Панические атаки: проблемы диагностики заболевания неясной этиологии

Какие механизмы лежат в основе панических атак?

Точная причина возникновения панических атак и панического расстройства неизвестна. Однако известны различные факторы, влияющие на развитие панических атак.

Существует множество теорий, в которых основным фактором считается химический дисбаланс, включая повышение уровня кортизола и снижение тонуса гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), серотонина, дофамина, норадреналина, а также нарушения других нейромедиаторов. Например, серотонинергическая модель предполагает снижение чувствительности постсинаптических рецепторов к серотонину. Катехоламинергическая модель постулирует повышенную чувствительность или неправильную обработку адренергических разрядов ЦНС с потенциальной гиперчувствительностью пресинаптических альфа-2-рецепторов.

Также показано, что важный вклад вносят нарушения нейронных связей: люди с гипервозбудимостью определенных зон головного мозга склонны к развитию панического расстройства.

Когнитивная теория предполагает, что пациенты с паническим расстройством имеют повышенную чувствительность к внутренним вегетативным сигналам (например, к тахикардии). Также несколько исследований продемонстрировали, что неблагоприятные условия в детстве могут приводить к развитию панических атак в более взрослом возрасте.

Кроме этого, предполагается роль генетических факторов в этиологии панических атак. Была показана связь нескольких локусов с развитием панического расстройства. Родственники первой линии имеют 40% риск развития панического расстройства. А сами лица с этим расстройством имеют более высокий риск других психических расстройств по сравнению с общей популяцией.

Как часто встречается паническое расстройство?

Паническое расстройство имеет относительно высокую распространенность в течение жизни, уступая только посттравматическому стрессовому расстройству и генерализованному тревожному расстройству (среди психических заболеваний). Распространенность панического расстройства в течение жизни составляет 2-6% по разным данным. Оно также может сосуществовать с другими психическими заболеваниями, чаще всего с депрессией, реже — с шизофренией, обсессивно-компульсивным расстройством, специфическими фобиями, социальной фобией и агорафобией.

Примечательно, что у пациентов, страдающих паническим расстройством, частота сердечно-сосудистых, респираторных, желудочно-кишечных и других заболеваний в течение жизни намного выше, чем у населения в целом. Пациенты с ишемической болезнью сердца во время панической атаки могут испытывать ишемию миокарда — таким образом, паническое расстройство также связано с более высоким риском внезапной смерти. Астма связана с 4,5-кратным увеличением риска развития панического расстройства, а у людей с паническим расстройством вероятность развития астмы в 6 раз выше, чем у людей без тревожных расстройств. Пациенты с паническим расстройством также могут страдать мигренью (12,7% среди всех пациентов с паническим расстройством) и головной болью напряжения (5,5%). Распространенность панического расстройства в течение жизни у людей с эпилепсией составляет 6,6%.

Что из себя представляет паническая атака?

Подавляющее большинство пациентов с паническим расстройством жалуются на боль в груди, сердцебиение или одышку во время приступа. Другие неспецифические жалобы могут включать:

• потоотделение;
• тремор;
• ощущение удушья;
• тошноту;
• озноб;
• головокружение;
• парестезии;
• чувство деперсонализации;
• страх смерти.

Повторяющиеся эпизоды паники постепенно приводят к поведенческим изменениям (например, избегание определенных ситуаций или мест) и к постоянному беспокойству о последствиях приступа (например, потеря контроля над собой, сумасшествие, смерть). Все это может привести к изменению личностных черт, замкнутости и пассивности, а также к появлению зависимостей.

Панические атаки длятся в среднем 20-30 минут, но иногда могут продолжаться более часа. Во время приступа важно оценить риск смерти от сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.

Все панические атаки протекают одинаково?

Панические атаки могут быть разными. Выделяют три типа панических атак:

1. Неожиданные (несвязанные) — не имеют известного провоцирующего сигнала.
2. Ситуационно привязанные (связанные) — предсказуемо повторяются после определенного триггера.
3. Ситуационно предрасположенные — чаще возникают в связи с конкретным триггером, но в присутствие триггера возникают не всегда.

Также встречаются атипичные панические атаки без приступа страха. Такие атаки сопровождаются псевдомигренозными и псевдовестибулярными проявлениями (головной болью и/или головокружением) без тревожного компонента. Пациенты с атипичными паническими атаками чаще обращаются к врачу с подозрением на соматические заболевания и имеют более неблагоприятный прогноз.

Триггерами панической атаки могут быть:

• травма (например, несчастный случай, операция);
• болезнь;
• межличностный конфликт или потеря;
• употребление каннабиоидов;
• использование стимуляторов, таких как кофеин, противоотечные средства, кокаин и симпатомиметики (например, амфетамин, метилендиоксиметамфетамин [МДМА, экстази]);
• синдром отмены селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС), который может проявляться симптомами, подобными тем, которые испытывают пациенты с паникой.

Помимо прочего, при сборе анамнеза необходимо тщательно оценить характер провоцирующих событий, фобии, обсессивно-компульсивное поведение и суицидальные мысли. Было показано, что частота попыток суицида у пациентов с паническим расстройством в 7 раз выше, чем у пациентов без психического расстройства. Также важно оценить наличие в семейном анамнезе панических или других психических заболеваний.

Как поставить диагноз панического расстройства?

Согласно DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам в США), критерием панического расстройства является наличие 4 или более приступов в течение 4 недель или не менее 1 приступа, за которым следует не менее 1 месяца страха перед новой панической атакой.

Для постановки диагноза панического расстройства также необходимо исключить употребление алкоголя, никотина, наркотиков и лекарств (например, кофеина, теофиллина, симпатомиметиков, антихолинергических средств), прием которых может спровоцировать панические атаки.

Какой психический статус характерен для панического расстройства?

К сожалению, нет изменений психики, специфичных для панического расстройства. Пациент может не проявлять тревогу во время опроса, его когнитивные способности и память не снижены. С другой стороны, во время приступа выявляется тревога крайней степени, страх и ощущение надвигающейся смерти. Пациент обычно сбит с толку и может испытывать трудности с речью.

Размышления пациента вне атаки должны быть логичными, линейными и целенаправленными. Также важно оценить содержание мыслей, чтобы убедиться в отсутствии суицидальных наклонностей. Если отмечаются нарушение логики суждений, отклонения в мыслительном процессе или содержании мыслей (помимо импульсивных суицидальных мыслей), нужно рассмотреть возможность другого заболевания.

С чем можно спутать паническую атаку?

Пациенты с паническим расстройством часто обращаются в отделение неотложной помощи с различными соматическими жалобами. Многие из симптомов панической атаки похожи на проявления угрожающих жизни состояний, таких как инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. По разным оценкам до 25% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди, страдают паническим тревожным расстройством, и лишь немногих из них направляют к психиатрам.

Диагноз панического расстройства может быть поставлен после исключения всех возможных соматических расстройств, которые могут объяснять возникшие симптомы. В зависимости от жалоб пациента, необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• стенокардия и инфаркт миокарда (одышка, боль в груди, сердцебиение, потливость, страх смерти);
• сердечные аритмии (учащенное сердцебиение, одышка, обмороки);
• легочная эмболия (одышка, гиперпноэ, боль в груди);
• астма (одышка, свистящее дыхание);
• гипертиреоз (сердцебиение, потливость, тахикардия, непереносимость жары);
• гипогликемия;
• феохромоцитома (головная боль, потливость, гипертензия);
• гипопаратиреоз (мышечные судороги, парестезии);
• транзиторные ишемические атаки (ТИА);
• эпилепсия;
• другие (гипогликемия, эпилепсия, перикардит, острый респираторный дистресс-синдром, сердечная недостаточность).

Также важно помнить, что причиной панических атак могут быть другие психические заболевания, включая шизофрению, биполярное расстройство, депрессивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, фобии и соматизированное расстройство.

Паническое расстройство и сердечно-сосудистые заболевания

Люди с паническим расстройством имеют как минимум вдвое больший риск развития ишемической болезни сердца, чем население в целом. В одном исследовании примерно 44% пациентов отделений неотложной помощи с паническим расстройством имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца.

Как лечат паническое расстройство?

При лечении панического расстройства применяют как психологические, так и фармакологические методы. Из-за риска суицида некоторым пациентам может потребоваться стационарное наблюдение до исчезновения симптомов.