29 марта 2022

95

Обновлена классификация кардиогенного шока

Слайд-шоу

29 марта 2022

95

Базовые принципы классификации кардиогенного шока

Классификация кардиогенного шока (КШ) играет важную роль в определении состояния пациента, оценке прогноза и выборе оптимальной тактики терапии. В начале 2022 года Американское общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI) обновило классификацию кардиогенного шока, основываясь на результатах исследований и клиническом опыте, полученном за последние 2 года с момента публикации предыдущей версии классификации.¹

Целью авторов классификации было создание универсальной методики, позволяющей врачам различных специальностей, встречающихся с КШ, принимать одинаковые терапевтические решения. Стадия КШ оценивается комплексно, учитывая результаты физикального обследования, биохимических и гемодинамических показателей.

При работе с классификацией следует учитывать следующие аспекты:

  • Каждая стадия ассоциирована с определенным сердечно-сосудистым риском, а переход между стадиями имеет существенное прогностическое значение;
  • Для принятия решения о целесообразности эскалации или деэскалации терапии, а также для коррекции прогноза больного стадия КШ подлежит регулярной переоценке в ходе динамического изменения состояния пациента;
  • Уменьшение тяжести стадии КШ даже на один шаг является значительным благоприятным прогностическим фактором, и, наоборот, отсутствие положительной динамики стадии или увеличение степени её тяжести является мощным негативным предиктором;
  • Возраст пациента — важный фактор риска на любой стадии КШ и должен приниматься во внимание, однако он не внесен в стандартизированные критерии классификации, так как в ходе исследований не удалось определить четкие закономерные значения данного аспекта;
  • При принятии клинического решения по ведению пациентов с КШ необходимо учитывать не только тяжесть шока, но и его этиологию, наличие и обратимость органной недостаточности, степень выраженности застойных явлений в системе кровообращения, смешанный или вазодилятационный характер шока.

Классификация кардиогенного шока

Обновленная классификация сохранила пятиступенчатый принцип, предложенный в предыдущей версии:

Стадия А — риск развития КШ. К ней относятся стабильные пациенты, имеющие острую сердечно-сосудистую патологию, у которых отсутствуют проявления шока.

Стадия В — начальный КШ. Системная перфузия у пациентов интактна, однако имеются признаки гемодинамической нестабильности (гипотензия, компенсаторная тахикардия). Также, к данной стадии относят больных без признаков нарушения системной перфузии при наличии значительных изменений показателей гемодинамики (к примеру, снижение сердечного выброса), наблюдаемых в ходе инвазивного мониторинга.

Стадия С — классический КШ. Пациенты демонстрируют развернутую картину шока. Гипоперфузия либо не поддается коррекции, либо требует гемодинамической поддержки посредством фармакологического или механического вмешательства.

Стадия D — отрицательная динамика КШ. Данная стадия устанавливается в случае неудачного исхода предпринятой попытки первоначального поддерживающего вмешательства.

Стадия E — терминальная стадия. Рефрактерный шок при наличии сердечно-сосудистого коллапса или угрозе его развития, несмотря на увеличения уровня оказываемой пациенту терапевтической поддержки.

Дифференциальная диагностика между стадиями КШ

Наибольшее количество диагностических ошибок совершается при дифференциации стадии В и С, в то время как правильный выбор методов терапии имеет в данном случае критическое значение.

Пациенты с гипоперфузией при отсутствии гипотензии имеют более высокий риск смерти, чем пациенты с гипотензией и сохраненной перфузией. Выявить гипоперфузию помогает оценка биомаркеров, например, лактата. Авторы классификации предлагают при уровне лактата >2 ммоль/л относить пациентов к стадии C и более тяжёлым. Этот показатель позволяет дифференцировать пациентов с хронической сердечной недостаточностью, у которых может быть снижен сердечный индекс при нормальном уровне лактата.

При этом, безусловно, следует обращать внимание и на другие проявления гипоперфузии органов-мишеней при нормальном уровне лактата, а также на возможность наличия других причин повышенного уровня лактата, например, мезентериальной ишемии или компартмент-синдрома.

На границе стадий С и D для клинициста важно правильно подобрать интенсивность терапии для достижения гемодинамической стабильности и восстановления системной перфузии. Авторы предлагают в тех случаях, когда у пациента отмечается повышение потребности в вазопрессорах или механической поддержке кровообращения, назначать терапию, предназначенную для стадии С. Если данная терапия не приносит ожидаемых результатов, требуя добавления еще одного вазоактивного препарата или механической поддержки кровообращения, то следует установить стадию D. Если перфузия не восстанавливается, и требуются чрезвычайно высокие дозы вазоактивных препаратов, стадию меняют на Е.

Таблица. Характеристика стадий кардиогенного шока

Стадия Описание Физикальное обследование Биохимические маркеры Гемодинамические показатели
Обычно присутствует Может присутствовать Обычно присутствует Может присутствовать Обычно присутствует Может присутствовать
А — риск КШ Нет признаков или симптомов КШ, но имеется риск его развития (обширный инфаркт миокарда, острая или хроническая сердечная недостаточность в наличии или в анамнезе) Давление в яремной вене — N; Кожные покровы теплые, перфузия не нарушена; Дистальный пульс хорошего наполнения; Сознание ясное Дыхание чистое, проводится во все отделы легких Лактат — N Лабораторные показатели в норме; Нормальная (или исходная) функция почек Артериальное давление в пределах нормы (систолическое давление ≥100 мм рт. ст. или исходное) Если проводится инвазивная оценка гемодинамики: Сердечный индекс ≥2,5 л/мин/м²; ЦВД ≤10 мм рт.ст.; PCWP ≤15 мм рт.ст.; Насыщение PA ≥65%
В — начальный КШ Клинические признаки гемодинамической нестабильности (включая относительную гипотензию или тахикардию) без гипоперфузии. Давление в яремной вене повышено; Кожные покровы теплые, перфузия не нарушена; Дистальный пульс хорошего наполнения; Сознание ясное В легких выслушиваются хрипы Лактат — N Возможны минимальные нарушения функции почек; Мозговой натрийуретический пептид повышен Гипотония: САД <90 мм рт.ст.; ДАД <60 мм рт.ст. (снижение составляет более 30% от исходных значений); ЧСС ≥100 ударов в минуту  
С — классический КШ Признаки гипоперфузии, которые требуют дополнительного вмешательства (фармакологического или механического) помимо восполнения объема циркулирующей крови. Обычно появляются признаки относительной гипотензии. Выявляется перегрузка сердца объемом Выглядит нездоровым; Резкое изменение психического состояния; Ощущение надвигающейся смерти; Кожные покровы холодные и липкие; Обширные диссеминированные хрипы в легких; Конечности с мраморным рисунком, сероватые; Время наполнения капилляров пролонгировано; Диурез <30 мл/ч Лактат ≥2 ммоль/л Увеличение креатинина в 1,5 раза от исходного уровня (или 0,3 мг/дл) или падение СКФ > 50 % Увеличение печеночных показателей Повышение натрийуретического пептида При инвазивном мониторинге гемодинамики ( настоятельно рекомендуется ): Сердечный индекс <2,2 л/мин/м² давление заклинивания легочных капилляров >15 мм рт.ст.  
D — ухудшение Неспособность первоначальной стратегии поддержки восстановить перфузию, о чем свидетельствует ухудшение гемодинамики или повышение уровня лактата. Ухудшение (или отсутствие улучшения) признаков/симптомов гипоперфузии, имеющихся на стадии С, несмотря на начальную терапию.   Лактат ≥2 ммоль/л Ухудшение функции почек, дальнейшее повышение печеночных показателей и натрийуретического пептида Для поддержания гемодинамики требуется увеличение дозы или увеличение количества вазопрессоров или добавления механического устройства поддержки кровообращения  
E — терминальная стадия Фактический или надвигающийся сосудистый коллапс Обычно без сознания Почти полное отсутствие пульса; Сердечный коллапс; Множественные попытки дефибрилляции Лактат ≥8 ммоль/л Тяжелый ацидоз: рН ​< ​7,2; Дефицит оснований >10 мЭкв/л Глубокая гипотензия, несмотря на максимальную гемодинамическую поддержку Необходимость болюсных доз вазопрессоров

Повсеместное внедрение стандартизованной классификации кардиогенного шока поможет не только росту эффективности выбора терапевтической тактики, но и обеспечит будущие клинические исследования согласованными критериями, повышая степень их информативности и сопоставимости.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Srihari S. Naidu, David A. Baran, Jacob C. Jentzer, Holger Thiele, Alexander G. Truesdell, Timothy D. Henry, et al. SCAI SHOCK Stage Classification Expert Consensus Update: A Review and Incorporation of Validation Studies. JSCAI. Coronary standards and guidelines| Volume 1, Issue 1, 100008, January 01, 2022. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jscai.2021.100008. PMID: 35115207.

Вам может быть интересно

Ключевые методы лечения аллергии во время беременности в современной медицине

Актуальное

Беременность может осложняться впервые возникшим или уже существующим аллергическим заболеванием. С учетом ограниченных возможностей использования лечебных методов, эта группа пациентов вызывает особое беспокойство врачей.

Читать статью

Изменение памяти после первого и повторного инсульта

Актуальное

Существуют данные о том, как меняется память после первого и повторных инсультов, но их не так много. Этот текст — перевод свежего исследования на эту тему с участием более 35 тысяч человек.

Читать статью

Ученые обнаружили новый симптом COVID-19: сыпь во рту. Как не спутать ее с другими высыпаниями?

Актуальное

Как выглядят высыпания при COVID-19 и как не спутать их с другими видами сыпи.

Читать статью

5 часов упражнений в неделю для снижения риска гипертонии

Актуальное

Молодым людям необходимо 5 часов умеренных физических упражнений в неделю, чтобы снизить риск высокого артериального давления к 60 годам.

Читать статью

Ведение пациентов с артериальной гипертензией

Будни врача

Простой алгоритм выбора тактики ведения пациента с артериальной гипертензией в 3 шага.

Читать статью

Руководство по клинической практике псориаза

Переводы

Обзор обновленных рекомендаций по ведению пациентов с псориазом, опубликованных Американской академией дерматологии и Национальным фондом псориаза.

Читать статью

Отдаленные последствия коронавирусной инфекции в терапии

Актуальное

Большинство пациентов, перенесших COVID-19, полностью выздоравливают в течение нескольких недель.

Читать статью

Курение и COVID-19: что нужно знать?

Актуальное

Всемирная организация здравоохранения призывает отказаться от курения в период пандемии коронавируса. Как связана вредная привычка с вирусом и почему пациентов стоит убеждать следовать рекомендации – рассказываем на простой инфографике.

Читать статью

USPSTF не рекомендует аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц старше 60 лет

Актуальное

USPSTF обновляет рекомендации по использованию аспирина для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.

Читать статью

Сколько нужно спать пожилым людям

Актуальное

Согласно исследованию и короткий, и слишком продолжительный сон отрицательно влияют на когнитивные функции у пожилых людей. Сколько же нужно спать пожилым людям?

Читать статью

Алгоритм обследования и ведения необследованных пациентов с симптомами диспепсии на амбулаторном этапе

Будни врача

Простой алгоритм выбора тактики ведения первичного пациента с симптомами диспепсии в 3 этапа.

Читать статью

Читаем этикетки правильно

Актуальное

Как научить пациента правильно читать этикетки продуктов? Показываем на простой и наглядной инфографике!

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять