Осложнения сахарного диабета

Кетоацидоз при сахарном диабете и другие острые осложнения

Наиболее частым острым осложнением является диабетический кетоацидоз (ДКА), характерный для людей с СД 1 типа. Развитие ДКА связано с неадекватным дозированием или пропущенными дозами инсулина, а также с сопутствующей инфекцией. Недостаток глюкозы приводит к усилению метаболизма липидов, их превращению в кетоны и, как следствие, метаболическому ацидозу с увеличенной анионной разницей. В результате гипергликемия и кетоз приводят к развитию осмотического диуреза, ацидемии, рвоты, а затем обезвоживанию и нарушениям электролитного баланса, что опасно для жизни.

При СД 2 типа неотложной проблемой обычно является гиперосмолярный гипергликемический синдром (ГГС). Он проявляется, аналогично ДКА, гипергликемией, полидипсией, полиурией, ксеростомией, тахипноэ и тахикардией. Однако, в отличие от ДКА, ГГС обычно не сопровождается избыточным содержанием кетонов в моче, поскольку инсулин по-прежнему вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы. Лечение ДКА или ГГС включает введение инсулина и массивную внутривенную гидратацию.

Гипогликемия чаще связана с передозировкой препаратов, пропуском приема пищи или увеличенным потреблением сахара организмом (например, при физической активности или беременности). При этом развиваются вегетативные симптомы и нарушение сознания, вплоть до комы. Лечение заключается в струйном введении раствора глюкозы.

Особенности лечения острых осложнений отражены в клинических рекомендациях.

Диабетические макроангиопатии

Хронические макрососудистые осложнения представляют собой ускоренное развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вследствие эндотелиальной дисфункции и повышенного тромбообразования. Это одно из самых разрушительных последствий СД: примерно две трети больных СД умирают от инфаркта миокарда или инсульта. Единственным способом снизить риск этих осложнений является интенсивный контроль уровня гликемии, а также профилактика и активное лечение существующей сердечно-сосудистой патологии. Показано, что коррекция уровня артериального давления (АД), в особенности с использованием ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РААС), и липидов в крови при помощи статинов снижает риск макрососудистых осложнений при СД 2 типа.

Диабетические микроангиопатии

Диабетическая ретинопатия

СД также является частой причиной слепоты у взрослых. Диабетическая ретинопатия — это самое распространенное микрососудистое осложнение, которое способствует возникновению от 12 000 до 24 000 новых случаев слепоты ежегодно. Причиной является как неконтролируемая гипергликемия, так и гипертоническая болезнь, риск которой у этих людей повышен. Все пациенты с СД должны регулярно проходить осмотр офтальмолога. Лечение обычно состоит из лазерной хирургии, контроля уровня глюкозы и АД. В некоторых случаях назначаются инъекции антител к сосудистому эндотелиальному фактору роста (анти-VEGF).

Диабетическая нефропатия

Заболевания почек также значительно влияют на уровень заболеваемости и смертности у больных СД. Первым признаком поражения почек при диабете является микроальбуминурия (экскреция 30-300 мг альбумина в сутки). Без лечения у пациентов с диабетом микроальбуминурия постепенно прогрессирует до протеинурии, выраженной диабетической нефропатии и терминальной стадии хронической болезни почек, при которой жизненно необходимы диализ или трансплантация почки.

Существует тесная связь между контролем уровня глюкозы и риском развития диабетической нефропатии, поэтому начальное лечение диабетической нефропатии, как и других осложнений СД, заключается в профилактике и регулярном контроле уровня АД и глюкозы крови. Первой линией лечения являются ингибиторы РААС. Доказано, что блокирование РААС у пациентов с диабетической нефропатией, помимо гипотензивного эффекта, снижает внутриклубочковое давление и уменьшает риск прогрессирования альбуминурии на 60-70%. По этой причине ингибиторы РААС назначают в том числе пациентам без гипертонии.

Нейропатия и синдром диабетической стопы

Диабетическая нейропатия определяется как «наличие симптомов и/или признаков дисфункции периферических нервов у людей с диабетом после исключения других причин». Как и в случае других микрососудистых осложнений, риск развития диабетической нейропатии пропорционален величине и продолжительности гипергликемии. Кроме того, некоторые люди имеют генетическую предрасположенность к развитию таких осложнений.

Хроническая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия является наиболее распространенной формой нейропатии при СД, хотя встречаются также и другие формы. Как правило пациенты испытывают онемение или покалывающую боль в конечностях. Боль может усиливаться ночью. При длительном течении нейропатии могут возникать изъязвления или травмы стопы, которые являются причиной более 80% ампутаций конечностей.

Пациентам с выявленной нейропатией следует регулярно проводить осмотр стопы для своевременного обнаружения повреждений и их лечения. Также при обнаружении нейропатии следует начать соответствующий уход за стопами, включая ношение специальной обуви, чтобы снизить риск образования язв. Лекарства для контроля болевого синдрома могут эффективно улучшать качество жизни пациентов, но, по-видимому, не изменяют естественное течение болезни. По этой причине пациенты и врачи должны, в первую очередь, стремиться к наилучшему гликемическому контролю.

Практические рекомендации

Во избежание осложнений пациентам с СД длительностью более 5 лет необходимо проходить регулярное обследование:

• ежегодный скрининг на микроальбуминурию (при СД1 — через 5 лет после постановки диагноза, при СД2 — с момента постановки диагноза). При обнаружении альбумина в моче необходимо назначение ингибиторов РААС;
• ежегодный контроль уровня креатинина в сыворотке крови;
• исследование глазного дна — при СД1 через 3-5 лет после постановки диагноза, при СД2 — в момент постановки диагноза;
• скрининг на дистальную симметричную полинейропатию ежегодно с момента постановки диагноза;
• регулярный контроль АД. Целевое АД составляет менее 130/80 мм рт.ст. Пациентам с АД более 140/90 мм рт. ст. следует назначить медикаментозную терапию в дополнение к диете и изменению образа жизни. Пациенты с АД 130-139/80-89 мм рт. ст. могут попробовать изменить образ жизни в течение 3 месяцев, а затем добавить фармакологическую терапию, если целевое АД не будет достигнуто. Начальная медикаментозная терапия должна проводиться с ингибиторов РААС;
• контроль уровня липидов не реже одного раза в год. Всем пациентам с СД следует ограничить потребление насыщенных жиров и холестерина. Терапия статинами для снижения ЛПНП на 30-40% независимо от исходного уровня рекомендуется для снижения риска ССЗ у пациентов старше 40 лет;
• терапия аспирином показана для вторичной профилактики ССЗ и должна использоваться у пациентов с СД старше 40 лет и у лиц в возрасте 30–40 лет при наличии других факторов риска.

В дополнение к приведенным выше фармакологическим рекомендациям пациентам с СД необходимо избегать курения, чтобы снизить риск ССЗ. Следует также отметить, что статины, ингибиторы АПФ и БРА категорически противопоказаны при беременности.