Паратонзиллярный абсцесс: диагностика, симптомы и лечение

Анатомия

Паратонзиллярное пространство состоит из рыхлой соединительной ткани между фиброзной капсулой небных миндалин медиально и верхним констриктором глотки латерально. Передняя и задняя небные дужки формируют его переднюю и заднюю границы соответственно. Сверху пространство ограничено трубным валиком, а снизу — грушевидным синусом. Рыхлая соединительная ткань, заполняющая паратонзиллярное пространство, подвержена развитию абсцессов после перенесенной инфекции.

Этиология

Чаще всего паратонзиллярный абсцесс развивается после перенесенного острого тонзиллита (ангины). Кроме того, к образованию абсцесса может привести инфекционный мононуклеоз, хронический пародонтит и кариес, а также курение. Иногда паратонзиллярный абсцесс возникает de novo без предшествующих симптомов, и этиологию установить не удается.

При культуральном исследовании чаще всего обнаруживают бета-гемолитические стрептококки группы А — основного возбудителя острого тонзиллита. Иногда причиной абсцесса является стафилококковая, пневмококковая и гемофильная инфекции. В редких случаях могут присутствовать лактобациллы, актиномицеты или микрококки. Как правило в развитии абсцесса участвует смешанная флора, включая аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Эпидемиология

Паратонзиллярный абсцесс — довольно частая инфекция головы и шеи c распространенностью примерно 1 случай на 10000 населения. Различий заболеваемости между полом и расой нет. Чаще всего абсцессы развиваются у подростков, но могут возникнуть в любом возрасте. У детей до 5 лет это заболевание встречается крайне редко.

Патофизиология

Точный механизм формирования паратонзиллярного абсцесса остается предметом споров. Наиболее распространенная теория состоит в том, что инфекция первично развивается в криптах миндалин, постепенно распространяясь за пределы капсулы. Следующим этапом является паратонзиллит, который в некоторых случаях приводит к развитию абсцесса.

Другим предполагаемым механизмом является закупоривание желез Вебера некротическими тканями и гноем, приводящее к ограничению инфекции и формированию абсцесса. Железы Вебера относятся к группе малых слюнных желез, которые находятся в паратонзиллярном пространстве и отвечают за удаление мусора из области миндалин. Случаи развития паратонзиллярного абсцесса у пациентов, ранее перенесших тонзиллэктомию, подтверждают эту теорию.

Клиническая картина

Основной жалобой при паратонзиллярном абсцессе является сильная нарастающая боль в горле, преимущественно с одной стороны. Постепенно присоединяются одинофагия (боль при глотании) и тризм (невозможность открыть рот), связанный с воспалением крыловидных мышц. Размножение бактерий в очаге инфекции, а также невозможность соблюдать гигиену полости рта приводят к зловонному запаху изо рта и ротовому сепсису.

По мере увеличения размера абсцесса возможно приглушение речи, что описывают как «голос, когда съел горячей картошки». Воспаление шейных лимфатических узлов проявляется болью в шее. Другие сопутствующие симптомы включают лихорадку с ознобом, недомогание, боли в теле, головную боль, тошноту и констипацию.

По мере нарастания воспалительной реакции абсцесс может распространяться на парафарингеальное и превертебральное пространство, вызывая дыхательную недостаточность. Но при своевременном обращении к врачу эта стадия встречается крайне редко.

При клиническом осмотре отмечают следующие признаки:

• тризм различной степени;
• миндалины смещены вниз и медиально, при легком надавливании бледнеют;
• небный язычок отечный, он смещен в сторону, обратную пораженной;
• на мягком небе и передней дужке миндалин имеется выпячивание, таким образом в области миндалин можно увидеть слизистую оболочку;
• шейная лимфаденопатия;
• кривошея, если пациент держит шею наклоненной в пораженную сторону с целью ее иммобилизации.

К редким осложнениям паратонзиллярного абсцесса относятся:

• парафарингеальный абсцесс;
• заглоточный абсцесс;
• отек гортани, ведущий к нарушению проходимости дыхательных путей;
• редко пневмония или абсцесс легкого после аспирации прорвавшегося абсцесса;
• сепсис.

Диагностика

Диагноз паратонзиллярного абсцесса обычно ставится клинически по любому из следующих признаков при осмотре ротовой полости и глотки:

1. Односторонний отек паратонзиллярной области;
2. Неразрешающийся острый тонзиллит со стойким односторонним увеличением миндалин;
3. Односторонняя выпуклость мягкого неба со смещением кпереди ипсилатеральной миндалины.

Лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови и электролиты;
• тест на гетерофильные антитела (для исключения инфекционного мононуклеоза);
• посев аспирата из абсцесса на флору и чувствительность к антибиотикам;
• посев крови и исследование уровня С-реактивного белка — могут понадобиться у пациентов с признаками сепсиса.

Инструментальные исследования помогают визуализировать очаг инфекции:

• рентгенограмма мягких тканей шеи;
• КТ с контрастированием — проводится, когда клинический диагноз затруднен (например, у ребенка) или в случаях, когда предполагаются и другие осложнения, такие как парафарингеальный или ретрофарингеальный абсцесс;
• ультразвуковое исследование через рот — это простой неинвазивный метод визуализации, используемый для дифференциальной диагностики паратонзиллита от паратонзиллярного абсцесса. Также УЗИ незаменимо для определения точной локализации места дренирования абсцесса.

Дифференциальный диагноз включает cтоматологические инфекции, эпиглоттит, инфекционный мононуклеоз, фарингит и заглоточный абсцесс.

Лечение

Медикаментозное лечение

Пациентам с паратонзиллярным абсцессом показана госпитализация.

С учетом чувствительности бактерий назначают антибиотики. До получения результатов посева используют эмпирическую антибактериальную терапию, например ампициллин или амоксициллин в комбинации с метронидазолом или клиндамицином (для воздействия на максимально широкий спектр бактерий). Как только снижается выраженность одинофагии, пациентов переводят на пероральную форму препаратов.

Патогенетическое лечение в обязательном порядке включает инфузионную терапию, так как в связи с инфекцией и одинофагией для таких пациентов характерна дегидратация. Спорным является назначение стероидов, которые в малых дозах могут снимать выраженность симптомов и длительность госпитализации.

Симптоматическая терапия может включать анальгетики и жаропонижающие средства по требованию.

Этих консервативных мер достаточно для лечения паратонзиллита, однако при паратонзиллярном абсцессе дополнительно требуется дренировать абсцесс.

Хирургическое лечение

Аспирация содержимого абсцесса при помощи иглы служит как диагностическим, так и лечебным целям. Содержимое отправляют на анализ в лабораторию, а хирургическое лечение иногда на этом этапе заканчивается.

В более тяжелых случаях дополнительно абсцесс вскрывают. Для вскрытия выполняют разрез и ставят дренаж. Эта процедура проводится в положении сидя во избежание аспирации гнойного содержимого. Предварительно проводится местная анестезия 10% раствором лидокаина. Разрез делают в месте максимальной выпуклости над верхним полюсом миндалины. Альтернативное место разреза — латеральнее точки соединения передней небной дужки с линией, проведенной через основание язычка. Затем расширяют отверстие пинцетом и вставляют дренаж. После процедуры назначают полоскания физиологическим раствором.

Исход

Большинство пациентов с паратонзиллярным абсцессом после оперативного лечения и назначения антибактериальной терапии выздоравливают в течение 4-7 дней. Примерно у 1-5% пациентов может развиться рецидивирующий абсцесс, что потребует тонзиллэктомии. Риск рецидива наиболее высок у молодых людей, перенесших пять или более эпизодов острого тонзиллита. Выздоровление обычно полное, без остаточных явлений. Осложнения, такие как кровотечение, зафиксированы менее чем у 0,1% пациентов.