Обновлена классификация кардиогенного шока

Классификация кардиогенного шока (КШ) играет важную роль в определении состояния пациента, оценке прогноза и выборе оптимальной тактики терапии. В начале 2022 года Американское общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI) обновило классификацию кардиогенного шока, основываясь на результатах исследований и клиническом опыте, полученном за последние 2 года с момента публикации предыдущей версии классификации.¹

Целью авторов классификации было создание универсальной методики, позволяющей врачам различных специальностей, встречающихся с КШ, принимать одинаковые терапевтические решения. Стадия КШ оценивается комплексно, учитывая результаты физикального обследования, биохимических и гемодинамических показателей.

При работе с классификацией следует учитывать следующие аспекты:

• Каждая стадия ассоциирована с определенным сердечно-сосудистым риском, а переход между стадиями имеет существенное прогностическое значение;
• Для принятия решения о целесообразности эскалации или деэскалации терапии, а также для коррекции прогноза больного стадия КШ подлежит регулярной переоценке в ходе динамического изменения состояния пациента;
• Уменьшение тяжести стадии КШ даже на один шаг является значительным благоприятным прогностическим фактором, и, наоборот, отсутствие положительной динамики стадии или увеличение степени её тяжести является мощным негативным предиктором;
• Возраст пациента — важный фактор риска на любой стадии КШ и должен приниматься во внимание, однако он не внесен в стандартизированные критерии классификации, так как в ходе исследований не удалось определить четкие закономерные значения данного аспекта;
• При принятии клинического решения по ведению пациентов с КШ необходимо учитывать не только тяжесть шока, но и его этиологию, наличие и обратимость органной недостаточности, степень выраженности застойных явлений в системе кровообращения, смешанный или вазодилятационный характер шока.

Обновленная классификация сохранила пятиступенчатый принцип, предложенный в предыдущей версии:

Стадия А — риск развития КШ. К ней относятся стабильные пациенты, имеющие острую сердечно-сосудистую патологию, у которых отсутствуют проявления шока.

Стадия В — начальный КШ. Системная перфузия у пациентов интактна, однако имеются признаки гемодинамической нестабильности (гипотензия, компенсаторная тахикардия). Также, к данной стадии относят больных без признаков нарушения системной перфузии при наличии значительных изменений показателей гемодинамики (к примеру, снижение сердечного выброса), наблюдаемых в ходе инвазивного мониторинга.

Стадия С — классический КШ. Пациенты демонстрируют развернутую картину шока. Гипоперфузия либо не поддается коррекции, либо требует гемодинамической поддержки посредством фармакологического или механического вмешательства.

Стадия D — отрицательная динамика КШ. Данная стадия устанавливается в случае неудачного исхода предпринятой попытки первоначального поддерживающего вмешательства.

Стадия E — терминальная стадия. Рефрактерный шок при наличии сердечно-сосудистого коллапса или угрозе его развития, несмотря на увеличения уровня оказываемой пациенту терапевтической поддержки.

Наибольшее количество диагностических ошибок совершается при дифференциации стадии В и С, в то время как правильный выбор методов терапии имеет в данном случае критическое значение.

Пациенты с гипоперфузией при отсутствии гипотензии имеют более высокий риск смерти, чем пациенты с гипотензией и сохраненной перфузией. Выявить гипоперфузию помогает оценка биомаркеров, например, лактата. Авторы классификации предлагают при уровне лактата >2 ммоль/л относить пациентов к стадии C и более тяжёлым. Этот показатель позволяет дифференцировать пациентов с хронической сердечной недостаточностью, у которых может быть снижен сердечный индекс при нормальном уровне лактата.

При этом, безусловно, следует обращать внимание и на другие проявления гипоперфузии органов-мишеней при нормальном уровне лактата, а также на возможность наличия других причин повышенного уровня лактата, например, мезентериальной ишемии или компартмент-синдрома.

На границе стадий С и D для клинициста важно правильно подобрать интенсивность терапии для достижения гемодинамической стабильности и восстановления системной перфузии. Авторы предлагают в тех случаях, когда у пациента отмечается повышение потребности в вазопрессорах или механической поддержке кровообращения, назначать терапию, предназначенную для стадии С. Если данная терапия не приносит ожидаемых результатов, требуя добавления еще одного вазоактивного препарата или механической поддержки кровообращения, то следует установить стадию D. Если перфузия не восстанавливается, и требуются чрезвычайно высокие дозы вазоактивных препаратов, стадию меняют на Е.

Таблица. Характеристика стадий кардиогенного шока

Повсеместное внедрение стандартизованной классификации кардиогенного шока поможет не только росту эффективности выбора терапевтической тактики, но и обеспечит будущие клинические исследования согласованными критериями, повышая степень их информативности и сопоставимости.