Первичная профилактика камнеобразования

Основные причины и патогенез ЖКБ

Факторы риска развития ЖКБ делятся на немодифицируемые (женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность) и модифицируемые (избыточный вес, повышенный уровень холестерина, инсулинорезистентность, малоподвижный образ жизни).

Желчные конкременты могут быть пигментными, холестериновыми и смешанными. Пигментные камни образуются, в основном, у пациентов с гемолизом и хроническими заболеваниями печени. Основную массу конкрементов в ЖП составляют холестериновые камни — около 80%. 
В основе патогенеза образования холестериновых желчных камней лежит дисбаланс между поступлением холестерина из ЖКТ и синтезом холестерина и желчных кислот в печени. Избыточное количество холестерина, которое поступает вместе с продуктами питания всасывается в тонком кишечнике и попадает в печень. Это приводит к перенасыщению желчи холестерином и уменьшению содержания желчных кислот, которые обеспечивают гидрофильность желчи и ее нормальные реологические свойства. Избыток холестерина кристаллизуется и под действием муцина, выделяемого слизистой ЖП, и формирует конкременты. 

Дополнительный фактор, который влияет на формирование конкрементов, — застой желчи в ЖП. Это может быть связано с аномалиями развития желчевыводящих путей и с нарушением моторики ЖП, малоподвижным образом жизни, воспалительными заболеваниями поджелудочной железы и ДПК. 

Генетические факторы риска развития ЖКБ включают дефицит белков транспортеров холестерина и недостаток ядерных рецепторов фарнезоида-Х, при этом повышается пул холестерина в желчи и его склонность к кристаллизации.

Первичная профилактика ЖКБ

Профилактика развития ЖКБ состоит по сути в модификации образа жизни и коррекции характера питания. Далее более подробно рассмотрим отдельные пункты.

Диета и режим питания

Нарушение метаболизма холестерина, которое связано с формированием холестериновых желчных камней — основная ветвь патогенеза, на которую мы способны повлиять. Принципы здорового питания, которые сформированы ВОЗ, направлены на борьбу с ожирением среди населения и связанными с этим нежелательными последствиями.

Соблюдение этих правил призвано помочь в профилактике развития самых распространенных заболеваний, включая болезни сердца, инсульт, сахарный диабет, онкологические заболевания. 

Рекомендации ВОЗ направлены на снижении количества жиров в рационе питания до 30%, уменьшении потребления насыщенных жиров до 10%, а трансжиров — до 1% от общего количества. Рекомендовано употреблять полиненасыщенные жиры, которые содержатся в продуктах растительного происхождения (растительные масла, орехи, авокадо) и в рыбе (омега-3 жирные кислоты) — эти продукты способны уменьшить риск развития ЖКБ. Из пищи желательно исключить трансжиры (жареное, бутербродные смеси, кондитерские изделия) и уменьшить потребление жиров животного происхождения: жирная свинина, баранина, мясо утки, сливки, жирные сорта сыра. Уменьшение поступления липидов из тонкой кишки в печень напрямую влияет на липидный обмен и соотношение холестерина и желчных кислот. Предпочтение отдается блюдам приготовленным на пару, вареным и печеным. 

Из углеводов отдается предпочтение кашам, которые богаты клетчаткой (гречневая, овсяная), выпечке из цельнозерновых культур, овощам и фруктам в свежем или готовом виде. По результатам исследования, проведенного в Швеции, потребление овощей и фруктов снижает риск развития симптоматической ЖКБ на 4% на каждые 200 грамм употребляемых овощей и на 3% в отношении фруктов соответственно. 

Общая суточная калорийность пищи, например, для мужчины среднего возраста и весом около 80 кг при условии минимальной физической активности — 2200 кКал.

Важную роль в профилактике камнеобразования играет достаточное потребление витамина С. Его недостаток может привести к образованию камней в желчном пузыре. Употребление витамина С в виде пищевых добавок или в продуктах, которые содержат его в достаточном количестве, снижает риск развития ЖКБ почти на 30%. 

Также необходимо соблюдать режим питания. Частое питание по 5-6 раз в день, небольшими порциями способствует опорожнению желчного пузыря и профилактирует застой желчи. 

Контроль массы тела и борьба с инсулинорезистентностью

Ожирение — основной фактор риска развития ЖКБ. При ожирении частота встречаемости конкрементов в ЖП возрастает в 3 раза. Повышенная масса тела и высокий ИМТ связаны с манифестной желчнокаменной болезнью и риском холецистэктомии. Наиболее подвержены развитию ЖКБ пациенты с абдоминальным типом ожирением, у которых объем талии превышает 80 см для женщин и 94 см для мужчин.

Причинами, по которым абдоминальное ожирение влияет на развитие ЖКБ, являются развитие инсулинорезистентности и дислипидемия у таких пациентов. Доказано, что частота встречаемости ЖКБ возрастает у пациентов на фоне повышенного уровня триацилглицеридов и холестерина в плазме крови. 

Инсулинорезистентность, как независимый от уровней триацилглицеридов и холестерина в плазме крови фактор, увеличивает частоту развития ЖКБ. Механизм повышенного камнеобразования при этом, вероятно связан с тем, что гиперинсулинемия приводит к усиленному захвату холестерина гепатоцитами и, как следствие, перенасыщению желчи холестерином. Дополнительным фактором, который влияет на литогенез, является нарушение моторики желчного пузыря, вызванное инсулинорезистентностью. 

Для эффективной профилактики развития ЖКБ необходимо придерживаться рекомендаций по ведению здорового образа жизни. Отказ от быстрых углеводов, употребление продуктов, которые богаты клетчаткой — основные способы уменьшения калорийности пищи. 

Очень важно поддерживать ИМТ в пределах 25 кг/м² и объема талии в пределах 94 см. для мужчин и 80 см для женщин. Значительное влияние на борьбу с избыточной массой тела и инсулинорезистентностью имеет физическая активность и аэробные физические нагрузки. 

Физическая активность

Уровни физической активности напрямую связаны с развитием ЖКБ: малоподвижный образ жизни увеличивает риск камнеобразования. По данным ряда исследований, физическая активность способствует предупреждению камнеобразования в ЖП. 

В проспективном когортном исследовании EPIC (European prospective investigation into cancer), в котором приняли участие 26 000 человек возрастом от 40 до 74 лет, в течение 14 лет мониторили связь физической активности и манифестации ЖКБ. По результатам данного исследования, высокий уровень физической активности снижает риск развития камней в ЖП на 70%.

Аэробные физические нагрузки снижают степень инсулинорезистентности и положительно влияют на общий обмен, увеличивая утилизацию глюкозы мышцами. Также под действием физических нагрузок увеличивается обратный захват холестерина в печени и повышаются уровни липопротеинов высокой плотности, которые являются предшественниками желчных кислот в печени. Эти механизмы увеличивают синтез желчных кислот и уменьшают литогенность желчи.

Физическая активность оказывает положительное прокинетическое действие на кишечник и на сократительную способность желчного пузыря, в частности. Таким образом обеспечивается профилактика застоя желчи, как один из основных механизмов камнеобразования. 

Под действием физических нагрузок уменьшается гиперсекреция муцина в желчном пузыре, который является ещё одним компонентом и который необходим для формирования холестериновых камней. 

Стоит отметить важность тренировок в поддержании нормального метаболизма липидов, контроля массы тела, борьбы с инсулинорезистентностью и профилактикой развития ЖКБ. 

Медикаментозная профилактика ЖКБ в группах риска и у пациентов с коморбидной патологией 

Прежде всего стоит отметить, что медикаментозная профилактика камнеобразования не показана в общей популяции. Существуют состояния при которых риск камнеобразования возрастает и требует медикаментозной коррекции. 

Быстрая потеря массы тела при бариатрических операциях и на низкокалорийных диетах

Значительное снижение массы тела при бариатрических операциях связано с нарушением опорожнения желчного пузыря, вследствие длительного воздержания и снижения потребления пищи. При бариатрических операциях с формированием гастроеюноанастомозов или вертикальной гастропластики исходный риск развития ЖКБ может увеличиваться на 48%. Подобное влияние оказывает и быстрое снижение массы (более 1,5 кг в неделю) тела при очень низкокалорийных диетах (менее 800 кКал в день). 

У таких пациентов применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (в дозе от 300 до 1200 мг в день) препятствует образованию холестериновых желчных камней на протяжении соблюдения диеты или после выполнения бариатрической операции. Наибольший положительный эффект отмечается на протяжении снижения массы тела, поскольку после стабилизации массы тела риск камнеобразования снижается. 

При применение препаратов УДХК частота камнеобразования через 12 и 24 мес составили 3% и 8%, а у пациентов, не принимавших УДХК, — 22% и 30%. 

Таким образом, при снижения массы тела с помощью низкокалорийных диет или бариатрических операций рекомендовано применять препараты УДХК для профилактики развития ЖКБ.

Длительная терапия соматостатином

Пациенты с нейроэндокринными опухолями, которые длительно получают терапию соматостатином и его аналогами склонны к образованию камней в желчном пузыре. Эти нарушения связаны с замедлением пассажа пищи по ЖКТ, выраженным нарушением опорожнения желчного пузыря и повышенными литогенными свойствами желчи. 

У таких пациентов необходимость в оперативном лечении возникает редко, однако не стоит пренебрегать мерами профилактики. Требуется контроль литогенности желчи и при необходимости назначение препаратов УДХК в профилактических целях.

Коморбидность НАЖБП и ЖКБ

В одной из наших статей мы уже рассмотрели тесную взаимосвязь между ЖКБ и НАЖБП. Первичность одного или другого заболевания до сих пор остается дискутабельным вопросом, однако есть подтверждения негативного влияния НАЖБП на развитие ЖКБ у пациентов.

Перенасыщение гепатоцитов триацилглицеридами приводит к некорректной работе печени и переизбытку холестерина в желчи. Механизмы инсулинорезистентности при НАЖБП вызывают гиперсимпатикотонию и нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря. Эти процессы являются основными в формировании камней в желчном пузыре и в значительной мере повышают риск камнеобразования у больных НАЖБП. 

В исследовании Мехтиева и соавт., использование Фосфоглив УРСО, который содержит глицирризиновую кислоту в сочетании с УДХК, показало достоверное уменьшение толщины стенки ЖП, обратное развитие билиарного сладжа, улучшение сократительной функции ЖП с увеличением увеличения ФВ (по данным динамического УЗИ после пробного завтрака) по сравнению с пациентами, которые получали монотерапию УДХК. В этом же исследовании у пациентов, которые принимали Фосфоглив УРСО, наблюдалось выраженное снижение индекса атерогенности, уровней АЛТ и АСТ через 3 месяца после начала терапии Фосфоглив УРСО.