Новая версия европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности

  • Терапевты
Несмотря на значительные успехи в лечении и профилактике сердечной недостаточности (СН), население планеты продолжает сталкиваться с неприемлемо высокими показателями госпитализаций и смертности, наряду с прогрессирующим и инвалидизирующим снижением способности людей к физической активности и самообслуживанию. В этой статье мы рассмотрим ключевые моменты пересмотра рекомендаций по СН от 2021 года.

Что происходит?

Что происходит?

Медицинское сообщество осознает необходимость незамедлительного внедрения новых достижений из этой области в практику, что привело к пересмотру и разработке новых рекомендаций Европейского Общества Кардиологов (ESC) от 2021 года по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Рекомендации включают в себя результаты последних исследований и наиболее актуальную практическую информацию. На этот документ ориентируются врачи во всем мире, чтобы обеспечить наилучшие результаты продолжительности и качества жизни пациентов с сердечной недостаточностью.

В настоящее время опубликовано множество руководств по профилактике СН, методам управления сердечно-сосудистым риском и контролю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Поэтому в новых рекомендациях по СН основное внимание уделяется диагностике и лечению этого заболевания. Также, в отличие от всех предыдущих версий, при разработке рекомендаций в рабочую группу были включены представители пациентов. В общем и целом, в рекомендациях 2021 года, по сравнению с версией 2016 года, представлены 7 новых концепций, 41 новая рекомендация (класса I — 17, IIa — 10, IIb — 12, III — 2), а также изменены формулировки и уровни доказательности 15 рекомендаций (повышен класс 7 рекомендаций, понижен — 8).

Ключевые изменения в лечении СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ)

Ключевые изменения в лечении СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ)

Прежде всего следует выделить два ключевых изменения в лечении СНнФВ:

  1. Вместо приема трех групп препаратов пациентам с СНнФВ теперь рекомендуется максимально раннее назначение четырех лекарств для улучшения симптомов, снижения риска смерти и улучшения качества жизни:
    • блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): ингибиторы АПФ (иАПФ) и ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (ИРАН);
    • бета-блокаторы (ББ);
    • антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР);
    • ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2).
  2. Для пациентов с СНнФВ добавлен новый алгоритм с выбором индивидуального подхода к лечению пациента на основании фенотипа, который определяется набором таких параметров, как различия в этиологии СН и наличие сопутствующих заболеваний.

Таким образом, всем пациентам с СНнФВ с учетом переносимости и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать препараты из всех 4 классов: ингибиторы РААС, ББ, АМР и ингибиторы SGLT2 (класс I, уровень A). При необходимости дополнительно к этим препаратам могут быть назначены петлевые диуретики.

Основным изменением в лечении СНнФВ является добавление дапаглифлозина или эмпаглифлозина к стандартной тройной терапии для снижения риска госпитализации и смертности от СН (класс I, уровень A). Также появилась рекомендация рассмотреть возможность начала приема ИРАН у пациентов с СНнФВ, ранее не получавших иАПФ (класс IIb, уровень B).

Более того, представлены другие новые препараты. Активатор гуанилатциклазы верицигуат может быть назначен в индивидуальном порядке симптомным пациентам с СН, с недавним ухудшением течения СН, возникшим несмотря на постоянную базовую тройную терапию (класс IIb, уровень B). Другой препарат, активатор сердечного миозина омекамтив мекарбил, еще не лицензирован и может быть рассмотрен в будущем для применения у этой группы пациентов.

Также важно отметить, что установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в качестве первичной профилактики внезапной смерти и смерти от любой причины у пациентов с СНнФВ неишемической этиологии получила класс рекомендаций IIa. Особое внимание теперь уделяется выраженности блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) при отборе пациентов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии.

Ключевые изменения в диагностике и лечении СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (СНунФВ)

Ключевые изменения в диагностике и лечении СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (СНунФВ)

Термин «сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса» неспроста был изменен на термин «сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса» (СНунФВ). Такое название подчеркивает, что для этой группы пациентов может принести пользу лечение, которое показано пациентам с СНнФВ.

Для диагностики СНунФВ повышение уровней натрийуретических пептидов (НУП), а также наличие доказательств структурного заболевания сердца являются важными, но не обязательными критериями в случае достоверного снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Относительно лечения этой группы пациентов остается много нерешенных вопросов. Как и при других формах СН, при наличии признаков застоя жидкости следует использовать диуретики (класс I, уровень С). Никаких изолированных проспективных исследований в этой группе пациентов не проводилось. Подгрупповой анализ пациентов с промежуточной ФВ в других исследованиях показал, что первичная конечная точка не была достигнута на в одном исследовании. Несмотря на это, авторы рекомендаций представили таблицу, призванную помочь врачам определить тактику лечения. Согласно новым данным, препараты из групп иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, ББ, АМР и ИРАН могут быть рассмотрены для снижения рисков госпитализации и смерти (класс IIb, уровень С).

Диагностика и лечение СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ)

Диагностика и лечение СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ)

Для пациентов с СНсФВ предложен упрощенный путь диагностики:

  1. Выявление симптомов и признаков СН;
  2. ФВ ЛЖ ≥50% по данным эхокардиографии;
  3. Объективные доказательства структурных и/или функциональных нарушений сердечной деятельности, указывающие на наличие диастолической дисфункции ЛЖ или увеличение давления наполнения ЛЖ, включая НУП.

Что касается лечения СНсФВ, рекомендации в основном остались неизменными. Однако рабочая группа признает, что методы лечения активно СНсФВ пересматриваются на момент публикации этих рекомендаций.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность

Подверглась пересмотру также классификация острой СН. По новым рекомендациям, клинические проявления острой СН могут соответствовать одной из четырех форм:

  Основной механизм Основная причина симптомов Клиническая картина
Остро декомпенсированная СН
  • Недостаточность ЛЖ
  • Задержка воды и натрия почками
Накопление жидкости, повышение внутрижелудочкового давления «Влажный и теплый» или «влажный и холодный»
Острый отек легких
  • Повышенная постнагрузка и/или преобладание диастолической дисфункции ЛЖ
  • Клапанная болезнь сердца
Перераспределение жидкости в легкие и острая дыхательная недостаточность «Влажный и теплый»
Изолированная правожелудочковая СН Дисфункция ПЖ и/или прекапиллярная легочная гипертензия Повышение центрального венозного давления и часто системная гипоперфузия «Влажный и холодный»
Кардиогенный шок Тяжелая кардиальная дисфункция Системная гипоперфузия «Влажный и холодный»

Тяжелая (выраженная) СН

Тяжелая (выраженная) СН

Новое руководство включает также новые рекомендации по ведению пациентов с тяжелой (выраженной, advanced) СН:

  • отбор пациентов на механическую поддержку кровообращения должен осуществляться с учетом высокой комплаентности, достаточного владения аппаратурой и возможностью психологической поддержки у пациента (класс I);
  • пациентам с выраженной СН, которая не контролируется медикаментозно или при помощи механической поддержки кровообращения, показана трансплантация сердца при отсутствии абсолютных противопоказаний (класс I);
  • непрерывная инотропная и/или вазопрессорная поддержка может быть рассмотрена у пациентов с низкой ФВ в качестве переходной терапии от механической поддержки кровообращения и трансплантации сердца (класс IIb).

Лечение сопутствующих заболеваний

Лечение сопутствующих заболеваний

Обновлены и дополнены рекомендации по лечению большинства сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД2), дефицит железа, гиперкалиемию и онкологию.

Новые рекомендации для пациентов с СД2 и ХСН:

  • ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин, сотаглифлозин) рекомендуются пациентам с СД2 с риском сердечно-сосудистых событий, чтобы уменьшить количество госпитализаций по поводу СН, основных сердечно-сосудистых событий, терминальной почечной дисфункции и смерти от ССЗ (класс I);
  • ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин и сотаглифлозин) рекомендуются пациентам с СД2 и СНнФВ для уменьшения количества госпитализаций и смертности от СН и ССЗ (класс I);
  • ингибитор ДПП-4 саксаглиптин не рекомендуется пациентам с СН (класс III).

Для пациентов с ХСН и железодефицитом добавлены следующие рекомендации:

  • всем пациентам с СН рекомендуется периодически проходить скрининг на наличие анемии и дефицита железа, включая развернутый анализ крови, уровень ферритина в сыворотке и насыщение трансферрина (класс I);
  • для снижения риска госпитализаций по поводу СН у пациентов с симптомной СН и ФВ ЛЖ ≤50%, недавно госпитализированных по поводу СН, при дефиците железа (ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100-299 нг/мл с насыщением трансферрина <20%) следует рассмотреть внутривенное введение трехвалентного железа с карбоксимальтозой (класс IIа);
  • лечение анемии при СН препаратами, стимулирующими эритропоэтин, не рекомендуется при отсутствии других показаний к этой терапии (класс III).

Онкологическим пациентам с ХСН посвящены следующие рекомендации:

  • онкологическим пациентам с повышенным риском кардиотоксичности, который определяется анамнезом и факторами риска ССЗ, предшествующей кардиотоксичностью или воздействием кардиотоксических агентов, рекомендуется пройти обследование на наличие ССЗ до начала противоопухолевой терапии, предпочтительно у кардиолога, специализирующегося на кардиоонкологии (класс I);
  • для онкологических пациентов при развитии систолической дисфункции ЛЖ (снижение ФВ ЛЖ на 10% и ниже 50% во время приема антрациклинов) предпочтительно назначение иАПФ и ББ (лучше всего карведилола) (класс IIа);
  • базовая оценка риска ССЗ должна проводиться у всех онкологических больных, которым назначено противоопухолевое лечение, потенциально способное вызвать СН (класс IIа).

Рекомендации для пациентов с ХСН и амилоидозом:

  • зарегистрированный в России препарат Тафамидис рекомендуется пациентам с генетически подтвержденной наследственной формой транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии и симптомами класса I или II по NYHA для уменьшения симптомов, снижения частоты госпитализаций и смертности (класс I);
  • афамидис рекомендуется пациентам с симптомами «дикого» типа транстиретинового амилоидоза и классом I или II по NYHA для уменьшения симптомов, снижения частоты госпитализаций и смертности (класс I).

Что еще нового?

Что еще нового?

Помимо прочего, по сравнению с версией рекомендаций от 2016 года, представлена обновленная информация о роли генетического тестирования и лечении пациентов с кардиомиопатией.

Также важным дополнением стали основные показатели качества Европейского общества кардиологов для оценки лечения и результатов лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Показатели качества призваны не только для оценки оказания помощи, но также и для повышения приверженности к выполнению данных рекомендаций посредством сравнения различных поставщиков медицинских услуг.

Особое внимание уделяется поддержке пациентов посредством просвещения об их состоянии, оказания психологической поддержки пациентам и членам их семей, а также реабилитации на дому или в реабилитационных центрах.

В общем и целом, сердечно-сосудистая недостаточность является ведущей причиной предотвратимых госпитализаций во всем мире. Это определяет критическую необходимость постоянного поиска и обновления рекомендаций по диагностике и лечению данного заболевания. Новые рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности станут важным подспорьем для кардиологов и терапевтов в лечении СН и будут способствовать снижению частоты госпитализаций и смерти пациентов.
 

Список используемых источников:

  1. Savarese G., Lund L. H. Global public health burden of heart failure //Cardiac failure review. 2017; 3 (1): 7.
  2. McDonagh T. A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC //European heart journal. 2021; 42 (36): 3599-3726.
  3. World Heart Federation. Accelerate Change Together: Heart Failure Gap Review; 2020. URL:https://world-heart-federation.org/wp-content/uploads/HF-Gap-Review-Final.pdf(дата обращения 05.11.2021).

Вам может быть интересно

Терминология риносинуситов как источник непонимания между врачом и пациентом

Будни врача

В исследовании сравнили описание риносинусита врачами и пациентами. Выявлены различия, которые могут стать причиной коммуникационного барьера и привести к ошибкам в диагностике и выборе тактики лечения.

Читать статью

Орфанные заболевания: почему лекарства от многих из них до сих пор нет и как это связано с экономикой медицины

Актуальное

В России редкими или орфанными называют заболевания, которые диагностированы не более чем у 10 человек из 100 000.

Читать статью

Оценка инсульта с первого взгляда

Будни врача

Оценить степень поражения при инсульте важно уже на догоспитальном этапе, и время на это сильно ограничено. Предлагаем Вам четыре шкалы оценки тяжести инсульта по состоянию пациента - их можно распечатать и всегда иметь при себе.

Читать статью

Спинальная анестезия при хирургии перелома шейки бедра не является оптимальным выбором

Актуальное

Проведено исследование влияния метода обезболивания на послеоперационную боль у пациентов с переломом шейки бедра. Какая анестезия показала лучшие результаты?

Читать статью

Методические рекомендации по лечению ОРВИ в период COVID-19

Актуальное

Еще немного про COVID-19. 12 апреля Минздрав выпустил временные рекомендации по лечению ОРВИ. Отдельное место в них посвящено COVID-19. Мы собрали самое главное из этого документа.

Читать статью

Современные подходы к медикаментозному лечению головокружения

Актуальное

Различные виды головокружений затрагивают от 15 до 20% взрослого населения. Нарушение равновесия мешает повседневной жизни, но терапия может улучшить ее качество. Предлагаем разбор препаратов при головокружениях различного генеза.

Читать статью

Викторина: Вопросы из анатомии

Ликбез

Сколько в теле человека костей? Какие мышцы отвечают за движение языка? Сколько весит человеческое сердце? Предлагаем вспомнить анатомию человека, которую Вы изучали в медицинском институте, в простой викторине.

Читать статью

Поздний ужин увеличивает риск диабета

Актуальное

Результаты рандомизированного перекрестного исследования показали, что питание перед сном повышает риск развития сахарного диабета.

Читать статью

СРК и неалкогольная жировая болезнь печени. Есть ли связь?

Ликбез

Казалось бы, синдром раздраженного кишечника и неалкогольная жировая болезнь печени — совершенно разные заболевания. Но в их патогенезе много общего, что и натолкнуло ученых на мысль об их связи.

Читать статью

Открытия, которые изменили медицину

Ликбез

Как думаете, какие открытия больше всего повлияли на развитие медицины? Мы собрали главные исследования, без которых невозможно было бы представить современное здравоохранение, в одно видео.

Читать статью

Искусственный интеллект в скрининге заболеваний: перспективы развития направления

Актуальное

Искусственный интеллект — технология, которая, имитируя деятельность человеческого мозга, позволяет решать сложнейшие задачи по обработке и анализу массивов данных.

Читать статью

Почему у мужчин появляется пивной живот: причины жироотложения по женскому типу

Ликбез

Часто лечащие врачи могут наблюдать у пациентов мужского пола так называемый «пивной живот», который на самом деле является медицинским состоянием — абдоминальным или висцеральным ожирением.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять