического диагноза неэффективной моторики является более 70% неэффективных глотков (DCI от 100 до 450 мм рт.ст.*с*см) или не менее 50% неудачной перистальтики (DCI<100 мм рт.ст.*с*см).

Клиническая значимость неэффективной моторики обсуждается, поскольку несколько исследований не показали корреляции между этим состоянием и пищеводными симптомами, однако неэффективная моторика была ассоциирована с более выраженным рефлюксом.

Находка в виде неэффективной моторики может повлиять на принятие решения об антирефлюксной операции из-за риска послеоперационной дисфагии, хотя некоторые исследования показывают аналогичные результаты после частичной фундопликации (по Дору или Тупе) или фундопликации по Ниссену. Такие провокационные маневры, как MRS, могут выявить перистальтический резерв в этой группе пациентов и спрогнозировать риск послеоперационной дисфагии с чувствительностью и специфичностью 67% и 64%, соответственно. Таким образом, наличие неэффективной перистальтики и результаты MRS могут повлиять на тип фундопликации, предлагаемой пациенту.

Отсутствие сократимости

Отсутствие сократительной способности пищевода определяется в случае 100% отсутствия перистальтики (DCI<100 мм рт.ст.*с*см) с нормальным средним значением IRP. Однако, если дисфагия является преобладающим симптомом, а манометрическая оценка показывает пограничное значение IRP на уровне 10-15 мм рт. ст. в положении лежа (программное обеспечение Medtronic), следует проводить дифференциальную диагностику с ахалазией I типа. В этих условиях сопоставление результатов манометрии с TBE, FLIP или эндоскопией для определения состояния НПС имеет важное значение для предотвращения ошибки диагностики.

Лечение гипокинетических расстройств

Лечение неэффективной моторики и отсутствия сократимости является трудной задачей из-за отсутствия четкой связи с симптомами. Учитывая отсутствие эффективной фармакотерапии для улучшения сократительной способности пищевода, лечение должно быть направлено на минимизацию основных симптомов и лечение сопутствующего рефлюкса, если он присутствует (рис. 3). У пациентов с преобладающим симптомом дисфагии следует провести эндоскопию для выявления механических стриктур (кольцо Шатцки или пептическая стриктура), и даже в случае отсутствия отклонений в этой группе можно рассмотреть эмпирическую дилатацию пищевода из-за отсутствия других надежных вариантов. Может быть полезно изменение образа жизни: тщательное пережевывание пищи, поддержание вертикального положения тела и совместный прием твердой пищи вместе с жидкостью. Новые препараты (например, прукалоприд) могут увеличивать амплитуду первичных сокращений пищевода у пациентов с ГЭРБ и играют определенную роль у пациентов с сопутствующим гастропарезом или хроническим идиопатическим запором, хотя не являются основным вариантом лечения гипомоторики пищевода. У пациентов с болью в груди основная проблема может заключаться в гиперчувствительности пищевода, когда могут быть полезны нейромодуляторы или поведенческая терапия.

Влияние заболеваний слизистой оболочки пищевода, системных заболеваний и лекарственных препаратов на моторику пищевода

Влияние заболеваний слизистой оболочки пищевода, системных заболеваний и лекарственных препаратов на моторику пищевода

Недавние достижения в диагностике расширили наши знания о том, как различные воспалительные заболевания пищевода, ревматологические заболевания и лекарственные препараты приводят ко вторичным нарушениям моторики. Ранее ГЭРБ ассоциировалась как с гипомоторикой, так и со спастическими нарушениями тела пищевода, но недавние исследования показывают, что некоторые фенотипы других заболеваний, таких как эозинофильный эзофагит (ЭоЭ), также могут влиять на моторику. Таким образом, тщательное эндоскопическое исследование и анамнез заболевания имеют первостепенное значение для дифференциации первичных (идиопатических) нарушений моторики от вторичных заболеваний, что может кардинально изменить тактику лечения и долгосрочные клинические результаты.

Эозинофильный эзофагит

Исследование 109 пациентов с ЭоЭ показало, что у 38% выборки были отклонения от нормы по HMR, причем большая часть (59%) среди них были малыми расстройствами (23 с неэффективной перистальтикой, 1 с фрагментированной перистальтикой), а 41% имели серьезные двигательные нарушения (8 с ахалазией, 1 с ДЭС, 2 с гиперконтрактильным пищеводом, 5 с обструкцией ПЖС и 1 с отсутствием сократимости). В другом исследовании с участием 20 пациентов с клинически выраженным ЭоЭ сравнивали манометрические показатели до и после 8 недель местного лечения будесонидом. Было обнаружено, что у 35% пациентов имеются незначительные аномалии моторики из-за ранней панэзофагеальной прессуризации и слабой перистальтики, но у 86% из них наблюдалось разрешение нарушений после терапии стероидами и достижение гистологической ремиссии. Таким образом, эозинофилы могут вызывать обратимые нарушения моторики пищевода, но наличие эозинофилии слизистой оболочки при основных нарушениях моторики, как при ахалазии, следует интерпретировать с осторожностью, поскольку это также можно рассматривать как следствие длительного застоя пищи/слюны в пищеводе, что вызывает раздражение слизистой оболочки.

Заболевания соединительной ткани

Синдром Шегрена и системная склеродермия являются двумя наиболее распространенными заболеваниями соединительной ткани, ассоциированными с нарушениями моторики пищевода. Дисфагия является распространенным симптомом, о котором сообщают 26–65% пациентов с этими расстройствами. Наиболее распространенные манометрические данные включают снижение давления в НПС наряду с нарушением моторики пищевода, до 68,5% пациентов с системной склеродермией имеют отсутствие сократимости и 35% пациентов с синдромом Шегрена имеют нарушение моторики. Кроме того, отмечается высокая частота симптомов рефлюкса и эрозивного эзофагита у 32% пациентов, что также связано с нарушениями моторики. Таким образом, лечение дискинезии пищевода у пациентов с заболеваниями соединительной ткани должно быть направлено на оптимизацию лечения рефлюкса (снижение кислотности) и возможное проведение дилатации пищевода у пациентов с дисфагией, поскольку они подвержены более высокому риску развития пептической стриктуры.

Прием опиоидов

В последнее время опиоидные препараты связывают со спастическими расстройствами пищевода. Учитывая, что не существует «золотого стандарта» для определения идиопатического или медикаментозного влияния на моторику пищевода, отмена опиоида, если это возможно, и повторение манометрического исследования являются идеальным вариантом оценки влияния опиатов на дискинетическое расстройство. Принимая во внимание, что отмена опиоидов может обратить вспять нарушение моторики, хирургические варианты лечения следует использовать в тщательно отобранных случаях. Если отмена опиоидов невозможна, следует рассмотреть вопрос о переходе на терапию частичными агонистами, поскольку они не связаны с нарушением моторики. В случае сохранения симптомов предпочтительно использование эндоскопической дилатации с инъекцией ботулотоксина.

Послеоперационные нарушения моторики пищевода

Послеоперационные нарушения моторики пищевода

Фундопликация

Послеоперационная дисфагия после антирефлюксной хирургии присутствует у 26% пациентов. Нарушение моторики пищевода может быть обнаружено у 7% пациентов после фундопликации по Ниссену, при этом у большинства наблюдаются неспецифические нарушения моторики с последующей вторичной ахалазией и ДЭС. Контроль результатов должен включать эзофагогастродуоденоскопию с FLIP, если она доступна, для оценки фундопликационной манжетки и бариевой эзофагографии для исследования опорожнения пищевода. Симптом дисфагии у большинства этих пациентов возникает из-за неспособности пропульсивной силы пищевода растянуть послеоперационную муфту для транспортировки болюса в желудок. Исследования показывают, что эндоскопическая дилатация сформированного рукава приводит к исчезновению симптомов у большинства этих пациентов, при этом редко возникает необходимость в снятии манжетки. У пациентов с отсутствием ответа на стандартную дилатацию пищевода (до 20 мм) можно рассмотреть ПД для решения проблемы аномального опорожнения пищевода, однако она неэффективна у пациентов с дисфагией и отсутствием признаков обструкции.

Бариатрическая хирургия

Растущая распространенность ожирения и применения бариатрической хирургии привела к расширению исследований влияния измененной анатомии передней кишки на моторику пищевода. Дисфагия встречается приблизительно у 51% пациентов после лапароскопической рукавной гастропластики и у 46% пациентов после формирования обходного анастомоза желудка по Ру. Вторичное нарушение моторики пищевода может быть недооцененным осложнением бариатрической хирургии, поскольку до 13,7% пациентов продолжали страдать дисфагией в среднем через 3,9 года после операции. Лечение этой группы пациентов должно быть направлено на оценку состояния измененной анатомии желудочно-кишечного тракта и устранение любого источника механической или функциональной обструкции.

 

Список использованных источников

  1. Patel DA, Yadlapati R, Vaezi MF. Esophageal Motility Disorders: Current Approach to Diagnostics and Therapeutics. Gastroenterology. 2022 May;162(6):1617-1634.
  2. Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, Luger D, Bidari K, Boris L, Kwiatek MA, Kahrilas PJ. Distal esophageal spasm in high-resolution esophageal pressure topography: defining clinical phenotypes. Gastroenterology. 2011 Aug;141(2):469-75.
  3. Arndorfer RC, Stef JJ, Dodds WJ, Linehan JH, Hogan WJ. Improved infusion system for intraluminal esophageal manometry. Gastroenterology. 1977 Jul;73(1):23-7.
  4. Clouse RE, Staiano A. Topography of the esophageal peristaltic pressure wave. Am J Physiol. 1991 Oct;261(4 Pt 1):G677-84.
  5. Minami H, Isomoto H, Miuma S, Kobayashi Y, Yamaguchi N, Urabe S, Matsushima K, Akazawa Y, Ohnita K, Takeshima F, Inoue H, Nakao K. New endoscopic indicator of esophageal achalasia: «pinstripe pattern». PLoS One. 2015 Feb 9;10(2):e0101833.
  6. Hirano I, Pandolfino JE, Boeckxstaens GE. Functional Lumen Imaging Probe for the Management of Esophageal Disorders: Expert Review From the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;15(3):325-334.
  7. Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, Patel A, Wong RJ, Yadlapati RH. ACG Clinical Guidelines: Clinical Use of Esophageal Physiologic Testing. Am J Gastroenterol. 2020 Sep;115(9):1412-1428.
  8. Jain AS, Carlson DA, Triggs J, Tye M, Kou W, Campagna R, Hungness E, Kim D, Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Esophagogastric Junction Distensibility on Functional Lumen Imaging Probe Topography Predicts Treatment Response in Achalasia-Anatomy Matters! Am J Gastroenterol. 2019 Sep;114(9):1455-1463.
  9. Holmstrom AL, Campagna RAJ, Cirera A, Carlson DA, Pandolfino JE, Teitelbaum EN, Hungness ES. Intraoperative use of FLIP is associated with clinical success following POEM for achalasia. Surg Endosc. 2021 Jun;35(6):3090-3096.
  10. Su B, Callahan ZM, Novak S, Kuchta K, Ujiki MB. Using Impedance Planimetry (EndoFLIP) to Evaluate Myotomy and Predict Outcomes After Surgery for Achalasia. J Gastrointest Surg. 2020 Apr;24(4):964-971.
  11. Yadlapati, R., Kahrilas, P.J., Fox, M.R., Bredenoord, A.J., Prakash Gyawali, C., Roman, S., Babaei, A., Mittal, R.K., Rommel, N., Savarino, E. and Sifrim, D., 2021. Esophageal motility disorders on high‐resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterology & Motility, 33(1), p.e14058.
  12. Ott DJ, Richter JE, Chen YM, Wu WC, Gelfand DW, Castell DO. Esophageal radiography and manometry: correlation in 172 patients with dysphagia. AJR Am J Roentgenol. 1987 Aug;149(2):307-11.
  13. Vaezi MF, Baker ME, Richter JE. Assessment of esophageal emptying post-pneumatic dilation: use of the timed barium esophagram. Am J Gastroenterol. 1999 Jul;94(7):1802-7.
  14. Blonski W, Kumar A, Feldman J, Richter JE. Timed barium swallow for assessing long-term treatment response in patients with achalasia: Absolute cutoff versus percent change — A cross-sectional analytic study. Neurogastroenterol Motil. 2021 Mar;33(3):e14005.
  15. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati RH, Greer KB, Kavitt RT. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol. 2020 Sep;115(9):1393-1411.
  16. Modayil RJ, Zhang X, Rothberg B, Kollarus M, Galibov I, Peller H, Taylor S, Brathwaite CE, Halwan B, Grendell JH, Stavropoulos SN. Peroral endoscopic myotomy: 10-year outcomes from a large, single-center U.S. series with high follow-up completion and comprehensive analysis of long-term efficacy, safety, objective GERD, and endoscopic functional luminal assessment. Gastrointest Endosc. 2021 Nov;94(5):930-942.
  17. Andolfi C, Fisichella PM. Meta-analysis of clinical outcome after treatment for achalasia based on manometric subtypes. Br J Surg. 2019 Mar;106(4):332-341.
  18. Werner YB, Hakanson B, Martinek J, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Vollberg MC, Noder T, Kersten JF, Mann O, Izbicki J, Pazdro A, Fumagalli U, Rosati R, Germer CT, Schijven MP, Emmermann A, von Renteln D, Fockens P, Boeckxstaens G, Rösch T. Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med. 2019 Dec 5;381(23):2219-2229.
  19. Sloan JA, Triggs JR, Pandolfino JE, Dbouk M, Brewer Gutierrez OI, El Zein M, Quader F, Ichkhanian Y, Gyawali CP, Rubenstein JH, Khashab MA. Treatment experience with a novel 30-mm hydrostatic balloon in esophageal dysmotility: a multicenter retrospective analysis. Gastrointest Endosc. 2020 Dec;92(6):1251-1257.
  20. van Hoeij FB, Prins LI, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Efficacy and safety of pneumatic dilation in achalasia: A systematic review and meta-analysis. Neurogastroenterol Motil. 2019 Jul;31(7):e13548.
  21. Vela MF, Richter JE, Khandwala F, Blackstone EH, Wachsberger D, Baker ME, Rice TW. The long-term efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 May;4(5):580-7.
  22. Persson J, Johnsson E, Kostic S, Lundell L, Smedh U. Treatment of achalasia with laparoscopic myotomy or pneumatic dilatation: long-term results of a prospective, randomized study. World J Surg. 2015 Mar;39(3):713-20.
  23. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstätter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009 Jan;249(1):45-57.
  24. Rohof WO, Salvador R, Annese V, Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Elizalde JI, Gaudric M, Smout AJ, Tack J, Busch OR, Zaninotto G, Boeckxstaens GE. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric subtype. Gastroenterology. 2013 Apr;144(4):718-25; quiz e13-4.
  25. Vaezi MF, Richter JE. Current therapies for achalasia: comparison and efficacy. J Clin Gastroenterol. 1998 Jul;27(1):21-35.
  26. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstätter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2009 Jan;249(1):45-57.
  27. Lynch, K.L., Yang, Y.X., Metz, D.C. and Falk, G.W., 2017. Clinical presentation and disease course of patients with esophagogastric junction outflow obstruction. Diseases of the Esophagus, 30(6), pp.1-6.
  28. Shaker A, Stoikes N, Drapekin J, Kushnir V, Brunt LM, Gyawali CP. Multiple rapid swallow responses during esophageal high-resolution manometry reflect esophageal body peristaltic reserve. Am J Gastroenterol. 2013 Nov;108(11):1706-12.
  29. Lei WY, Hung JS, Liu TT, Yi CH, Chen CL. Influence of prucalopride on esophageal secondary peristalsis in reflux patients with ineffective motility. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;33(3):650-655.
  30. Ghisa M, Laserra G, Marabotto E, Ziola S, Tolone S, de Bortoli N, Frazzoni M, Mauro A, Penagini R, Savarino V, Barberio B, Giannini EG, Zentilin P, Gyawali CP, Savarino E. Achalasia and Obstructive Motor Disorders Are Not Uncommon in Patients With Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Aug;19(8):1554-1563.
  31. Nennstiel S, Bajbouj M, Becker V, Slotta-Huspenina J, Wagenpfeil S, Schmid RM, Schlag C. High-resolution manometry in patients with eosinophilic esophagitis under topical steroid therapy-a prospective observational study (HIMEOS-study). Neurogastroenterol Motil. 2016 Apr;28(4):599-607.
  32. Mandl T, Ekberg O, Wollmer P, Manthorpe R, Jacobsson LT. Dysphagia and dysmotility of the pharynx and oesophagus in patients with primary Sjögren's syndrome. Scand J Rheumatol. 2007 Sep-Oct;36(5):394-401.
  33. Karamanolis GP, Denaxas K, Panopoulos S, Bournia KV, Zorbala A, Kamberoglou D, Schizas D, Ladas SD, Sfikakis PP. Severe oesophageal disease and its associations with systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35 Suppl 106(4):82-85.
  34. Marie I, Ducrotte P, Denis P, Hellot MF, Levesque H. Oesophageal mucosal involvement in patients with systemic sclerosis receiving proton pump inhibitor therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Dec;24(11-12):1593-601.
  35. Patel D, Callaway J, Vaezi M. Opioid-Induced Foregut Dysfunction. Am J Gastroenterol. 2019 Nov;114(11):1716-1725.
  36. Athanasiadis DI, Selzer D, Stefanidis D, Choi JN, Banerjee A. Postoperative Dysphagia Following Esophagogastric Fundoplication: Does the Timing to First Dilation Matter? J Gastrointest Surg. 2021 Nov;25(11):2750-2756.
  37. Wehrli NE, Levine MS, Rubesin SE, Katzka DA, Laufer I. Secondary achalasia and other esophageal motility disorders after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. AJR Am J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1464-8.
  38. Yang H, Meun C, Sun X, Watson DI. Outcome following management of dysphagia after laparoscopic anti-reflux surgery. World J Surg. 2012 Apr;36(4):838-43.
  39. Miller AT, Matar R, Abu Dayyeh BK, Beran A, Vela MF, Lacy BE, Crowell MD, Geno DM, Lavey CJ, Katzka DA, Ravi K. Postobesity Surgery Esophageal Dysfunction: A Combined Cross-Sectional Prevalence Study and Retrospective Analysis. Am J Gastroenterol. 2020 Oct;115(10):1669-1680.
 

Вам может быть интересно

Как коронавирус отразился на российской медицине?

Актуальное

Коронавирусы – обширное семейство вирусов, которые поражают людей и животных.

Читать статью

Новая версия европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности

Переводы

Несмотря на значительные успехи в лечении и профилактике сердечной недостаточности, население планеты продолжает сталкиваться с неприемлемо высокими показателями госпитализаций и смертности. В этой статье — ключевые моменты пересмотра рекомендаций по СН.

Читать статью

Алгоритм лечения полипа носа

Актуальное

Практический алгоритм лечения хронического риносинусита с полипозом носа представлен научным комитетом из 11 экспертов США.

Читать статью

Как устроен ПЦР-тест?

Актуальное

ПЦР — относительно недорогой метод, выполняемый большинстве молекулярных лабораторий.

Читать статью

Физиологические изменения кожи во время беременности

Актуальное

Беременность приводит к перестройке всех систем организма, включая и кожные покровы. Важно дифференцировать состояния со множеством кожных патологий, ассоциированных с беременностью. Рассказываем об основных изменениях кожи, которых не стоит бояться.

Читать статью

Атопический дерматит: обзор существующих и перспективных методов терапии

Актуальное

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи со сложной патофизиологией. Лечить его непросто, но наука не стоит на месте.

Читать статью

Взломай себя полностью

Актуальное

Современные пациенты похожи на ученых: они пытаются «взломать» организм и найти способы продления жизни. Это течение называется биохакинг. Что оно из себя представляет и подкреплено ли научно? Узнайте из нашей инфографики.

Читать статью

Яркость, контрастность, шрифт: как настроить монитор, чтобы врачу было комфортно за ним работать

Будни врача

Цифровые технологии помогают выстраивать доверительные отношения между пациентами и врачами.

Читать статью

Испанский грипп и коронавирус. Что между ними общего и чем они отличаются

Актуальное

Испанка — самая смертоносная эпидемия, с которой сталкивалось человечество. Она унесла жизни 50 миллионов человек и распространилась на все континенты. Испанку часто сравнивают с пандемией коронавируса, но на проверку между ними не так много общего.

Читать статью

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Ликбез

У астматиков чаще других возникает полипозный риносинусит, аллергический ринит, ХОБЛ и другие заболевания. Рассказываем об особенностях течения бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями.

Читать статью

Полезна ли безглютеновая диета для здоровья?

Актуальное

В последнее время безглютеновая диета стала популярной даже среди здоровых людей. Представляем мнение лидеров международного гастроэнтерологического сообщества.

Читать статью

Доктор Online

Будни врача

Для чего врачу личный бренд? Он помогает показать его экспертность, привлечь новых пациентов и поделиться открытиями с коллегами. Мы подготовили простую схему со всеми шагами, которые нужны для создания Вашего личного бренда в социальных сетях.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять