Общение врача с пациентом: разбор ошибок и инструкции как достичь успеха

  • Терапевты
  • Все специальности
Эффективное общение врача с пациентом — это базовый клинический навык. Оно является ключевым фактором для построения доверительных отношений, что необходимо для оказания качественной медицинской помощи. Ожидания пациентов в отношении доступа к медицинской информации растут и изменяют роль клинициста из хранителя информации в интерпретатора и интегратора информации. Наиболее часто неудовлетворенность и жалобы пациентов связаны с отсутствием выстроенных отношений между врачом и пациентом и, как следствие, недоверием и недопониманием. Тем не менее, большинству врачей в России до сих пор приходится самостоятельно искать подходы для повышения эффективности коммуникации.

Зачем читать эти карточки?

Зачем читать эти карточки?

Вы узнаете:

  • Как коммуникативные навыки врача влияют на клинический успех.
  • По какому речевому сценарию выстраивать взаимодействие с пациентом.
  • Какие компоненты включает адекватная коммуникация и как применять их в общении.
  • На какие невербальные коммуникативные сигналы нужно обращать внимание и как их распознать.
  • Какое общение между врачом и пациентом можно назвать эффективным и каковы критерии оценки.

Вы научитесь:

  • Устанавливать связь с пациентом с первой минуты приема.
  • Задавать тон разговору и считывать коммуникативные сигналы.
  • Делать беседу с пациентом более эффективной.
  • Разбирать ошибки, которые допускаете вы или коллеги.
  • Освоите приемы эффективного слушания.

Эффективное общение с пациентом — что это означает?

Эффективное общение с пациентом — что это означает?

Хорошие коммуникативные навыки врача улучшают комплаентность пациента и общую удовлетворенность. Терпение, эмпатия и внимание к вербальным и невербальным компонентам общения помогают расположить пациента и создать для него комфортную среду. Исследования показали, что хорошие коммуникативные навыки у врача улучшают соблюдение пациентом режима лечения и общую удовлетворенность оказанной медицинской помощью.

К сожалению, эффективной коммуникацией часто пренебрегают из-за вторжения бизнеса в отношения пациента и врача, ограниченного времени приема, культуры медикализации и всепоглощающей сосредоточенности на технологиях. Тем не менее, общение между пациентом и врачом служит средством информирования, включая оценку заболевания, диагностику и прогноз, что позволяет человеку сделать правильный выбор в отношении своего здоровья. Способность эффективно общаться имеет решающее значение также для профессионального удовлетворения врача.

В современном здравоохранении, особенно при страховой модели, основным способом оценки качества оказываемой помощи является удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью. Неспособность врачей выстроить коммуникацию является основной причиной, по которой пациенты могут оставлять жалобы, менять врачей и медицинские учреждения.

Адекватная коммуникация во время амбулаторного приема включает в себя множество компонентов:

  • тщательный сбор медицинской и социальной информации;
  • поддержание духа взаимности и комфортного общения;
  • участие в совместном принятии решений;
  • предоставление понятной медицинской информации и ответов на запросы;
  • обеспечение удовлетворенности пациента и его уверенности в качестве предоставляемых услуг.

Связь, установленная в течение первых минут приема, может в конечном итоге повысить удовлетворенность пациента. Впечатление зависит и от того, достаточно ли времени уделил врач больному. Однако это ощущение в большей степени связано с качеством взаимодействия и достижением целей визита, а не с фактическим количеством минут приема. Успех врача в клинической практике может в значительной степени зависеть от его коммуникативных навыков.

Начало беседы
  • установление первоначального контакта
  • определение причины обращения пациента
Сбор информации
  • проработка проблемы
  • понимание точки зрения пациента
  • обеспечение структуры консультации
Построение отношений
  • развитие взаимопонимания
  • вовлечение пациента
Объяснение и планирование
  • предоставление правильного объема и типа информации
  • помощь в точном воспроизведении и понимании информации
  • достижение общего понимания: учет точки зрения пациента
  • планирование: совместное принятие решений
  • варианты объяснения и планирования
Завершение беседы  

Как задавать тон и считывать коммуникативные сигналы?

Как задавать тон и считывать коммуникативные сигналы?

Первое впечатление о пациенте можно сформировать еще до вербального контакта: поза, жесты, волнение, слезы или улыбка помогают понять настроение и начать беседу в нужном направлении. Установление зрительного контакта, обмен рукопожатием (или другим культурно приемлемым приветствием) и официальное обращение к пациенту (или неформальное, в зависимости от обстоятельств) могут иметь важное значение в начале визита. Это дает пациенту понять, что клиницист заинтересован и готов уделить время для общения с ним. Небольшая беседа на отвлеченную тему в начале приема поможет пациенту расслабиться, прежде чем обсуждать причины визита.

Хотя слова действительно важны, не следует упускать из виду невербальные коммуникативные сигналы, такие как язык тела, тон голоса и манеры, которые могут иметь решающее значение для успешной коммуникации (см. рисунок). Если врач поворачивается спиной к пациенту или сосредотачивается на работе с документами, то пациент почувствует себя неважным и, вероятно, уйдет с визита неудовлетворенным, даже если в результате ему были даны качественные медицинские рекомендации. Во время болезни человек чувствует себя более уязвимым, поэтому проявление эмпатии — важный навык, позволяющий показать, что человек услышан, и поощрить его к обмену информацией.

Общение врача с пациентом: разбор ошибок и инструкции как достичь успеха, фото 1

Все это касается не только коммуникации врача и пациента, но и общения с родственниками больного. Семья заинтересована в достижении цели лечения, близкие часто принимают участие в уходе, а если речь идет о лечении ребенка — тем более. Поэтому врачу необходимо выстраивать партнерские отношения и с родственниками пациента.

Категории коммуникативных навыков

Категории коммуникативных навыков

Специалисты по общению с пациентами выделяют три типа коммуникативных навыков:

  1. Навыки содержания — это то, что врач говорит. Например, вопросы, которые он задает, и ответы, которые получает, а также информация, которую врач предоставляет пациенту, список дифференциальных диагнозов и база медицинских знаний, которой пользуется врач.
  2. Навыки ведения беседы (коммуникативного процесса) — это то, как врач говорит, слушает и задает вопросы, как он структурирует беседу, проводит разъяснения и планирование с пациентом.
  3. Навыки восприятия — это то, что врач думает и чувствует: осознание мыслительного процесса и собственных эмоций во время беседы, контроль личного отношения и предубеждений, дистанцирование от собственных проблем и мыслей, отвлекающих от диалога.

Эти три типа неразрывно связаны между собой, однако до недавнего времени навыкам коммуникативного процесса в медицинском образовании уделялось наименьшее внимание. При этом в недавнем исследовании, где анализировали визиты пациентов с жалобами на головную боль, лучшим предиктором разрешения проблемы являлись не правильная постановка диагноза и назначенное лечение, а ощущение пациента, что у него была возможность рассказать свою историю и полностью обсудить опасения по поводу головной боли во время первого визита. С другой стороны, исследователи продемонстрировали, что врач прерывает пациента в среднем через 23 секунды после начала беседы, и впоследствии позволяет закончить рассказ только в 8% случаев.

Поэтому в настоящее время навыки ведения беседы оказываются в центре внимания при обучении эффективной коммуникации — как с пациентом, так и с его близкими.

Основные принципы общения

Основные принципы общения

Подход, при котором врач объясняет, а пациент слушает, стал пережитком прошлого. В настоящее важно получение обратной связи и формирование общего мнения о проблеме. Ученые пришли к выводу, что решение проблем пациентов, требующих последующего наблюдения, улучшается, если врач и пациент приходят к соглашению относительно проблемы еще на первом приеме. Это также приводит к меньшему количеству направлений, исследований и повторных визитов.

Таким образом, элементы эффективного общения включают:

  1. Обеспечение взаимодействия, а не просто передачи (предоставление) информации или указания к действию без обратной связи или возможностей для обмена вопросами и ответами, разъяснениями и т. д.
  2. Уменьшение ненужной неопределенности, которая отвлекает внимание и мешает эффективности взаимоотношений. Врач может этого достичь, разъяснив характеристики проблемы, с которой пришел пациент, свою роль в лечении болезни, ожидаемые результаты.
  3. Планирование и мышление с точки зрения результатов. Например, гнев пациента может вызвать недовольство врача, снизить его эмпатию и сделать визит более формальным. Но, с другой стороны, желание врача добраться до непонимания, вызвавшего гнев, позволяет выстроить беседу совершенно другим образом и добиться взаимопонимания.
  4. Динамичность. Чем большим набором навыков и стратегий коммуникации владеет врач, тем выше его гибкость и умение подстроить диалог под разных или конкретного пациента в разных обстоятельствах.
  5. Спиральную, а не линейную модель. Линейное построение диалога является неэффективным — важно возвращаться и просматривать информацию с разных точек зрения снова и снова с учетом обратной связи, постепенно углубляясь в проблему.

Как выстраивать беседу?

Как выстраивать беседу?

Особенностью современной медицины является ограничение времени общения с пациентом, поэтому важно сделать сбор информации максимально полным, при этом избегая поспешности. Также важно учесть, что пациенты все чаще хотят принимать активное участие в лечении, становясь партнерами врача.

В этих условиях наибольшую эффективность показала структурированная модель ведения диалога, которая имеет несколько фаз:

1. Пациент-ориентированная часть

В начале беседа ориентирована на мысли и опасения пациента, его мнение о собственном состоянии. Разговор нужно начинать с открытых вопросов, которые позволят вести беседу в любом направлении. Выбор темы для обсуждения поможет понять, что побудило человека обратиться за медицинской помощью.

Чтобы поощрить пациента к полному рассказу, не нужно прерывать беседу. Наоборот, могут помочь такие фразы, как «расскажите мне больше», «а затем...», а также повторение слов пациента. По мере того, как разговор сходит на нет, может быть эффективным вопрос о том, хочет ли пациент поделиться чем-то еще.

Объяснения пациента о существующих симптомах обеспечивают уникальный взгляд на болезнь и позволяют выяснить ценную клиническую информацию. Для этого следует использовать уточняющие вопросы: «С чем связываете ваши симптомы?», «Вы знали кого-нибудь с похожей проблемой?».

Очень важно при этом не забывать смотреть в глаза, улыбаться или каким-либо образом общаться с пациентом во время его рассказа. Записи на бумаге или в компьютере не должны мешать беседе — некоторые клиницисты даже диктуют вслух перед пациентом, чтобы сделать весь процесс прозрачным.

Существуют различные специальные приемы активного слушания. Среди них:

  • молчание;
  • взгляд глаза в глаза;
  • кивки;
  • поддакивание;
  • «эхо» — повторы (последнего слова/словосочетания/предложения)
  • побуждение продолжать рассказ («а что было дальше?»)
  • парафраз («правильно ли я понял, что...»)
  • вопросы: «что?», «где?», «когда?», «зачем?», «почему?»
  • эмоциональные реакции
  • продолжение речи собеседника

2. Врач-ориентированная часть

После того, как пациент закончит свой рассказ, важно дополнить его медицинскими вопросами об основном заболевании. С учетом своих знаний и опыта, врач должен грамотно дополнить рассказ пациента при помощи прицельных вопросов, касающихся еще не обсужденных деталей. Важно начинать с наиболее открытых вопросов, оставив максимально закрытые вопросы на конец диалога. Например, в начале можно спросить: «Что, по вашему мнению, провоцирует головную боль?», а в конце: «Уточните, пожалуйста, влияет ли солнечный свет на головную боль?».

3. Завершение беседы

Окончание беседы крайне важно. Оно должно включать краткое изложение клинических данных, а также обсуждение плана действий, включая следующие шаги обследования, варианты лечения и текущие назначения. Важно предоставить возможность задать вопросы.

В завершении беседы или по окончании монолога пациента могут быть полезны следующие фразы:

  • рад, что вы мне об этом сказали;
  • я могу вам в этом помочь;
  • без проблем!
  • вот, что мы можем для вас сделать (избегать слов «ничего не можем сделать»);
  • следующим нашим шагом будет... (избегать выражений типа «вы обязаны...», «вы должны...»);
  • не упустил ли я чего-то важного для вас?
  • прошу извинить меня за то, что заставил вас ждать;
  • мы ценим ваше время;
  • благодарю вас за то, что вы обратились в ...

На рисунке представлено несколько приемов, которые позволят максимально эффективно слушать пациента:

Общение врача с пациентом: разбор ошибок и инструкции как достичь успеха, фото 2

Несколько исследований продемонстрировали положительное влияние пациент-ориентированного подхода на эффективность коммуникации и удовлетворенность пациентов.

Какие проблемы могут возникнуть в процессе коммуникации?

Какие проблемы могут возникнуть в процессе коммуникации?

Для качественной коммуникации существует множество препятствий, таких как тревога и страх пациентов, тяжелая нагрузка на врача, боязнь судебных разбирательств, опасения физических или вербальных оскорблений и нереалистичные ожидания пациентов.

Снижение коммуникативных навыков врачей

По мере прохождения тяжелого медицинского обучения будущие врачи зачастую подавляют свою эмпатию, а разговоры с пациентами заменяют дополнительными обследованиями и процедурами. Кроме того, по мере накопления опыта врачи часто больше концентрируются на биологии заболевания, теряя внимание к целостному подходу.

Недоверие пациентов

Доверие является чрезвычайно важной частью любых отношений. Иногда пациенты раскрывают врачам секреты и беспокойства, о которых они никогда не рассказывали даже родственникам и близким друзьям. С другой стороны, если пациент не делится личной информацией, это может привести к самым разным последствиям. Например, лица, страдающие алкоголизмом, имеют более высокий риск фармакологического взаимодействия и чаще страдают от тяжелых побочных реакций на лекарства. Тем не менее, врач должен оставаться в рамках закона, сообщать обо всех положительных и отрицательных аспектах лечения и сохранять конфиденциальность пациентов.

Нераскрытие всей информации

Взаимодействие врача и пациента — это сложный процесс, и недопонимание может стать потенциальной ловушкой для осознания и принятия пациентами своего прогноза, цели лечения и вовлеченности. Хорошие коммуникативные навыки врача позволяют пациентам воспринимать себя как полноправных участников дискуссий. Субъективное ощущение вовлеченности может играть критическую роль в процессе выздоровления.

Избегающее поведение врача

Высокая эмоциональная нагрузка зачастую заставляет врача избегать обсуждения эмоциональной и социальной сферы, которые всегда сопутствуют медицинским проблемам. Это связано с тем, что невозможность помочь и отсутствие времени приводят к эмоциональному выгоранию медицинских работников. С другой стороны, желание избежать эмоциональной стороны вопроса создает некомфортную атмосферу на приеме, приводит к умалчиванию пациентами важных деталей и в конечном счете неблагоприятно влияет на их выздоровление.

Отказ от сотрудничества

Обнаружено, что врачи иногда препятствуют высказыванию пациентами своих опасений и ожиданий, а также запросов на получение дополнительной информации, так как считают себя более компетентными в вопросах, связанных со здоровьем. Такой характер беседы не удовлетворяет потребность пациентов в информации. Это рождает чувство беспомощности и неспособности достичь целей визита. Отсутствие достаточных пояснений со стороны врача и взаимопонимания могут привести к неэффективности лечения.

Сопротивление пациентов

Сегодня пациенты осознали, что они не являются пассивными реципиентами медицинской помощи и способны сопротивляться экспертному авторитету врачей. Они могут возражать и отстаивать свою точку зрения, интересуются своим телом и интегрируют опыт и жизненные реалии в картину заболевания. Внимательность врача к социальному и культурному контексту, отсутствие предубеждений и построение доверительных отношений позволяют услышать пациента и дать наиболее правильный медицинский совет.

Как улучшить коммуникацию?

Как улучшить коммуникацию?

Развивать коммуникативные навыки

Как было сказано ранее, навыки ведения беседы включают не только содержание, но и стиль. Внимательность, терпение, эмпатия и использование открытых вопросов — это лишь самые простые опции, которые значительно влияют на вовлеченность пациента, его приверженность к лечению и удовлетворенность качеством медицинской помощи.

Проходить тренинги по коммуникации

Так как общение — это приобретенный навык, грамотный учитель поможет быстрее разобраться и внедрить эффективные разновидности коммуникативных стратегий в повседневное общение с пациентами. При этом навыков, полученных во время студенчества, недостаточно — их важно регулярно обновлять.

Сотрудничество с пациентом

Сотрудничество врача и пациента подразумевает двухсторонний обмен информацией. Врачи склонны принимать решения на основе быстрой оценки, которая может быть предвзятой. Поэтому важно уделить время и создать возможность для пациентов предложить и обсудить различные варианты тактики — это также позволит разделить с ними ответственность и контроль. При такой форме общения назначения представляют собой не стандартизированный протокол, а адаптированный индивидуальный план.

Управление конфликтами

Чаще всего суть конфликта между врачом и пациентом остается невысказанной, что вызывает у больного чувства беспомощности, разочарования, замешательства, гнева, неуверенности или печали. Врач должен уметь распознавать эти чувства, выявлять и обсуждать конфликтные темы, чтобы снизить напряжение и прийти к наилучшему результату. Важно научиться управлять возникающими конфликтами и с родственниками, которые заинтересованы в лечении — помочь достичь этого также поможет эффективная коммуникация.

Взгляды и убеждения о здоровье и медицине

Убеждения и ценности сильно влияют на отношения между врачом и пациентом. Различия в убеждениях могут повлиять на здоровье пациента из-за страха перед системой здравоохранения или недоверия к назначенным методам лечения. Этот разрыв в восприятии может негативно повлиять на комплаентность и результат лечения. И хотя врачи используют биомедицинскую модель для понимания болезни, важно также учитывать убеждения и психологию пациентов для достижения оптимального результата.

Как применять навыки на практике?

Как применять навыки на практике?

Среди врачей распространено мнение, что способность к качественной коммуникации — черта личности, а не приобретаемый навык. Однако пока проблемы с общением не являются результатом психологических проблем, любой человек вне зависимости от уровня медицинской подготовки и практики способен освоить приемы и стратегии коммуникации, что было показано в ходе обзора, проведенного Европейской ассоциацией медицинского образования. Коммуникативный навык развивается и тренируется при его регулярном использовании и совершенствовании.

Накопленный опыт исследований в этой области был обобщен в Калгари-Кембриджском руководстве по коммуникативным навыкам:

Общение врача с пациентом: разбор ошибок и инструкции как достичь успеха, фото 3

В этой работе собрано более 70 различных навыков, которые могут быть полезны на разных этапах общения с пациентом. Руководство используется в множестве стран и имеет широкое кросс-культурное применение. Оно представляет собой общую основу для систематического развития навыков, оставляя значительную свободу выбора индивидуального стиля для каждого человека от медсестры и студента до опытного практикующего врача.

 

Список литературы

  1. Keating N. L. et al. How are patients' specific ambulatory care experiences related to trust, satisfaction, and considering changing physicians? //Journal of general internal medicine. 2002; 17 (1): 29-39.
  2. Cape J. Consultation length, patient-estimated consultation length, and satisfaction with the consultation //British Journal of General Practice. 2002; 52 (485): 1004-1006.
  3. Wool M. S. Teaching and learning communication skills in medicine (2e) //Health Expectations: An International Journal Of Public Participation In Health Care And Health Policy. 2005; 8 (4): 363.
  4. Mcwhinney I. R. Predictors of outcome in headache patients presenting to family physicians-a one year prospective-study //Headache. 1986; 26 (6): 285-294.
  5. Kurtz S. M. Doctor-patient communication: principles and practices //Canadian Journal of Neurological Sciences. 2002; 29 (S2): S23-S29.
  6. Oates J., Weston W. W., Jordan J. The impact of patient-centered care on outcomes //The Journal of Family Practice. 2000; 49 (9): 796-804.
  7. Smith R. C., Hoppe R. B. The patient's story: integrating the patient-and physician-centered approaches to interviewing //Annals of internal medicine. 1991; 115 (6): 470-477.
  8. Lewin S. et al. Interventions for providers to promote a patient‐centred approach in clinical consultations //Cochrane database of systematic reviews. 2001; 4.
  9. Fentiman I. S. Communication with older breast cancer patients //The breast journal. 2007; 13 (4): 406-409.
  10. DiMatteo M. R. The role of the physician in the emerging health care environment //Western Journal of Medicine. 1998; 168 (5): 328.
  11. Duffy F. D. et al. Assessing competence in communication and interpersonal skills: the Kalamazoo II report //Academic medicine. 2004; 79 (6): 495-507.
  12. Baile W. F. et al. SPIKES—a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer //The oncologist. 2000; 5 (4): 302-311.
  13. Maguire P., Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them //Bmj. 2002; 325 (7366): 697-700.
  14. Lee R. G., Garvin T. Moving from information transfer to information exchange in health and health care //Social science & medicine. 2003; 56 (3): 449-464.
  15. Bensing J. M., Sluijs E. M. Evaluation of an interview training course for general practitioners //Social science & medicine. 1985; 20 (7): 737-744.
  16. Arora N. K. Interacting with cancer patients: the significance of physicians’ communication behavior //Social science & medicine. 2003 57 (5): 791-806.
  17. Aspegren K. BEME Guide No. 2: Teaching and learning communication skills in medicine-a review with quality grading of articles //Medical teacher. 1999; 21 (6): 563-570.
  18. Kurtz S. M., Silverman J. D. The Calgary—Cambridge Referenced Observation Guides: an aid to defining the curriculum and organizing the teaching in communication training programmes //Medical education. 1996; 30 (2): 83-89.
  19. Давыдова Н. С. и др. Навыки общения с пациентами: симуляционное обучение и оценка коммуникативных навыков в медицинском вузе. 2020.
  20. Коммуникативные основы медицинской деятельности (общение врача и пациента). URL: https://medpodgotovka.ru/blog/about_kommunikacii (дата обращения 25.08.2022).
 

Вам может быть интересно

Сосудистый возраст: зачем он нужен и как его считать?

Ликбез

Большинство шкал для оценки сердечно-сосудистого риска сложные и неточные. В отличие от этих шкал, сосудистый возраст довольно наглядно показывает, как разные факторы влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Читать статью

Легочный нокардиоз: как не ошибиться с диагнозом?

Актуальное

Нокардиоз — редкое заболевание, которое нужно вовремя дифференцировать, чтобы начать своевременное лечение и предотвратить развитие осложнений. Рассказываем подробнее о диагностике и необходимой терапии.

Читать статью

Что раздражает врача-невролога в работе

Будни врача

Среди врачей регулярно проводят опросы на тему того, что их раздражает.

Читать статью

Безопасность пациента

Актуальное

Безопасность пациентов — одно из условий предоставления качественных услуг здравоохранения. Рассказываем в инфографике об основных проблемах и принципах безопасности Ваших пациентов.

Читать статью

Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

Актуальное

Лейкозы — это тяжелые гематологические заболевания, которые могут возникать у людей различных возрастов.

Читать статью

Правовые особенности оказания медицинской помощи без согласия граждан

Будни врача

Понятие информированного добровольного согласия появилось в законодательстве в 1993 году. Из чего состоит эта процедура сегодня, и как оказывать помощь без согласия гражданина — рассказываем в этом материале.

Читать статью

Как сообщить плохие новости?

Будни врача

Как рассказать пациенту или его близким о страшном заболевании? Как помочь успокоиться, услышать и принять информацию? Предлагаем вам небольшой пошаговый гайд, который поможет организовать и провести продуктивную беседу с пациентом и его близкими.

Читать статью

Краткая история борьбы с малярией

Ликбез

История борьбы с малярией насчитывает около двух столетий. В этом видео — о том, как человечество борется с этой проблемой.

Читать статью

За что могут уволить врача? И как оспорить решение руководства? Важные вопросы

Будни врача

За какие проступки врач может лишиться работы? В этом материале приводим случаи из практики и разбираемся в механизмах законодательства.

Читать статью

Викторина: Редкий случай

Актуальное

В мире много редких вещей. Буквы, минералы, животные, люди, заболевания… Проверьте себя в викторине, какие из редких фактов Вы знаете!

Читать статью

Хлопок или синтетика? И изменится ли форма в будущем? Как выбрать медицинский халат

Ликбез

Халат для врача — такой же инструмент, как стетоскоп или градусник.

Читать статью

Осложнения сахарного диабета

Актуальное

Сахарный диабет — новая эпидемия. В развитых странах инсулиновая недостаточность не так страшна, но отсутствие контроля уровня глюкозы приводит к осложнениям. Они определяют качество и продолжительность жизни пациентов. Подробнее об этом — в материале.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять