Пероральный литолиз. Насколько это эффективно?

Какие препараты использовались для растворения камней

Хотя первые успешные попытки перорального литолиза были связаны с применением хенодезоксихолевой кислоты, дальнейшее ее применение не нашло широкого распространения из-за побочных эффектов: диареи, дозозависимого повышения трансаминаз и дислипидемии. 

На сегодняшний день в РФ нет зарегистрированных препаратов ХДХК. Кроме того, в  исследованиях использования в качестве литолитического средства хенодезоксихолевой, комбинации ХДХК с УДХК и УДХК, наилучший эффект показала УДХК. 

Патогенез ЖКБ и коморбидная патология

Развитие желчнокаменной болезни напрямую связано с ожирением и инсулинорезистентностью, нарушением липидного обмена, употреблением большого количества жирной пищи и малоподвижным образом жизни. 

Холестерин из пищи всасывается в двенадцатиперстной кишке и превращается в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и хиломикроны. В таком виде он попадает в печень и подвергается метаболизму. Часть его депонируется в печени, но основные компоненты в составе ЛПНП поступают в кровь и используются в синтезе желчных кислот, которые выделяются с желчью, а также в неизмененном виде поступает в желчь. 

Поступление избыточного количества холестерина с продуктами питания приводит к обогащению желчи холестерином, из-за этого нарушается реология желчи и повышается её литогенность. 

Способствует камнеобразованию и воспаление стенки желчного пузыря под действием провоспалительных цитокинов, таких как: ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-12. Воспаление стенок ЖП усиливает секрецию муцина в его просвет, а связанные с муцином кристаллы холестерина формируют желчные камни. 

Инсулинорезистентность приводит к избыточному синтезу холестерина в печени, вследствие чего снижается синтез желчных кислот, которые препятствуют камнеобразованию. Из-за этого нарушается моторика ЖП и уменьшается эвакуация желчи. Подобные механизмы реализуются при ожирении и сахарном диабете.

При хронических заболеваниях печени риск развития ЖКБ связан с повреждением гепатоцитов, вследствие чего нарушается синтез и транспорт желчных кислот и аполипопротеинов. Хроническое воспаление приводит к повреждению клеток печени и нарушению моторики желчных путей.

Самая распространенная патология, которая связана с ЖКБ — неалкогольная жировая болезнь печени. Помимо общих факторов риска развития доказано, что НАЖБП — независимый фактор риска развития ЖКБ. Она увеличивает частоту развития заболевания более чем на 50%.

Неразрывна связь ЖКБ с сердечно-сосудистыми заболеваниями и цереброваскулярной патологией, которая объясняется все теми же общими факторами риска.

Показания и противопоказания к проведению перорального литолиза

Существуют определенные показания и противопоказания к проведению перорального литолиза.

Согласно российским клиническим рекомендациям по лечению ЖКБ, показаниями для эффективного перорального литолиза служат: 
 

• холестериновые (рентгенонегативные) камни, размером не более 15 мм; 
• сохранение функции ЖП (заполнение камнями менее чем на 2/3); 
• проходимый пузырный проток;
• отсутствие конкрементов в общем желчном протоке;
• отсутствие приема фибратов, эстрогенов, антацидов, холестирамина;
• отсутствие билиарных колик или редкие приступы;
• отказ пациента от хирургического лечения с целью стабилизации процесса литогенеза.

У больших конкрементов плотное ядро не позволяет эффективно лизировать камень, а крупные частицы после растворения камня могут закупорить желчный проток и привести к развитию осложнений. 

То же касается и функции желчного пузыря: даже при некрупных камнях их остатки могут стать причиной развития осложнений при плохой проходимости желчевыводящих путей.

Противопоказания к литической терапии:
 

• размер камней более 15 мм;
• заполнение ЖП конкрементами более чем на 50%;
• острое воспалительное заболевание ЖП и желчных протоков;
• частые приступы печеночной колики;
• осложнения ЖКБ;
• невизуализируемый, а также «фарфоровый» ЖП;
• сопутствующая патология – цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронический панкреатит; воспалительные заболевания кишечника; резекция подвздошной кишки, диарея; сахарный диабет, ожирение;
• беременность.

Современные средства для перорального литолиза

При приеме УДХК уменьшается насыщение желчи холестерином и уменьшается ее литогенность. Литолитический эффект связан с увеличением пула гидрофильных желчных кислот. Эти свойства повышают дисперсию холестерина и его переход в жидкокристаллическую фазу. УДХК снижает синтез холестерина за счет уменьшения адсорбции в тонком кишечнике. 

В лечебных дозировках УДХК уменьшает насыщение желчи холестерином на 40 - 60%.

Эффективность перорального литолиза при ЖКБ была оценена в метаанализе G. R. May и соавт.. Критериями включения в исследование были наличие рентгенонегативных желчных камней, обнаруженных при холецистографии, и полное их растворение, подтвержденное тем же методом или УЗИ. 

Частота удачного растворения камней при терапии УДХК, длительность которой составила 6 мес и более, достигла 38 %. Положительный результат зависит от размера камней — если камни не достигают 10 мм в размере эффективность литолиза намного выше.

Ежегодно рецидивы в течение 5 лет после успешного растворения камней отмечают у 10 % пациентов, затем частота рецидивов начинает постепенно снижаться. Рекомендовано начинать литолитическую терапию сразу же после выявления конкрементов в ЖП. В таком случае удается лизировать камни у 70 - 90 % пациентов.

Дозировка УДХК для перорального литолиза назначается из расчета 8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки. При повышении максимальной дозировки эффективность препарата не увеличивается.

Именно поэтому разрабатываются комбинации УДХК с другими действующими веществами. Препарат «Фосфоглив УРСО»  содержит комбинацию глицирризиновой кислоты с УДХК. Глицирризиновая кислота в составе препарата обладает мощными противовоспалительными, антиоксидантными, гепатопротекторными, антифибротическими свойствами. 

Комбинация с ГК усиливает литолитические эффекты УДХК за счет реализации различных механизмов:
 

• подавляет воспаление в печени;
• замедляет прогрессирование фиброза;
• уменьшает оксидативный стресс;
• подавляет некроз и апоптоз;
• уменьшает воспаление в желчных путях.

Гепатопротекторные свойства глицирризиновой кислоты создают благоприятные условия для литолиза и повышают эффективность УДХК. 

По данным исследований Мехтиева С.Н. и соавт, комбинация глицирризиновой кислоты с УДХК имеет лучшие результаты по сравнению с монотерапией УДХК. Это проявляется в уменьшении билиарного сладжа и нормализации эвакуации содержимого ЖП. 

Выводы

Применение «Фосфоглив УРСО» может быть рекомендовано в качестве препарата для перорального литолиза. Особенное внимание необходимо уделить пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями печени и НАЖБП. У таких пациентов противовоспалительный эффект препарата имеет ключевое значение для эффективного литолиза.