Нетуберкулезные микобактериальные инфекции: диагностика и терапия

  • Терапевты
  • Пульмонологи
Нетуберкулезные микобактерии (НМБ) — группа из более чем 190 видов бактерий. Эти организмы распространены в почве и воде, и все чаще признаются возбудителями заболеваний человека. Клиническая картина большинства инфекций, вызванных НМБ, неспецифична, что часто приводит к запоздалой диагностике. Лечение также может быть затруднено: тестирование чувствительности к антибиотикам доступно не для всех видов НМБ, оптимальная дозировка препаратов неизвестна, и рекомендации основаны на мнениях врачей. Рассказываем, какие подходы к диагностике и лечению нетуберкулезных микобактериальных инфекций рекомендуют зарубежные сообщества.

Когда можно заподозрить нетуберкулезную микобактериальную инфекцию

Когда можно заподозрить нетуберкулезную микобактериальную инфекцию

Нет симптомов, которые помогли бы четко отличить НМБ инфекцию от других. Ее можно заподозрить у лиц с персистирующими симптомами: например, лихорадкой, респираторными симптомами, поражениями кожи, которые не реагируют на традиционную антибактериальную терапию.

Легочная НМБ инфекция продолжает оставаться наиболее частым клиническим проявлением, но есть и другие синдромы, которые классифицируются в зависимости от пораженной системы органов:

Распространенные синдромы нетуберкулезной микобактериальной инфекции

Клинический синдром Наиболее распространенные виды микобактерий Другие виды микобактерий Факторы риска/сопутствующие состояния
Легочный

МАС
М. kansasii

M. abscessus
M. fortuitum
M. szulgai
M. xenopi
M. celatum
M. asiaticum
M. shimoidei 

M. malmoense

дефицит α1 -антитрипсина

 

цилиарная дискинезия

 

муковисцидоз

 

ГЭРБ

 

бронхоэктазы

 

легочный гистоплазмоз

 

низкий ИМТ со сколиозом,

воронкообразной

деформацией грудной клетки, пролапсом митрального клапана

 

лимфопения

 

курение или злоупотребление алкоголем

Шейный лимфаденит

МАС
М. scrofulaceum

 
M. malmoense

дети 1–5 лет

 

мужчины с раком легких

Инфекция кожи, мягких тканей

M. ulcerans
М. kansasii

 

M. szulgai
МАС

 

купание в открытой воде

 

укусы насекомых

 

возможна связь с педикюром

Теносиновит

М. marinum
MAС
M. abscessus

 

M. terrae
M. szulgai
M. malmoense
M. xenopi

 
контакт с аквариумами или другими источниками загрязненной морской воды
Заболевания костей

M. kansasii
M. fortuitum

 

MAС
М. xenopi
М. chelonae
M. abscessus

 
заражение может возникать во время травмы или гематогенном обсеменении

Диссеминированное заболевание:
Лихорадка неизвестного генеза
Гематогенные инфекции
Абсцессы
Перитонит

 
МАС

M. kansasii
M. chelonae
M. abscessus
M. haemophilum M. scrofulaceum

M. malmoense

 

тяжелая иммуносупрессия:
ВИЧ-инфекция/СПИД (количество CD4 <50 клеток)

трансплантация паренхиматозных органов или трансплантация стволовых клеток
 
длительно, высокие дозы стероидов
 

МАС — Mycobacterium Avium Complex, комплекс, который состоит из 2-х видов микобактерий, M. avium и M. intracellulare

Методы диагностики

Методы диагностики

Патогномоничных тестов для диагностики НМБ инфекций не существует. Диагноз требует совпадения клинического синдрома с рентгенологическими данными и микробиологического подтверждения возбудителя. Сбор и тестирование образцов может потребоваться повторить несколько раз, чтобы подтвердить или исключить диагноз НМБ инфекции. Из-за этого результаты исследований стоит интерпретировать после консультации со специалистами, имеющими опыт лечения НМБ инфекций, особенно если микробиологические результаты не соответствуют клинической картине.

Микробиологическая диагностика. Образцы для микробиологического исследования могут быть получены практически из любой ткани или органа, где подозревается инфекция. НМБ широко распространены в окружающей среде: их можно обнаружить в почве и воде, в том числе в системах водоснабжения. Поэтому необходимо избегать загрязнения биологических образцов, чтобы не получить ложноположительные результаты.

Американским торакальным обществом (ATS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA) для диагностики легочной формы НМБ инфекции рекомендовано проводить как минимум два посева мокроты. Индукцию или бронхоскопию можно проводить у пациентов, которые не могут откашливать мокроту.

Оптимальный интервал между сборами проб неизвестен, но рекомендуется разделение не менее чем на неделю, чтобы загрязнение окружающей среды не мешало диагностике. Биопсия легкого редко описывается как необходимая для диагностики, но она может предоставить дополнительные гистопатологические данные, такие как образование гранулем.

При нелегочном заболевании источник образцов для исследований определяется местом поражения. Например, при лимфадените может потребоваться биопсия, при диссеминации НМБ можно использовать посев крови, при наличии цитопении для диагностики может потребоваться биопсия костного мозга или печени. Важно отметить, что кожные инфекции лучше оценивать с помощью биопсии, а не взятия мазков с поверхности кожи, поскольку мазки могут отражать воздействие окружающей среды, а не инфекцию.

Нет установленных рекомендаций по окрашиванию НМБ, потому что невозможно отличить туберкулезные и нетуберкулезные виды микобактерий только на основе окрашивания. Поэтому для идентификации быстро и медленно растущих видов НМБ рекомендуется культивирование микобактерий на питательной среде, что считается «золотым стандартом» диагностики.

Идентификация конкретных видов НМБ в клиническом образце имеет решающее значение, поскольку схемы лечения отличаются для разных штаммов НМБ. Поэтому клинические образцы нужно культивировать, а затем применять дополнительные методы тестирования для идентификации вида. Для этого используют биохимические тесты:

  • тест на накопление ниацина;
  • тест на арилсульфатазу;
  • тест на восстановление нитратов;
  • оценка каталазы;
  • рост в агаровой среде МакКонки;
  • тест на п-нитробензойную кислоту (PNB).

Молекулярно-биологическая диагностика. Молекулярно-биологическая диагностика позволяет быстро отличить туберкулезные бактерии от нетуберкулезных, а также идентифицировать вид НМБ. Используется сравнительно недавно, имеет большие перспективы, но пока ее рекомендуют проводить только после культивирования.

Метод секвенирования на основе ПЦР стал предпочтительным для идентификации видов микобактерий. В этом методе ген, кодирующий 16S рибосомную РНК, чаще всего подвергается амплификации и секвенированию. Но пока не все виды можно идентифицировать с помощью этого метода, потому что некоторые из них имеют тесную генетическую связь.

Матричная лазерная десорбция/ионизационно-времяпролетная масс-спектрометрия (MALDI-TOF-MS) на основе анализа консервативных белков — еще одна техника для идентификации видов НМБ. MALDI-TOF-MS считается наиболее быстрой техникой, которая идентифицирует около 160 видов. Однако, как и другие методы, MALDI-TOF-MS также не может идентифицировать тесно связанные виды НМБ.

Набор для быстрого иммунохроматографического теста (ICT) используется для дифференциации микобактерий туберкулеза от НМБ. Этот анализ занимает менее 30 минут, не требует специальной аппаратуры или подготовки образцов, а также был тщательно оценен на предмет его надежной работы.

Для идентификации видов НМБ также используется высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), при которой анализируются миколовые кислоты — тип жирных кислот клеточной стенки микобактерий. Метод ВЭЖХ обладает высокой видовой специфичностью и позволяет дифференцировать 99,5% микобактерий, культивируемых из клинических образцов, и 95,6% видов НМБ.

Гистологическое исследование. У большинства пациентов диагноз легочной формы НМБ инфекции можно поставить без взятия биопсии. Но диагностика внелегочных форм обычно требует получения образца ткани.

Гистологическим признаком микобактериального заболевания является некротизирующее или ненекротизирующее гранулематозное воспаление с присутствием НМБ. Одного образца ткани с этими характеристиками достаточно, чтобы подтвердить диагноз НМБ.

Рентгенодиагностика. При инфицировании НМБ в легких обычно встречаются два рентгенологических паттерна: фиброзно-кавернозная болезнь и узловатая бронхоэктатическая болезнь, или комбинация этих двух рентгенографических картин.

Фиброзно-кавернозная форма обычно возникает у мужчин среднего или пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями легких, такими как ХОБЛ или пневмокониоз. Рентгенологическая картина НМБ характеризуется преобладанием поражения верхней доли легкого, полостями с тонкими или толстыми стенками и плевральными утолщениями. В то время как при туберкулезе обычно имеет место кальцифицированная лимфаденопатия и связанные с ней паренхиматозные инфильтраты, которых нет при НМБ инфекции. Тем не менее, рентгенологические данные сами по себе не должны использоваться для дифференциации этих инфекций.

Нетуберкулезные микобактериальные инфекции: диагностика и терапия, фото 1 

Рентгенограммы пациентов с фиброзно-кавернозным вариантом течения НМБ инфекции.
A. Рентгенограмма грудной клетки, красная стрелка указывает на левостороннюю апикальную тонкостенную полость с окружающей плевральной реакцией. Фоновая архитектура легких имеет увеличенные ретикулярные отметины, соответствующие рубцеванию.
B. Компьютерная томография грудной клетки, аксиальный срез: красная стрелка указывает на толстостенное полостное образование в левой верхней доле. Источник

Злокачественные новообразования легких, грибковые инфекции и легочные васкулиты могут иметь схожие рентгенологические признаки. Поэтому необходима клиническая, рентгенографическая, микробиологическая и, иногда, гистологическая корреляция.

Узловая бронхоэктатическая болезнь легких обычно проявляется у пожилых, худых женщин и сопровождается воронкообразной деформацией грудной клетки, сколиозом и пролапсом митрального клапана. Узловые бронхоэктазы могут визуализироваться на рентгенограмме грудной клетки как «трамвайные следы» с микроузелками, но лучше всего они видны во время компьютерной томографии грудной клетки с высоким разрешением. На КТ бронхоэктазы имеют цилиндрическую форму с ветвящимися центрилобулярными узелками («дерево в зародыше»). Эти изменения обычно двусторонние, но преимущественно затрагивают язычковую и правую среднюю долю.

Нетуберкулезные микобактериальные инфекции: диагностика и терапия, фото 2
На компьютерной томографии органов грудной клетки с высоким разрешением видны узловые бронхоэктазы, которые поражают язычковую долю. Источник

В целом эти рентгенологические признаки также неспецифичны и могут наблюдаться при аспирации и других бактериальных инфекциях.

Диагностический алгоритм

Диагностический алгоритм

Приблизительно одна треть видов НМБ потенциально патогенна для человека. Если во время диагностики возникают подозрения на НМБ инфекцию, то следует проверить, подходит ли заболевание под критерии:

  1. Легочные симптомы, узловые или полостные затемнения на рентгенограмме грудной клетки или КТ высокого разрешения, которые показывают мультифокальные бронхоэктазы с множественными узелками;
  2. Положительный результат посева, по крайней мере, из двух отдельных образцов отхаркиваемой мокроты. Для этого нужно последовательно взять три образца мокроты. Во время сбора мокроты пациент не должен полоскать рот водопроводной или неочищенной водой. Следует собрать спонтанную мокроту или индуцировать мокроту, если у пациента не выделяется мокрота;
  3. Другие заболевания, такие как туберкулез и грибковые инфекции исключены.

Если заболевание подходит под три критерия, для подтверждения диагноза НМБ инфекции врачи рекомендуют придерживаться следующего алгоритма:

Нетуберкулезные микобактериальные инфекции: диагностика и терапия, фото 3

Тест на лекарственную чувствительность

Тест на лекарственную чувствительность

После идентификации вида микобактерий определяют их чувствительность к лекарственным препаратам для разработки плана лечения.

Институт клинических и лабораторных стандартов, Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество опубликовали критерии определения чувствительности к противомикробным препаратам (AST).

Согласно их рекомендациям, «золотой стандарт» определения чувствительности к антибиотикам — посев и выращивание с помощью микроразведений в бульоне.

Врачи должны осознавать, что цель этого тестирования состоит в том, чтобы направлять, а не диктовать терапию, поскольку для большинства НМБ не установлено пороговое значение дозировки антибиотика.

Принципы лечения

Принципы лечения

Существуют согласованные рекомендации по антимикробной терапии инфекций, вызванных НМБ. Они основаны на ограниченных данных и мнениях экспертов, а не на данных исследований, но в них можно выделить моменты, на которые можно опираться для составления плана лечения:

  • антимикобактериальную терапию следует предлагать только при соблюдении клинических, рентгенологических и микробиологических критериев диагностики инфекций, вызванных НМБ;
  • оптимальный план лечения должны составлять совместно врачи-инфекционисты, пульмонологи, фармацевты, микробиологи, рентгенологи, терапевты и диетологи;
  • антибиотики, которые в настоящее время используют для лечения НМБ инфекций, не разрабатывались специально для этой цели. Их польза была выявлена в результате демонстрации активности in vitro или на животных моделях, тестирования чувствительности к лекарственным средствам и наблюдений из клинической практики.

Основные препараты, которые рекомендованы для лечения взрослых с НМБ инфекцией:

Группа препаратов Противотуберкулезный препарат Дозировка
Первая линия Изониазид (перорально, в/м или в/в)

5 мг/кг (~ 300 мг)

Пиридоксин 25–50 мг/день вместе с изониазидом назначают лицам с риском нейропатии

Рифампицин (перорально или внутривенно) 10 мг/кг (~ 600 мг)

Пиразинамид (перорально)

1000 мг (вес 40–55 кг)

1500 мг (вес 56–75 кг)

2000 мг (вес 76–90 кг)

Этамбутол (оральный)

800 мг (вес 40–55 кг)

1200 мг (вес 56–75 кг)

1600 мг (вес 76–90 кг)

Вторая линия Циклосерин (перорально) 10-15 мг/кг (обычно 250-500 мг один или два раза в день)
Этионамид (пероральный) 10-15 мг/кг (обычно 250-500 мг один или два раза в день)
Стрептомицин (в/м или в/в) 15 мг/кг в день. Некоторые клиницисты предпочитают дозу 25 мг/кг 3 раза в неделю или дозу 15 мг/кг 3 раза в неделю для пациентов с плохой функцией почек.

Амикацин/канамицин (в/м или в/в)

15 мг/кг в день. Некоторые клиницисты предпочитают дозу 25 мг/кг 3 раза в неделю или дозу 15 мг/кг 3 раза в неделю для пациентов с плохой функцией почек.
Капреомицин (в/м или в/в) 15 мг/кг в день. Некоторые клиницисты предпочитают дозу 25 мг/кг 3 раза в неделю или дозу 15 мг/кг 3 раза в неделю для пациентов с плохой функцией почек.

Парааминосалициловая кислота (перорально или внутривенно)

Всего 200–300 мг/кг (обычно делят 100 мг/кг на 2–3 раза в день)
Левофлоксацин (перорально или внутривенно) 500–1000 мг в день
Моксифлоксацин (перорально или внутривенно) 400 мг в день
Противотуберкулезные препараты, данные о безопасности и эффективности которых ограничены b Бедаквилин (пероральный) 400 мг в день в течение 14 дней, затем по 200 мг 3 раза в неделю.
Линезолид (перорально или внутривенно) 600 мг в день
Клофазимин (перорально) 100 мг в день
Деламанид (оральный) 100 мг два раза в день
Меропенем (4) 1000 мг 3 раза/день
Имипенем-циластатин (в/в) 1000 мг 3–4 раза/сут.
Клавуланат (перорально или внутривенно) 250 мг 3 раза/день
Высокие дозы изониазида (перорально или внутривенно) 15 мг/кг в день

Количество и дозировка противомикробных препаратов, необходимых для лечения НМБ инфекции, зависит от тяжести заболевания. Из-за побочных эффектов препараты часто назначают в минимальной дозировке и титруют до полных доз поэтапно — для улучшения переносимости и соблюдения режима лекарственной терапии.

Лечение часто проводится в два этапа:

  1. Начальная фаза с большим количеством лекарств, часто включая внутривенное введение. Продолжительность начальной фазы терапии варьируется в пределах 1-3 месяцев.
  2. Поддерживающая фаза с меньшим количеством лекарств и, когда это возможно, полностью пероральный режим приема.

Оптимальная продолжительность лечения отдельных видов НМБ инфекций неизвестна. Как правило лечение продлевается: от 3-4 месяцев при ограниченных инфекциях кожи и мягких тканей до 12 месяцев и дольше при тяжелых легочных и диссеминированных инфекциях.

Факторы, влияющие на решение о прекращении приема противомикробных препаратов, включают клинический, микробиологический и рентгенологический ответ на лечение, а также переносимость схемы лечения. Например, лекарственная терапия легочной формы инфекции должна продолжаться в течение 12 месяцев после положительного посева.

Дополнительные методы лечения НМБ инфекций

Дополнительные методы лечения НМБ инфекций

Снижение иммуносупрессии. Иммуносупрессивная терапия, например, ингаляционные кортикостероиды и ингибиторы ФНО-альфа, увеличивает риск заболевания, вызванного НМБ. Поэтому может быть полезно уменьшение или прекращение приема иммунодепрессантов. Для пациентов, которым необходимо продолжать прием иммуносупрессивных препаратов, следует рассмотреть небиологические препараты, такие как метотрексат, и препараты с низким риском, такие как абатацепт.

Хирургическая резекция. При внелегочных НМБ инфекциях, таких как инфекции кожи/мягких тканей, опорно-двигательного аппарата и лимфадените, хирургические вмешательства часто необходимы. Речь идет о таких видах хирургического лечения, как иссечение и дренирование абсцессов.

В случае легочной формы, хирургическая резекция возможна только по показаниям: если медикаментозная терапия неэффективна или необходимо облегчение опасных для жизни симптомов, таких как кровохарканье. Медикаментозная терапия и медицинские вмешательства должны предшествовать хирургическому вмешательству и продолжаться после него.

Гамма интерферон. Интерферон-γ — цитокин, продуцируемый CD4+ лимфоцитами. Он играет важную роль в защите от микобактерий посредством активации макрофагов. В небольших исследованиях у некоторых пациентов, предрасположенных к НМБ инфекции, ученые выявили дефицит ИНФ-γ. Поэтому лечение с помощью гамма интерферона можно предложить для лечения отдельных пациентов без ВИЧ с прогрессирующей, рефрактерной НМБ инфекцией и доказанным дефицитом ИНФ-γ.

Немедикаментозные вмешательства. Помимо антимикробной терапии, немедикаментозные вмешательства могут способствовать облегчению симптомов и улучшению качества жизни пациентов с инфекциями, вызванными НМБ. Эти вмешательства включают:

  • прекращение употребления табака;
  • легочную гигиену;
  • программы физических упражнений;
  • коррекцию питания.
 

Список литературы:

  1. Нетуберкулезные микобактерии: классификация, диагностика и терапия. URL: https://link.springer.com/chapter/10.1007/5584_2016_45 (дата обращения 11.06.2022)
  2. Клинические особенности инфекции, вызванной нетуберкулезными микобактериями: 7-летний опыт. URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-018-1128-2 (дата обращения 12.06.2022)
  3. Подход к диагностике и лечению нетуберкулезных микобактериальных заболеваний. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405579421000334?via%3Dihub#b0010 (дата обращения 12.06.2022)
  4. Эпидемиология, диагностика и лечение нетуберкулезных микобактериальных заболеваний. URL: https://journals.lww.com/ijmr/Fulltext/2020/52030/Epidemiology,_diagnosis___treatment_of.5.aspx (дата обращения 12.06.2022)
  5. Лечение нетуберкулезных микобактериальных заболеваний легких: официальное клиническое руководство ATS/ERS/ESCMID/IDSA. URL: https://academic.oup.com/cid/article/71/4/905/5892833 (дата обращения 13.06.2022)
  6. Методы фенотипической идентификации нетуберкулезных микобактерий. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352551717300823?via%3Dihub (дата обращения 13.06.2022)
  7. Диагностика нетуберкулезных микобактериальных инфекций. URL: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0033-1333569 (дата обращения 13.06.2022)
  8. Использование MALDI-TOF MS для идентификации нетуберкулезных видов микобактерий , выделенных из клинических образцов. URL: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/854078/ (дата обращения 13.06.2022)
  9. Экспресс-иммунохроматографический тест для идентификации и различения комплексных изолятов микобактерий туберкулеза из нетуберкулезных микобактерий. URL: https://www.jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-709x&year=2014&volume=8&issue=4&page=DC13&issn=0973-709x&id=4253 (дата обращения 14.06.2022)
  10. Видообразование нетуберкулезных микобактерий с использованием ВЭЖХ. URL: https://sfamjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jam.13604 (дата обращения 14.06.2022)
  11. Анализ полногеномного секвенирования для выявления инфекции несколькими видами нетуберкулезных микобактерий. URL: https://www.mdpi.com/2076-0817/10/7/879/htm (дата обращения 14.06.2022)
  12. Гранулематозная болезнь легких: подход к дифференциальной диагностике. URL: https://meridian.allenpress.com/aplm/article/134/5/667/461054/Granulomatous-Lung-Disease-An-Approach-to-the (дата обращения 14.06.2022)
  13. Воронкообразная грудная клетка и сколиоз: грудные аномалии, связанные с заболеванием легких, вызванным комплексом Mycobacterium avium. URL: https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm/144.4.914 (дата обращения 14.06.2022)
  14. Тестирование чувствительности микобактерий. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544374/ (дата обращения 14.06.2022)
  15. Нетуберкулезные микобактериальные инфекции у хозяев с ослабленным иммунитетом. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272523114001105 (дата обращения 14.06.2022)
  16. Адъювантный гамма-интерферон у пациентов с легочным атипичным микобактериозом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. URL: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-8-17 (дата обращения 14.06.2022)
 

Вам может быть интересно

Осложнения сахарного диабета

Актуальное

Сахарный диабет — новая эпидемия. В развитых странах инсулиновая недостаточность не так страшна, но отсутствие контроля уровня глюкозы приводит к осложнениям. Они определяют качество и продолжительность жизни пациентов. Подробнее об этом — в материале.

Читать статью

Отрубевидный лишай: клиническая картина заболевания

Актуальное

Отрубевидный/разноцветный лишай часто протекает бессимптомно, а пациенты обращаются к дерматологу из-за косметического вида пятен, которые видны на загорелой коже. Разбираемся, какие еще клинические признаки заболевания помогут отличить его от других.

Читать статью

Проверка знаний по клещевому энцефалиту

Актуальное

Вы готовы к сезону клещей? На сайте Medscape.com врачи ответили на вопросы о заболеваниях, вызванных укусами клещей. Сверьте свои ответы с зарубежными коллегами.

Читать статью

Доктор Online

Будни врача

Для чего врачу личный бренд? Он помогает показать его экспертность, привлечь новых пациентов и поделиться открытиями с коллегами. Мы подготовили простую схему со всеми шагами, которые нужны для создания Вашего личного бренда в социальных сетях.

Читать статью

Нарушения обоняния у больных и перенесших COVID-19

Актуальное

Нарушение обоняния — один из симптомов COVID-19. Как показывают исследования, это может быть единственным признаком у бессимптомных носителей инфекции. В этом тексте разбираемся, что известно о потери обоняния у инфицированных за годы пандемии.

Читать статью

Диагностика и лечение аногенитальных бородавок в медицинской практике

Актуальное

Аногенитальные бородавки — это деликатная и неудобная тема даже при беседе с врачом, но статистика показывает, что эту проблему испытывает огромное количество людей хотя бы раз в жизни.

Читать статью

Плацебо и ноцебо — в чем разница?

Ликбез

Все знают об эффекте плацебо, но есть и его обратная сторона — ноцебо. И этот эффект тоже может сильно влиять на ход лечения в практике врача.

Читать статью

Лишний вес в детстве повышает риск развития предменструального синдрома у молодых женщин

Актуальное

Результаты исследования демонстрируют, что поддержание нормальной массы тела в детстве можно рассматривать как профилактику выраженного предменструального синдрома во взрослом возрасте.

Читать статью

Программы рационального использования могут помочь сократить объемы применения антибиотиков

Актуальное

Исследователи из Johns Hopkins Medicine и NORC показали, что программа безопасности Агентства медицинских исследований помогла пациентам 400 больниц США получать антибиотики только при необходимости и в течение предписанного периода дозирования.

Читать статью

10 фильмов, сериалов и книг об акушерах-гинекологах

Актуальное

Минди работает гинекологом, ей за 30, она обожает романтические комедии, но у самой героини отношения не складываются.

Читать статью

Уголовная ответственность врачей: кейсы из практики и ключевые аспекты

Будни врача

В 2021 году подписан указ об освобождении врачей от уголовной ответственности за утрату медицинских наркопрепаратов по неосторожности. Но остается ряд других ситуаций, которые регулируются Уголовным кодексом РФ и не освобождают от уголовной ответственности

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять