Опубликованы новые клинические стандарты ведения пациентов с сердечной недостаточностью

Какие изменения внесены в терминологию сердечной недостаточности?

Первое, с чего начали авторы документа, – это стандартизация терминологии, используемой в отношении пациентов с сердечной недостаточностью (СН).

• Авторы предлагают больше не проводить  дифференциации между понятиями хроническая сердечная недостаточность и острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Поскольку СН по своей сути хроническое заболевание, которое не является эпизодическим событием, и пациент может переходить из одного состояния в другое на протяжении всей своей жизни. Предлагается также вместо термина «застойная СН» отдавать предпочтение термину сердечная недостаточность, так как не у всех пациентов присутствуют признаки или симптомы перегрузки объемом.
• Термин острый инфаркт миокарда (ОИМ) авторы предлагают использовать, когда имеется острое повреждение миокарда с клиническими признаками острой ишемии миокарда, изменением количества сердечного тропонина и по крайней мере с одним из следующих признаков: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения на ЭКГ, появление патологических зубцов Q, выявление коронарного тромба.
• Термин «перманентная фибрилляция предсердий» предлагается использовать, когда пациент и врач принимают совместное решение прекратить дальнейшие попытки восстановления и/или поддержания синусового ритма.
• Для состояния, известного как кардиомиопатия, связанная со стрессом, используется термин «кардиомиопатия Такоцубо», при котором клинические проявления схожи с острым коронарным синдромом с возможным кратковременным повышением уровня сердечных ферментов, в т.ч. тропонина.
• Для дилатационной кардиомиопатии при гипертонической болезни сердца применяется термин «гипертоническая дилатационная кардиомиопатия».

Какие изменения внесены в описание факторов риска СН?

Большое внимание уделяется сахарному диабету как фактору риска развития СН. Выделяются следующие причины СН, связанные с сахарным диабетом (СД):

• Наличие диабета 1 или 2 типа;
• Состояние острого декомпенсированного диабета;
• Длительно существующий СД;
• Применение пероральных противодиабетических препаратов;
• Наличие предиабета

Помимо имевшихся ранее гипертонии, метаболического синдрома, дислипидемии, курения, потребления алкоголя и наркотиков, приема кардиотоксичных препаратов и семейного анамнеза, добавлены такие факторы риска как амилоидоз сердца и перипартальная кардиомиопатия, что подчеркивает важность этих диагнозов и относительно высокую частоту выявления.

Также в рекомендации включено описание факторов риска СН, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, таких как:

• Бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания легких
• Хроническая болезнь почек или печени
• Неврологическая патология – деменция, депрессия, апноэ во сне
• Ревматоидный артрит, системная красная волчанка и склеродермия
• Дерматомиозит, мышечная дистрофия
• Саркоидоз и гемохроматоз
• Заболевания щитовидной железы
• Амилоидоз
• ВИЧ, вирусный гепатит В и С
• Паразитарная болезнь Шагаса
• Иммунизация против гриппа, пневмококковой инфекции и SARS-CoV-2
• COVID-19 с сердечно-сосудистыми осложнениями (острое повреждение миокарда с/без кардиомиопатии и острого коронарного синдрома, синусовая тахикардия, желудочковая аритмия и другие нарушения ритма, перикардит, легочная эмболия, острая ишемия конечностей, кардиогенный шок, инсульт, внезапная сердечная смерть).

Каковы рекомендации по оценке пациента?

В рекомендациях приведен обновленный подход к ​​оценке пациентов - более подробно описана симптоматика, результаты физического осмотра и функциональной оценки.

Исходя из симптоматики определяется тип стенокардии:

• Типичная - загрудинный дискомфорт, который провоцируется напряжением или эмоциональным стрессом и снимается отдыхом или антиангинальными средствами;
• Атипичная, при которой не все признаки типичной стенокардии обнаруживаются, а антиангинальные средства могут облегчать боль, но не снимать ее;
• Ангинальные эквиваленты - одышка, потоотделение, тошнота, крайняя усталость, желудочковые аритмии или боль незагрудиной локализации, возникающие у пациента с высоким сердечным риском. Эквиваленты имеют такое же клиническое значение, как и стенокардия.

Начинать оценку состояния пациента рекомендуется с выявления наличия одышки в покое, при физической нагрузке, в лежачем положении и при наклоне. Также стоит уточнить наличие внезапных ночных приступов одышки прерывающих сон и длящихся 5 и более минут.

Другие симптомы, которые оцениваются в беседе с пациентом: изменение веса, усталость, когнитивные функции, наличие желудочно-кишечных симптомов.

В порядок осмотра пациента и клиническую классификацию СН существенных изменений внесено не было.

Какие изменения произошли в описании этапа проведения диагностических процедур?

Функциональную оценку, как обычно, начинают с измерения фракции выброса:

• Норма (≥50%)
• Незначительное снижение (≥40% и <50%)
• Умеренное снижение (≥30% и <40%)
• Выраженное снижение (<30%)

На основе получаемых данных добавлены субфенотипы фракции выброса для сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF), сердечной недостаточности со средней фракцией выброса (HFmEF) и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (HFpEF), что позволяет более точно формулировать состояние пациента и оценивать динамику в ходе терапии.

Обновлен и расширен список  неинвазивных и инвазивных методов диагностики:

• эхокардиограмма
• магнитно-резонансная томография сердца
• радионуклидная вентрикулография
• визуализация перфузии миокарда
• сердечно-легочная нагрузка
• ишемическая ангиография
• катетеризация левого и правого отделов сердца
• амбулаторный электрокардиографический мониторинг
• имплантированная система дистанционного контроля давления в легочной артерии и левом предсердии
• неинвазивный дистанционный мониторинг физиологических параметров

Что изменилось в терапевтических подходах к терапии СН?

• Обновлены варианты фармакологического лечения с добавлением новых зарегистрированных лекарств.
• Дополнен список инвазивных терапевтических процедур, аппаратной терапии и устройств для чрескожной механической поддержки кровообращения.

Введен новый раздел – обучение пациентов и консультирования по вопросам самопомощи. Так как СН – хроническое заболевание, требующее контроля динамики выраженности симптомов на протяжении всей жизни пациента, важно, чтобы люди сами умели оценивать свое состояние, могли вовремя распознавать усугубление симптоматики, а также вели образ жизни, соответствующий их состоянию.

Рекомендации описывают подходы к обучению пациентов в основных сферах повседневной жизни, таких как контроль диабета, соблюдение диеты и управление весом, подбор подходящего уровня активности, а также в некоторых специальных вопросах, таких как антикоагулянтная терапия, иммунизация и др.

Эти стандарты могут широко применяться не только в лечебных учреждениях, но и в других сферах - клинические исследования, реестры пациентов, инициативы по повышению качества медицинского обслуживания, электронные медицинские записи и цифровые информационные технологии, программы образования и самообслуживания. Единый подход, терминология и база знаний обеспечат корректность отображения информации, удобство в ее обработке и передаче в любую службу, а также скорости принятия решения в отношении каждого пациента с СН.