Наследственные формы первичного гиперпаратиреоза: что нужно знать врачу

Какие формы наследственного первичного гиперпаратиреоза сегодня описаны?

Какие формы наследственного первичного гиперпаратиреоза сегодня описаны?

В настоящее время известны синдромальные и несиндромальные формы наследственного первичного гиперпаратиреоза (ГПТ):

• синдромальные формы — синдром множественных эндокринных неоплазий типа 1 (МЭН-1), синдром множественных эндокринных неоплазий типа 2 (МЭН-2), синдром множественных эндокринных неоплазий типа 4 (МЭН-4), синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти;
• несиндромальные формы — семейный изолированный первичный ГПТ, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, тяжелый неонатальный гиперпаратиреоз.

С какими мутациями связан МЭН-1 и чем вызваны диагностические сложности при этом синдроме?

С какими мутациями связан МЭН-1 и чем вызваны диагностические сложности при этом синдроме?

МЭН-1 — аутосомно-доминантное заболевание, которое характеризуется классической триадой: сочетанным развитием опухоли околощитовидной железы, аденогипофиза, островкового аппарата поджелудочной железы. Основная причина синдрома — инактивирующая мутация в гене опухолевого супрессора MEN1. У пациентов с клиническими проявлениями синдрома обнаружено более 1500 различных мутаций гена, в том числе большие делеции, которые локализованы большей частью в кодирующем регионе без четкой связи с конкретным участком ДНК. В связи с этим доманифестный генетический анализ крайне трудоемок.

Оптимальные сроки проведения генетического исследования MEN1 у молодых пациентов с первичным ГПТ в возрасте 30–40 лет не определены, хотя очевидно, что вероятность выявить генетическую этиологию заболевания тем выше, чем меньше возраст дебюта заболевания. Показаниями к анализу гена MEN1, согласно международным рекомендациям, являются:

• две и более основных МЭН-1-ассоциированные опухоли;
• родственники первой линии родства известных носителей мутации MEN1;
• пациенты с опухолями околощитовидной железы в возрасте до 30 лет;
• одновременное поражение нескольких околощитовидных желез;
• гастриномы или множественные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы независимо от возраста;
• две и более МЭН-1-ассоциированные опухоли не из классической триады (к примеру, первичный ГПТ и опухоль надпочечника).

Какими патологиями характеризуются синдромы множественных эндокринных неоплазий МЭН-2 и МЭН-4?

Какими патологиями характеризуются синдромы множественных эндокринных неоплазий МЭН-2 и МЭН-4?

МЭН-2, а точнее, его подтип МЭН-2А, ассоциированный с ГПТ (МЭН-2В связан с невриномами и опухолями пищеварительного тракта) характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы. Частота С-клеточной гиперплазии или медуллярного рака щитовидной железы составляет 100% случаев, феохромоцитомы — 50%, опухолей околощитовидной железы — от 20 до 40%. Как правило, рак щитовидной железы диагностируют в подростковом возрасте, а феохромоцитому в период 40–50 лет.

МЭН-4 клинически схож с МЭН-1, но может дополнительно сопровождаться опухолями почек, щитовидной железы и гонад. У 80% пациентов с подтвержденным синдромом выявляется первичный ГПТ, средний возраст манифестации — 56 лет; у 37% — аденомы гипофиза (как гормонально неактивные, так и соматотропиномы, пролактиномы, кортикотропиномы); возраст манифестации 30–79 лет. Следует отметить, что показания к оперативному лечению при МЭН-4 не отличаются от таковых при спорадической форме, поскольку ни в одном из описанных случаев после оперативного лечения не развился рецидив первичного гиперпаратиреоза, в отличие от МЭН-1.

При какой наследственной форме первичного ГПТ часто возникают опухоли матки, в том числе доброкачественные, и какие еще патологии им могут сопутствовать?

При какой наследственной форме первичного ГПТ часто возникают опухоли матки, в том числе доброкачественные, и какие еще патологии им могут сопутствовать?

У 57,3% женщин с синдромом гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (HPT-JT) встречаются опухоли матки — лейомиомы, гиперплазия эндометрия, аденосаркома, аденофиброма, множественные аденоматозные полипы. Несмотря на название синдрома, опухоли челюсти — оссифицирующие доброкачественные фибромы нижней и/или верхней челюсти — выявляются лишь у 30–40% пациентов. В 13,3% случаев выявляют опухоли почек — гамартомы, поликистоз, опухоль Вильямса, аденокарциному. Также есть сообщения о диагностировании у пациентов с синдромом гиперпаратиреоза с опухолью челюсти опухолей яичка, рака щитовидной железы, толстой кишки. Карцинома околощитовидной железы встречается в 10–21,6% случаев.

Основным проявлением HPT-JT является именно первичный ГПТ, который выявляется примерно в в 95% случаев, и, как правило, манифестирует в раннем молодом возрасте. Он связан обычно с единичной доброкачественной аденомой околощитовидной железы, кистозной или с атипичными гистологическими характеристиками.

В каких случаях можно заподозрить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию?

В каких случаях можно заподозрить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию?

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия 1, 2, 3 типов (FHH) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерно сочетание гиперкальциемии, нормального или несколько повышенного уровня паратиреоидного гормона и относительной гипокальциурии. У пациентов с FHH симптомы обычно отсутствуют или незначительно выражены, и гиперкальциемия часто выявляется случайно. Отличительная особенность первичного ГПТ при FHH — его неопухолевая природа, это доброкачественное заболевание. Иногда изменения, связанные с семейной гипокальциурической гиперкальциемией, трактуют, как спорадический первичный ГПТ и проводят паратиоидэктомию, после которой возникает рецидив заболевания. Во избежание ошибок в сложных случаях для дифференциальной диагностики необходимо проводить генетическое исследование.

Какие критерии используются для диагностики семейного изолированного первичного гиперпаратиреоза?

Какие критерии используются для диагностики семейного изолированного первичного гиперпаратиреоза?

Семейный изолированный первичный гиперпаратиреоз (FIHP), на который приходится около 1% случаев первичного ГПТ, на сегодняшний день описан только приблизительно у 100 семей. Заболевание дебютирует в возрасте 20–25 лет и выявляется либо в ходе комплексного скрининга в семьях либо по результатам рутинных лабораторных исследований. Довольно редко пациенты сами обращаются к врачу с жалобами на тошноту, запоры, симптомы нефролитиаза, неврологические нарушения. Диагностика этой формы первичного ГПТ основана на трех критериях:

1. Первичный ГПТ у пациента и, как минимум, у одного из его родственников первой линии родства.
2. Хотя бы одна патологически измененная околощитовидная железа, по данным гистологического исследования.
3. Исключение иных опухолей эндокринных органов и синдромальных заболеваний.

Для выбора тактики ведения пациентов с FIHP рекомендовано проведение генетического исследования; пациентам с мутациями в гене MEN1 может быть целесообразно проводить субтотальную паратиреоидэктомию, а при мутациях в гене CDC73 оптимальной стратегией считается ревизия всех околощитовидных желез и удаление всех пораженных тканей.