Отдаленные осложнения коронавирусной инфекции в неврологии

Каков патогенез коронавирусной инфекции?

Вирус SARS-CoV-2 попадает в организм воздушно-капельным путем и связывается с эпителиальными клетками в полости носа, где начинает размножаться. Рецептор ACE2 – основной для вируса SARS-CoV2. Реснитчатые клетки дыхательных путей инфицируются в первую очередь. Вирус распространяется и мигрирует вниз по дыхательным путям, и запускается сильный врожденный иммунный ответ. В это время заболевание COVID-19 начинает клинически проявляться.

У около 20% инфицированных пациентов заболевание прогрессирует и развиваются легочные инфильтраты, а также очень тяжелое течение. На этой стадии вирус достигает альвеол и заражает альвеолярные клетки типа II. Атипичная пневмония распространяется в клетках II типа. При этом эпителий теряет большую часть своих клеток типа II, и запускается вторичный путь регенерации эпителия. Патологическим результатом атипичной пневмонии и COVID-19 является диффузное повреждение альвеол с богатыми фибрином гиалиновыми мембранами и несколькими многоядерными гигантскими клетками. 

Какие неврологические симптомы известны?

В настоящее время известно, что для проникновения SARS-CoV-2 в клетки необходимы рецепторы ACE2. Спайк-белки на вирусной поверхности связываются с рецептором ACE2 и попадают в клетки. Присутствие ACE2 в тканях определяет вирусный клеточный тропизм. Среди тканей человека, которые экспрессируют рецепторы ACE2, описаны эпителий дыхательных путей, паренхима легких, клетки почек, тонкая кишка, эндотелий сосудов и ЦНС. Один из предполагаемых механизмов проникновения SARS-CoV-2 в ткани головного мозга – распространение вируса от крибриформной пластины, которая находится в непосредственной близости от обонятельной луковицы. Эта идея прямого распространения поддерживается наличием аносмии и гипосмии у многих пациентов с COVID-19.

Какие механизмы неврологического повреждения описаны?

Характерная для инфекции пневмония в тяжелых случаях приводит к дыхательной недостаточности и, как следствие, к гипоксии. Хроническая стойкая гипоксия может привести к неврологическим травмам. Гипоксия в сочетании с расширением периферических сосудов, анаэробным метаболизмом и накоплением токсичных отходов приводит к отеку нервной системы, отеку головного мозга и прогрессирующему повреждению головного мозга.

Тяжелая инфекция COVID-19 характеризуется цитокиновым штормом с нерегулируемым высвобождением избыточного количества воспалительных цитокинов (таких как интерлейкин-6) наряду с активацией иммунных клеток (таких как Т-клетки, макрофаги и эндотелиальные клетки). Избыточное высвобождение цитокинов приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, активации системы комплемента и коагуляции, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и, в конечном счете, к полиорганной недостаточности.

Помимо этого, коронавирус, связывающийся с эндотелиальными рецепторами ACE2, может привести к повышению давления в сосудах и кровотечению в головном мозге. Кроме того, нарушения в системе свертывания крови, такие как тромбоцитопения, повышенный уровень D-димера, способствуют внутримозговым кровотечениям, особенно у тяжелобольных пациентов с COVID-19.

В нервных клетках отсутствуют основные антигены комплекса гистосовместимости, и поэтому элиминация вируса зависит от действия цитотоксических Т-клеток. Апоптоз нейронов после вирусной инфекции также может оказывать относительно защитный эффект. Кроме того, характеристики гомеостаза клеток в ЦНС способствуют существованию вируса.

Какие неврологические проявления инфекции описаны?

Среди описанных на сегодняшний день неврологических проявлений коронавирусной инфекции:
 

• Энцефалит

Наиболее распространенной этиологией энцефалита или острого воспаления головного мозга являются вирусные инфекции (вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус и другие). Так, присутствие РНК SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости было обнаружено путем секвенирования генома у пациента с клинически доказанным менингоэнцефалитом.
 

• Аносмия и гипосмия

Это наиболее распространенные неврологические проявления COVID-19. Они могут быть единственными симптомами у многих пациентов, особенно у малосимптомных пациентов.
 

• Вирусный менингит

Был зарегистрирован случай менингоэнцефалита при SARS-CoV-2. У пациента наблюдался измененный уровень сознания и один эпизод судорог, ригидность мышц шеи. Лабораторно были выявлены лейкоцитоз и повышение ЦРБ. Инструментальные исследований показали симптом матового стекла в правой верхней доле и обеих нижних долях легких, КТ головного мозга без особенностей. МРТ ЦНС показала боковой вентрикулит справа и признаки энцефалита, а также панпараназальный синусит. ПЦР на SARS-CoV-2 выявил РНК SARS-CoV-2 в ликворе, но не в мазке из носоглотки. Этот случай подчеркивает нейроинвазивность SARS-CoV-2.
 

• Постинфекционный острый диссеминированный энцефаломиелит и постинфекционный энцефалит ствола головного мозга

Многие из коронавирусов человека могут вызывать тяжелые неврологические проявления, такие как острый диссеминированный постинфекционный энцефаломиелит и постинфекционный энцефалит ствола мозга. SARS-CoV-2, будучи членом этой семьи вирусов, также может приводить к этим проявлениям, особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз, миастения и саркоидоз.
 

• Синдром Гийена-Барре

Описаны нервно-мышечные нарушения при атипичной пневмонии SARS-CoV, а также аналогичные неврологические проявления, такие как энцефалит Бикерстаффа, перекрывающийся с синдромом Гийена-Барре. Поскольку течение инфекции SARS-CoV-2 очень схоже с таковым SARS-CoV и MERS-CoV, он также может быть предшественником синдрома Гийена–Барре.
 

• Острое цереброваскулярное заболевание

Одним из многих неврологических проявлений, связанных с COVID-19, особенно у тех, кто страдает тяжелой формой заболевания, является острое цереброваскулярное заболевание. По данным исследования, у 5,7% пациентов с тяжелым COVID-19 развилось острое цереброваскулярное заболевание, которое обычно проявлялось как инсульт с более высокой частотой ишемических, чем геморрагических вариантов. 

Что делать дальше?

Многочисленные исследования и описанные неврологические нарушения, а также выделение SARS-CoV-2 из спинномозговой жидкости указывают на нейротропные свойства COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования для выработки прицельной и своевременной диагностики и протоколов лечения разнообразных неврологических проявлений коронавируса.