Нарушения сна: насколько эффективна медикаментозная и немедикаментозная терапия?

  • Терапевты
  • Неврологи
Здоровый сон необходим для нормального функционирования организма, восстановления жизненных сил, поддержания иммунной функции и укрепления памяти. Тем не менее, многие люди страдают нарушениями сна. Если не лечить их, то увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний, проблем с памятью, дорожно-транспортных происшествий. Кроме того, 40% людей с бессонницей также страдают психическими расстройствами, такими как тревога и депрессия. Несмотря на то, что это наиболее распространенное нарушение сна, только 5% людей, страдающих бессонницей, обращаются за медицинской помощью, а 10-15% употребляют безрецептурные лекарства и алкоголь.

Определение

Определение

Наиболее частым расстройством сна является инсомния, или бессонница. По определению международной классификации, инсомния — это нарушение инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающее при достаточных для нормального сна условиях и сопровождающееся нарушением повседневной деятельности.

Какие бывают виды инсомнии?

Какие бывают виды инсомнии?

По длительности инсомнию можно разделить на:

  • транзиторную (преходящую) — это трудности со сном, которые длятся от нескольких дней до одной недели и обычно связаны с краткосрочными волнительными событиями (например, важное собеседование или конфликтная ситуация);
  • острую (кратковременную) — длится до 3 месяцев и обычно вызывается более длительными стрессовыми событиями, к которым требуется адаптация (смерть близкого, переезд или финансовый кризис);
  • хроническую — симптомы появляются более трех ночей в неделю не менее 3 месяцев. Хроническая инсомния является наиболее опасным состоянием, она может ассоциироваться с большим количеством других заболеваний и состояний, а также является фактором риска некоторых соматических заболеваний.

Какие симптомы характерны для инсомнии?

Какие симптомы характерны для инсомнии?

Согласно 5 изданию Диагностико-статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) существует три вида расстройств, связанных с инсомнией:

  1. Пресомнические — трудности с засыпанием более 30 минут,сопровождаемые навязчивыми мыслями и воспоминаниями, усилением двигательной активности в стремлении найти удобную позу, а также «страхом постели», когда человек пытается избежать отхода ко сну из-за неприятных ассоциаций;
  2. Интрасомнические — трудности в поддержании сна, характеризующиеся частыми пробуждениями или проблемами с возвращением ко сну после пробуждения (продолжительность времени бодрствования в течение сна более 30 минут);
  3. Постсомнические расстройства — раннее пробуждение с невозможностью снова заснуть.

Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида инсомний, что осложняет процесс подбора терапии.

Более того, низкое качество сна приводит к появлению «дневных симптомов», таких как усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальная дисфункция, расстройство настроения, раздражительность, дневная сонливость, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулем и на работе, мышечное напряжение, головная боль, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенность состоянием своего сна.

Как поставить диагноз инсомнии?

Как поставить диагноз инсомнии?

Критерии инсомнии в разных руководствах отличаются. Согласно критериям 3 версии Международной классификации расстройств сна (2014 г.), для постановки диагноза инсомнии необходимо выполнение 5 критериев:

  1. Наличие ночных симптомов: пресомнитических, интрасомнитических и/или постсомнитических;
  2. Низкое качество сна не связано с сознательным ограничением количества сна или с плохими условиями для сна;
  3. Наличие дневных симптомов;
  4. Нарушения сна присутствуют не менее 3 дней в неделю;
  5. Жалобы не являются проявлением другого расстройства, например синдрома центрального апноэ сна или синдрома беспокойных ног, а также действия медикаментов или психотропных веществ.

Как проводят обследование пациентов с инсомнией?

Как проводят обследование пациентов с инсомнией?

Центральную роль при обследовании играет подробный опрос, включая весь медицинский и психиатрический анамнез, а также анамнез бессонницы. Также важно выяснить наличие пагубных привычек, в частности употребление кофеина, алкоголя и наркотических веществ.

История настоящего заболевания

Важно выявить все симптомы, которые связаны с бессонницей. Также нужно определить события, совпадающие с проявлением симптомов (например, работа, прием лекарств или новое заболевание). Другими важными факторами являются события, происходящие непосредственно перед сном, такие как физическая активность, прием пищи и употребление алкоголя. Пациентам необходимо предложить вести дневник сна, где они могут подробно описать события и факторы, связанные с симптомами бессонницы.

Анамнез жизни

Важно уточнить полный медицинский анамнез для выявления каких-либо заболеваний и лекарств, которые могут вызывать бессонницу. Основные заболевания, вызывающие бессонницу, включают гипертиреоз, желудочно-кишечные расстройства, психические расстройства, астму и сердечно-сосудистые заболевания.

Физикальное обследование

Так как первичная инсомния не имеет объективных проявлений, целью осмотра является исключение каких-либо сопутствующих заболеваний. Например, при обструктивном апноэ сна характерны увеличенный язычок, миндалины и язык, ожирение, заложенность носа и гипоплазия нижней челюсти.

Какие есть способы лечения инсомнии?

Какие есть способы лечения инсомнии?

Выбор оптимального лечения зависит в первую очередь от жалоб пациента, их тяжести и продолжительности, а также сопутствующих заболеваний. Также играют роль готовность пациента пройти поведенческую терапию и выраженность побочных эффектов назначаемых препаратов.

Транзиторную инсомнию, возникающую в результате острого стрессового события, нужно устранять немедикаментозными мерами, такими как соблюдение правил гигиены сна, и осторожным использованием седативных средств.

При хронической инсомнии рекомендуется прежде всего рассмотреть излечимые причины бессонницы, в частности депрессию, хроническую боль, синдром беспокойных ног и обструктивное апноэ во сне. Также важно скорректировать лечение всех сопутствующих соматических и психических расстройств, способствующих нарушению сна. Если бессонница связана с приемом лекарств или злоупотреблением наркотиками, дозу лекарства или наркотика, вызывающего нарушение сна, следует постепенно уменьшать и отменять.

Однако если даже при коррекции коморбидных причин инсомнии сохраняется нарушение сна, требующее дополнительных вмешательств, начинают собственно лечение инсомнии, включающее немедикаментозные методы и фармакологическую терапию.

Немедикаментозное лечение инсомнии

Немедикаментозное лечение инсомнии

Основным немедикаментозным методом лечения инсомнии с доказанной эффективностью является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Методика основана на изменении неадаптивных эмоциональных реакций при помощи изменения мыслей и поведения пациента. КПТ может быть использована для устранения факторов, которые закрепляют и усугубляют хроническую бессонницу, таких как плохие привычки сна, повышенное возбуждение, нерегулярный график сна, неадекватная гигиена сна и неправильные представления о сне. КПТ наиболее эффективна при первичной инсомнии, но также может быть полезна при сопутствующей инсомнии в качестве дополнительной терапии.

Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность КПТ. Было показано, что КПТ положительно влияет на латентность сна, общее время сна, продолжительность бодрствования и качество сна. От 50 до 75% больных достигают клинически значимого улучшения. КПТ также улучшает абсолютную продолжительность медленного сна на 30%. Шестимесячное наблюдение показало устойчивую эффективность этого метода лечения. Было также показано, что КПТ позволяет пациентам легче отказываться от снотворных, чем постепенное снижение дозы лекарств.

Ограничения метода включают необходимость тщательно обученных специалистов и длительность терапии. Оптимальная частота сеансов КПТ составляет 4 индивидуальных занятия в течение 2 недель.

Медикаментозное лечение инсомнии

Медикаментозное лечение инсомнии

В 2017 году Американская академия медицины сна (AASM) выпустила обновленное руководство по фармакологическому лечению хронической инсомнии у взрослых.

Седативные и снотворные препараты

Эта группа препаратов не излечивает инсомнию, но может облегчить симптомы и используется в комбинации с КПТ или изолированно, если пациент не придерживается или не реагирует на КПТ. Эта группа включает бензодиазепины и небензодиазепиновые агонисты рецепторов.

Множество исследований продемонстрировало долгосрочную эффективность и безопасность агонистов небензодиазепиновых рецепторов, в частности возможно длительное применение золпидема, залеплона и зопиклона.

Бензодиазепины, которые используют при инсомнии, включают нитразепам, лоразепам, оксазепам и другие. Важно отметить, что небензодиазепиновые, так называемые Z-препараты имеют преимущество перед бензодиазепинами в отношении более низкой вероятности развития привыкания, зависимости, рикошетной инсомнии, нарушений памяти и внимания. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12532313/

При резком прекращении приема седативных и снотворных средств может развиться рикошетная бессонница. Это чаще происходит при приеме препаратов короткого действия или препаратов в больших дозах. Назначение препаратов длительного действия в умеренных дозах и постепенное снижение дозировки позволяет избежать рецидива бессонницы. Как уже было сказано ранее, для облегчения отказа от препаратов также помогает одновременная КПТ.

Антидепрессанты

Хотя клинических данных об использовании седативных антидепрессантов для лечения первичной бессонницы без депрессии мало, эти препараты часто назначают из-за их кажущейся безопасности. Однако, антидепрессанты имеют не меньше побочных эффектов, чем небензодиазепиновые антагонисты рецепторов. Например, трициклические препараты и миртазапин могут вызывать дневную сонливость, увеличение массы тела, сухость во рту, постуральную гипотензию и сердечные аритмии. Тразодон может вызывать приапизм у мужчин, дневную сонливость и гипотензию. В этой группе наибольшую эффективность и безопасность продемонстрировал доксепин в низких дозах, что связывают с его антигистаминным эффектом (не зарегистрирован в РФ).

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты (дифенилгидрамин и доксиламин) являются основными безрецептурными снотворными средствами. Хотя H1-антигистаминные препараты оказывают седативное действие на здоровых людей, ни одно исследование не установило эффективный диапазон доз для снотворного эффекта этих препаратов у пациентов с бессонницей. Лекарства этой группы могут оказывать некоторый субъективный эффект, но долгосрочная эффективность и безопасность не были продемонстрированы. Таким образом, их регулярное использование у лиц с инсомнией не рекомендуется.

Мелатонин

Бытует мнение, что мелатонин, принимаемый в вечерние часы, обладает снотворным эффектом. Большинство исследований мелатонина были небольшими и имели ограниченную продолжительность, а результаты были противоречивыми. Некоторые исследователи, однако, предполагают, что мелатонин, принимаемый перед сном, уменьшает латентный период сна, может увеличивать общее время сна и помогает бороться с нерегулярными циркадными ритмами. В отечественном проспективном исследовании эффективности применения препарата пролонгированного мелатонина в дозе 2 мг у 36 больных первичной инсомнией также было отмечено субъективное улучшение качества ночного сна.

Тем не менее, в руководстве AASM отмечается относительное отсутствие данных о безопасности и эффективности, в связи с чем мелатонин не рекомендуется для лечения хронической инсомнии.

Что лучше: препараты или когнитивно-поведенческая терапия?

Что лучше: препараты или когнитивно-поведенческая терапия?

Несколько исследований сравнивали эффективность КПТ и медикаментозного лечения инсомнии. КПТ показала сопоставимую эффективность, которая, в отличие от группы медикаментозного лечения, сохранялась после окончания терапии.

С другой стороны, комбинированная терапия, сочетающая препараты и КПТ, приводила к большей частоте ремиссий по сравнению с изолированной КПТ при наблюдении в течение 6 месяцев (56% против 43% пациентов в ремиссии).

 

Список использованных источников

  1. Morin C. M., Benca R. Chronic insomnia //The Lancet. 2012; 379 (9821): 1129-1141.
  2. Levenson J. C., Kay D. B., Buysse D. J. The pathophysiology of insomnia //Chest. 2015; 147 (4): 1179-1192.
  3. Г., Левин Я. И. Инсомния: Сомнология и медицина сна. Избранные лекции/под ред. ЯИ Левина и МГ Полуэктова //М.: Медфорум-альфа. 2013; 192-220.
  4. Sateia M. J. International classification of sleep disorders //Chest. 2014; 146 (5): 1387-1394.
  5. Winkelman J. W. Insomnia disorder //New England Journal of Medicine. 2015; 373 (15): 1437-1444.
  6. Qaseem A. et al. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians //Annals of internal medicine. 2016; 165 (2): 125-133.
  7. Smith M. T., Huang M. I., Manber R. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders //Clinical psychology review. 2005; 25 (5): 559-592.
  8. Edinger J. D. et al. Dose-response effects of cognitive-behavioral insomnia therapy: a randomized clinical trial //Sleep. 2007; 30 (2): 203-212.
  9. Jacobs G. D. et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison //Archives of internal medicine. 2004; 164 (17): 1888-1896.
  10. Morin C. M. et al. Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial //Jama. 2009; 301 (19): 2005-2015.
  11. Sateia M. J. et al. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline //Journal of Clinical Sleep Medicine. 2017; 13 (2): 307-349.
  12. Montplaisir J. et al. Zopiclone and zaleplon vs benzodiazepines in the treatment of insomnia: Canadian consensus statement //Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 2003; 18 (1): 29-38.
  13. Buscemi N. et al. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis //Bmj. 2006; 332 (7538): 385-393.
  14. Ковров Г. В., Агальцов М. В., Сукмарова З. Н. Эффективность мелатонина пролонгированного высвобождения при первичных нарушениях сна у пациентов старше 55 лет //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8 (2): 24-30.
  15. Полуэктов М. Г. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых //Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. — 2016. — Т. 2. — С. 41-51.
 

Вам может быть интересно

Врожденный токсоплазмоз: современные аспекты диагностики и лечения

Актуальное

Паразит Toxoplasma gondii — один из наиболее распространенных: им заражены около 30% населения планеты. Миграция от матери к ребенку может вызвать серьезные проблемы. Разбираемся, какие меры по диагностике и лечению предпринимаются в последние годы.

Читать статью

От монахов к автомобилям: когда появилась скорая помощь

Актуальное

Только в прошлом году День работника скорой медицинской помощи, 28 апреля, стал в России официальным праздником, раньше он имел неформальный статус.

Читать статью

Химические вещества, нарушающие работу эндокринной системы

Актуальное

В середине прошлого века ученые считали, что синтетические вещества лишь в редких случаях нарушают работу гормональной системы. Все изменилось. Делимся мнением современной науки по этой теме.

Читать статью

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Ликбез

У астматиков чаще других возникает полипозный риносинусит, аллергический ринит, ХОБЛ и другие заболевания. Рассказываем об особенностях течения бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями.

Читать статью

Синдром холестаза при ЛПП в практике хирурга: диагностическая тактика и подбор лечения

Ликбез

10% всех госпитализаций, связанных с заболеваниями печени, случаются из-за лекарственных поражений печени (ЛПП).

Читать статью

Отсроченные последствия диеты для снижения веса у людей с артериальной гипертензией

Актуальное

Артериальная гипертензия — серьезное патологическое состояние, которое повышает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга, почек и других болезней.

Читать статью

Альцгеймер. Причины, симптомы, профилактика

Ликбез

Разбираемся в причинах, типичных симптомах болезни Альцгеймера, семейном анамнезе и профилактических мерах, которые могут снизить риск развития когнитивных расстройств.

Читать статью

Нарушения обоняния у больных и перенесших COVID-19

Актуальное

Нарушение обоняния — один из симптомов COVID-19. Как показывают исследования, это может быть единственным признаком у бессимптомных носителей инфекции. В этом тексте разбираемся, что известно о потери обоняния у инфицированных за годы пандемии.

Читать статью

Отдаленные последствия коронавирусной инфекции в терапии

Актуальное

Большинство пациентов, перенесших COVID-19, полностью выздоравливают в течение нескольких недель.

Читать статью

Руководство по клинической практике псориаза

Переводы

Обзор обновленных рекомендаций по ведению пациентов с псориазом, опубликованных Американской академией дерматологии и Национальным фондом псориаза.

Читать статью

10 фильмов, сериалов и книг об акушерах-гинекологах

Актуальное

Минди работает гинекологом, ей за 30, она обожает романтические комедии, но у самой героини отношения не складываются.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять