Избыточная продукция паратиреоидного гормона вследствие гиперплазии или опухоли околощитовидных желез в подавляющем большинстве случаев носит спорадический характер. Однако у 5–10% пациентов выявляются наследственные формы первичного гиперпаратиреоза. Какие формы встречаются чаще, как они проявляются и диагностируются — мы подобрали ответы на эти и другие вопросы.
Наследственные формы первичного гиперпаратиреоза: что нужно знать врачу
Какие формы наследственного первичного гиперпаратиреоза сегодня описаны?
В настоящее время известны синдромальные и несиндромальные формы наследственного первичного гиперпаратиреоза (ГПТ):
- синдромальные формы — синдром множественных эндокринных неоплазий типа 1 (МЭН-1), синдром множественных эндокринных неоплазий типа 2 (МЭН-2), синдром множественных эндокринных неоплазий типа 4 (МЭН-4), синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти;
- несиндромальные формы — семейный изолированный первичный ГПТ, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, тяжелый неонатальный гиперпаратиреоз.
С какими мутациями связан МЭН-1 и чем вызваны диагностические сложности при этом синдроме?
МЭН-1 — аутосомно-доминантное заболевание, которое характеризуется классической триадой: сочетанным развитием опухоли околощитовидной железы, аденогипофиза, островкового аппарата поджелудочной железы. Основная причина синдрома — инактивирующая мутация в гене опухолевого супрессора MEN1. У пациентов с клиническими проявлениями синдрома обнаружено более 1500 различных мутаций гена, в том числе большие делеции, которые локализованы большей частью в кодирующем регионе без четкой связи с конкретным участком ДНК. В связи с этим доманифестный генетический анализ крайне трудоемок.
Оптимальные сроки проведения генетического исследования MEN1 у молодых пациентов с первичным ГПТ в возрасте 30–40 лет не определены, хотя очевидно, что вероятность выявить генетическую этиологию заболевания тем выше, чем меньше возраст дебюта заболевания. Показаниями к анализу гена MEN1, согласно международным рекомендациям, являются:
- две и более основных МЭН-1-ассоциированные опухоли;
- родственники первой линии родства известных носителей мутации MEN1;
- пациенты с опухолями околощитовидной железы в возрасте до 30 лет;
- одновременное поражение нескольких околощитовидных желез;
- гастриномы или множественные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы независимо от возраста;
- две и более МЭН-1-ассоциированные опухоли не из классической триады (к примеру, первичный ГПТ и опухоль надпочечника).
Какими патологиями характеризуются синдромы множественных эндокринных неоплазий МЭН-2 и МЭН-4?
МЭН-2, а точнее, его подтип МЭН-2А, ассоциированный с ГПТ (МЭН-2В связан с невриномами и опухолями пищеварительного тракта) характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы и феохромоцитомы. Частота С-клеточной гиперплазии или медуллярного рака щитовидной железы составляет 100% случаев, феохромоцитомы — 50%, опухолей околощитовидной железы — от 20 до 40%. Как правило, рак щитовидной железы диагностируют в подростковом возрасте, а феохромоцитому в период 40–50 лет.
МЭН-4 клинически схож с МЭН-1, но может дополнительно сопровождаться опухолями почек, щитовидной железы и гонад. У 80% пациентов с подтвержденным синдромом выявляется первичный ГПТ, средний возраст манифестации — 56 лет; у 37% — аденомы гипофиза (как гормонально неактивные, так и соматотропиномы, пролактиномы, кортикотропиномы); возраст манифестации 30–79 лет. Следует отметить, что показания к оперативному лечению при МЭН-4 не отличаются от таковых при спорадической форме, поскольку ни в одном из описанных случаев после оперативного лечения не развился рецидив первичного гиперпаратиреоза, в отличие от МЭН-1.
При какой наследственной форме первичного ГПТ часто возникают опухоли матки, в том числе доброкачественные, и какие еще патологии им могут сопутствовать?
У 57,3% женщин с синдромом гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (HPT-JT) встречаются опухоли матки — лейомиомы, гиперплазия эндометрия, аденосаркома, аденофиброма, множественные аденоматозные полипы. Несмотря на название синдрома, опухоли челюсти — оссифицирующие доброкачественные фибромы нижней и/или верхней челюсти — выявляются лишь у 30–40% пациентов. В 13,3% случаев выявляют опухоли почек — гамартомы, поликистоз, опухоль Вильямса, аденокарциному. Также есть сообщения о диагностировании у пациентов с синдромом гиперпаратиреоза с опухолью челюсти опухолей яичка, рака щитовидной железы, толстой кишки. Карцинома околощитовидной железы встречается в 10–21,6% случаев.
Основным проявлением HPT-JT является именно первичный ГПТ, который выявляется примерно в в 95% случаев, и, как правило, манифестирует в раннем молодом возрасте. Он связан обычно с единичной доброкачественной аденомой околощитовидной железы, кистозной или с атипичными гистологическими характеристиками.
В каких случаях можно заподозрить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию?
Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия 1, 2, 3 типов (FHH) — редкое аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерно сочетание гиперкальциемии, нормального или несколько повышенного уровня паратиреоидного гормона и относительной гипокальциурии. У пациентов с FHH симптомы обычно отсутствуют или незначительно выражены, и гиперкальциемия часто выявляется случайно. Отличительная особенность первичного ГПТ при FHH — его неопухолевая природа, это доброкачественное заболевание. Иногда изменения, связанные с семейной гипокальциурической гиперкальциемией, трактуют, как спорадический первичный ГПТ и проводят паратиоидэктомию, после которой возникает рецидив заболевания. Во избежание ошибок в сложных случаях для дифференциальной диагностики необходимо проводить генетическое исследование.
Какие критерии используются для диагностики семейного изолированного первичного гиперпаратиреоза?
Семейный изолированный первичный гиперпаратиреоз (FIHP), на который приходится около 1% случаев первичного ГПТ, на сегодняшний день описан только приблизительно у 100 семей. Заболевание дебютирует в возрасте 20–25 лет и выявляется либо в ходе комплексного скрининга в семьях либо по результатам рутинных лабораторных исследований. Довольно редко пациенты сами обращаются к врачу с жалобами на тошноту, запоры, симптомы нефролитиаза, неврологические нарушения. Диагностика этой формы первичного ГПТ основана на трех критериях:
- Первичный ГПТ у пациента и, как минимум, у одного из его родственников первой линии родства.
- Хотя бы одна патологически измененная околощитовидная железа, по данным гистологического исследования.
- Исключение иных опухолей эндокринных органов и синдромальных заболеваний.
Для выбора тактики ведения пациентов с FIHP рекомендовано проведение генетического исследования; пациентам с мутациями в гене MEN1 может быть целесообразно проводить субтотальную паратиреоидэктомию, а при мутациях в гене CDC73 оптимальной стратегией считается ревизия всех околощитовидных желез и удаление всех пораженных тканей.
В статье использованы следующие материалы:
- Горбачева А. М., Еремкина А. К., Мокрышева Н. Г. Наследственные синдромальные и несиндромальные формы первичного гиперпаратиреоза //Проблемы эндокринологии, 2020. Т. 66. № 1. С. 23–34.
- Giusti F. et al. Hereditary hyperparathyroidism syndromes //Journal of Clinical Densitometry. 2013; 16 (1): 69-74.
- Thakker RV, Newey PJ, Walls GV et al. Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) //J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (9): 2990–3011.
- Мамедова Е. О., Мокрышева Н. Г., Рожинская Л. Я. Наследственные формы первичного гиперпаратиреоза //Остеопороз и остеопатии, 2018. Т. 21. № 2. С. 23–29.
- Iacobone M. et al. Hereditary hyperparathyroidism—a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES) //Langenbeck's Archives of Surgery. 2015; 400 (8): 867-886.
- Hyde S. M. et al. CDC73-related disorders. — 2018. Hannan FM, Thakker RV. Calcium-sensing receptor (CaSR) mutations and disorders of calcium, electrolyte and water metabolism //Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013; 27 (3): 359–371.
- Skandarajah A, Barlier A, Morlet-Barlat N, et al. Should routine analysis of the MEN1 gene be performed in all patients with primary hyperparathyroidism under 40 years of age? //World J Surg. 2010; 34 (6): 1294–1298.
Вам может быть интересно
Билиарные нарушения вследствие ЗГТ в постменопаузе
Ликбез
Менопауза является предвестником ряда потенциальных проблем, которые могут повлиять не только на качество, но и на продолжительность жизни.
Читать статьюИнфекции, передаваемые половым путем. Новые рекомендации.
Актуальное
Обзор обновленного в июне 2021 года руководства от Центра по контролю за заболеваниями по лечению заболеваний, передаваемых половым путём
Читать статьюКакое снижение веса может продлить жизнь при диабете?
Переводы
В ходе когортного исследования определен % снижения веса, позволяющий достоверно снизить сердечно-сосудистые риски и смертность среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Читать статью7 интересных мест для врача
Ликбез
Мы уже писали о российских достопримечательностях, которые могут быть интересны медицинским работникам.
Читать статьюОсобенности диагностики инсектной аллергии
Актуальное
Инсектная аллергия встречается у 1-7% населения во всем мире, причем в последние годы отмечается тенденция к росту ее распространенности. Своевременная диагностика – важное условие и корректного лечения, и профилактики заболевания.
Читать статью8 крупных медицинских конференций в 2021 году
Актуальное
Основные направления конференции: онкодерматология, трихология, современные возможности косметологии в дерматологии, детская дерматология и другие.
Читать статьюВрачебная тайна: сложности в трактовке понятия и неоднозначные кейсы
Будни врача
Пандемия породила всплеск утечек медицинских данных. Некоторые специалисты из благих побуждений, например, публиковали в сети адреса заболевших.
Читать статьюКак цервикогенная головная боль связана с нарушениями в шейном отделе позвоночника?
Актуальное
Иногда причину головной боли нужно искать в шейном отделе позвоночника. Разобрались, как диагностировать и лечить такие состояния.
Читать статьюМифы из истории медицины, в которые верят до сих пор
Мифы
Некоторые мифы, возникшие в прошлом, звучат довольно убедительно. Поэтому в них до сих пор верят не только пациенты, но и некоторые врачи. Разобрались, где на самом деле правда.
Читать статьюХолестатические лекарственные поражения печени: что предлагает современная медицина
Ликбез
С лекарственными поражениями печени сталкиваются врачи всех специальностей. Разобрались, как вовремя выявить это осложнение и какую тактику лечения выбрать.
Читать статьюТоп-7 подкастов для врачей
Актуальное
Новости из мира доказательной медицины, узнать об изменениях в законодательстве и ознакомиться с мнением экспертов из разных областей медицины.
Читать статьюОзвучены первые результаты испытаний «Спутника V» для подростков
Актуальное
Результаты первых испытаний «Спутника V» для подростков озвучили в Москве. По данным мэрии, препарат формирует хороший клеточный иммунитет.
Читать статью
Комментарии: 0
или
Зарегистрироватьсячтобы оставить комментарий.