Нерешенные вопросы аутоимунного перекреста в гепатологии
Как рассматривать перекрестный синдром?
Одновременное выявление клинических, биохимических, серологических и гистологических признаков АИГ и ПБЦ было описано еще в 70-е годы прошлого века. Примерно 18% пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени имеют симптомы, характерные для второй аутоиммунной патологии печени. По данным литературы, частота выявления АИГ/ПБЦ у пациентов с АИГ составляет 8%, а среди больных ПБЦ – 9%. Немного реже встречается АИГ/ПСХ-перекрест: его выявляют у 1,4–8% пациентов с ПСХ и 6% больных АИГ.
Большинство авторов представляет перекрестный синдром (ПС), как сочетание двух аутоиммунных заболеваний печени, одним из которых всегда становится АИГ 1-го или 2-го типа, с сопутствующими признаками ПБЦ или ПСХ. Вместе с тем ПС можно рассматривать и как самостоятельную форму заболеваний печени, включающую синдромы АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ. Впрочем, дискуссии, является ли синдром перекреста отдельной нозологией или только вариантом аутоиммунного гепатита, продолжаются до сих пор.Этиология синдрома перекреста – теории и факты
Этиология хронических заболеваний печени, протекающих с синдромом аутоиммунного перекреста, остается неизвестной. Очевидно, что существует наследственная предрасположенность к ПБЦ, ПСХ и АИГ. Наличие аутоиммунных заболеваний у родственников считается важным фактором, который может указывать на аутоиммунную природу заболевания печени. Предполагается, что при генетической предрасположенности под воздействием триггерных факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам. Это приводит к развитию патологического как гуморального, так и клеточного иммунного ответа, которому и принадлежит ведущая роль в повреждении печени.Применительно к ПС рассматривается две этиологических гипотезы: согласно первой, один или несколько триггеров индуцируют аутоиммунные заболевания, которые затем, ввиду общности ряда патогенетических звеньев, приобретают черты перекрестного синдрома. Другая гипотеза предполагает, что ПС развивается a priori, под влиянием триггерного фактора на соответствующем генетическом фоне. В их роли могут выступать токсины, вирусы, бактерии, токсичные желчные кислоты и так далее.
Какие диагностические критерии синдрома перекреста существуют в клинической практике?
Диагностика – еще один не до конца решенный вопрос аутоиммунного перекреста.Перекрест АИГ/ПБЦ
Синдром характеризуется смешанной картиной обоих заболеваний. Стандарта критериев диагностики до сих пор не существует. Наиболее широко используются критерии, предложенные двумя исследовательскими группами – «парижские критерии» Chazouillères et al. и критерии, предложенные Международной группой по аутоиммунному гепатиту (IAIHG).
Результаты исследования E.M. Kuiper и соавт. показали, что парижские критерии имеют высокую чувствительность (92%) и специфичность (97%), что стало основанием для их широкого применения в клинической практике. Согласно парижским критериям, для постановки диагноза синдрома перекреста АИГ/ПБЦ требуется как минимум 2 из 3 критериев.
Для ПБЦ
- щелочная фосфатаза в ≥2 раза выше верхней границы норма или гамма-глутамилтрансфераза в ≥5 раз выше верхней границы нормы;
- антимитохондриальные антитела (АМА) ≥ 1:40;
- поражение желчных протоков (дегенерация эпителия с очаговой облитерацией протоков и образованием гранулем) при биопсии печени.
Для АИГ
- аЛТ в ≥ 5 раза выше верхнего предела нормы
- IgG в ≥ 2 раза выше верхнего предела нормы или положительные антитела к гладким мышцам
- перисептальный или перипортальный лимфоцитарный некроз при биопсии печени
Перекрест АИГ/ПСХ
Этот синдром, в отличие от АИГ/ПБЦ, наблюдается преимущественно в педиатрической практике, хотя описаны случая заболевания у взрослых. В дебюте перекрест обычно проявляется признаками АИГ с последующим присоединением симптомов ПСХ. Спектр сывороточных аутоантител отражает сенсибилизацию к антигенам, как правило, аналогичную АИГ-1.
В развернутой стадии наряду с признаками АИГ (как серологическими, так и гистологическими) отмечаются биохимические признаки холестаза и фиброзные изменения желчных протоков в биоптате печени. Важнейшим методом диагностики, как и при ПСХ, является холангиография (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспеченочная или магниторезонансная). Она регистрирует мультифокальные кольцевидные стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков.
В то же время при изолированном поражении мелких протоков возможна и нормальная холангиографическая картина. В таких случаях ведущее диагностическое значение имеет биопсия печени. В биоптате выявляется картина перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами и массивной лимфомакрофагальной инфильтрацией портальной и перипортальной областей. Изменения мелких внутрипеченочных протоков представлены пролиферацией и отекам в одних портальных трактах и исчезновением в других, нередко в сочетании с фиброзирующим перихолангитом. Следует учитывать, что в 25% случаев перекреста регистрируется воспалительное заболевание кишечника.
Синдром перекреста АИГ/ПСХ следует подозревать у взрослых с диагнозом АИГ, имеющих слабый терапевтический ответ на стероиды, холестаз, гистологическое поражение желчных путей, отстутствие АМА и сопутствующее воспаление кишечника.
В исследовании A Floreani были предложены диагностические критерии, позволяющие верифицировать перекрест АИГ/ПСХ у 17% больных ПСХ:
- верифицированный диагноз ПСХ с помощью ЭРХГ или МРТ-холангиографии;
- признаки АИГ (по шкале диагностики АИГ более 15 баллов; выявление антинуклеарных антител или антител к гладкой мускулатуре в титре 1:40 и более);
- обнаружение ступенчатых некрозов, лимфоцитарных розеток, умеренного или выраженного перипортального или перисептального воспаления.
Тактика ведения пациентов с синдромом перекреста
Из-за отсутствия проверенных критериев и небольшого количества клинических испытаний, проведенных у пациентов, проходящих терапию перекреста, лечение носит эмпирический характер, основанный на данных, экстраполированных на первичные аутоиммунные заболевания печени и подтвержденные ретроспективными исследованиями и сериями случаев.Терапия перекреста АИГ/ПБЦ, согласно руководствам Европейской ассоциации по исследованию печени EASL и IAIHG, базируется на применении иммунодепрессантов (кортикостероидов/азатиоприна). Иммунодепрессанты показаны и при перекресте АИГ/ПСХ. Доказано, что их назначение ассоциировано со снижением уровня трансаминаз (то есть активности патологического процесса) и уменьшением выраженности признаком мезенхимально-воспалительного синдрома (СОЭ, уровня гамма-глобулинов, титра аутоантител).
Важным компонентом терапии перекреста в гепатологии является и урсодезоксихолевая кислота, которая может даже рассматриваться в качестве препарата выбора при АИГ/ПСХ. Среди многочисленных патогенетических механизмов УДХК наиболее важным представляются холеретический, иммуномодулирующий и недавно открытый антиапоптотический эффекты.
Интерес представляют и комбинированные гепатопротекторы, содержащие наряду с УДХК компонент, который обладает выраженными противовоспалительными свойствами, – глицирризиновую кислоту, такие как Фосфоглив® УРСО. Глицирризиновая кислота продемонстрировала активность в качестве также антифибротического агента за счет влияния на толл-подобный рецептор TLR4 и каспазу-3. Она подавляет экспрессию гена коллагена 1-го типа и стимулирует натуральные киллеры, что обеспечивает ингибирование синтеза коллагена звездчатыми клетками и уничтожение активированных звездчатых клеток. Кроме того, глицирризиновая кислота угнетает выработку ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа, связывает свободные кислородные радикалы.
Комплексный состав Фосфоглив® УРСО позволяет влиять на разные этапы патогенеза заболеваний печени, в том числе синдромов перекреста, имеющих многоступенчатый, сложный механизм. По некоторым оценкам, комбинация УДХК и глицирризиновой кислоты обладает потенциально более высокой активностью по сравнению с монопрепаратами, что подтверждает важность наличия такого препарата в арсенале клинициста.
Вам может быть интересно
Лекарственное поражение печени: факторы риска
Актуальное
Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением препаратов.
Читать статьюГепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы
Актуальное
Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.
Читать статьюГлюкокортикостероиды: друг, способный стать врагом
Актуальное
Глюкокортикостероиды (ГКС) – одни из самых востребованных препаратов, проявляющих множество важных биохимических и физиологических эффектов в отношении различных органов и систем.
Читать статьюМАЖБП: гендерно-обусловленные фенотипы
Актуальное
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) поражает более трети населения, причем тяжесть заболевания существенно варьирует – от стеатоза до цирроза печени.
Читать статьюДуоденальная мигрень в клинической практике
Актуальное
Известно, что в основе патогенеза мигрени лежит вазодилатация вследствие активации тригеминоваскулярной системы.
Читать статьюКоморбидность заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника
Актуальное
Повреждение печени на фоне идиопатического воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) было впервые зарегистрировано более 100 лет назад.
Читать статьюХолестаз вследствие приема БАДов – миф или реальность?
Актуальное
Биологически активные добавки (БАД) в последние годы стали частью здорового образа жизни.
Читать статью“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической
Актуальное
Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.
Читать статьюПроблема психоэмоционального состояния у больных псориазом
Актуальное
Псориаз – одно из самых распространенных дерматологических заболеваний с длительным, хроническим течением и отсутствием кардинальных методов терапии.
Читать статьюБилиарные осложнения после резекции печени
Актуальное
Достижения хирургии печени и желчных протоков за последние несколько десятилетий позволили значительно уменьшить летальность при резекции печени.
Читать статьюПостковидный синдром в дерматологии
Актуальное
Постковидный синдром описывает признаки, которые развиваются в течение или после заболевания COVID-19, продолжаются более 12 недель и не имеют альтернативного диагноза.
Читать статьюГепатопротекторы при псориазе: фокус на комбинации
Актуальное
Гепатопротекторы уже заняли свою нишу в комплексном лечении псориаза, для которого характерна высокая коморбидность, в том числе и поражение печени.
Читать статью
Комментарии: 0
или
Зарегистрироватьсячтобы оставить комментарий.