Плацебо и ноцебо — в чем разница?

Какие участки мозга задействованы в эффекте плацебо?

Томография показывала, что визуальные и вербальные стимулы обрабатывались мозгом таких пациентов на более низком, досознательном уровне в полосатом теле (стриатуме) и подкорковой миндалине. Эксперименты подтвердили гипотезу, что мозг «принимает решение» о воздействии препарата бессознательно — до того, как мы проанализируем информацию о нем. (Михайлова В.В. и соавт., 2016)

Ученые даже провели исследование, в котором посредством вербального внушения у пациентов уменьшалась выраженность тошноты. Для подтверждения результата использовалась функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ). Результаты указывают, что у пациентов, которым плацебо помогло справиться с тошнотой, снижалась активность островка (особенно слева) и отмечалось повышение связи между дорсомедиальной префронтальной корой и миндалевидным телом. (Schienle A и соавт., 2014, Schienle A и соавт., 2017)

Особую роль в развитии эффекта плацебо также играет дофамин и опиоидные рецепторы. Scott и соавт. в 2008 году показали, что высокие ответы на плацебо связаны с большей дофаминергической и опиоидной активностью в прилежащем ядре (значительное снижение потенциала связывания μ-рецепторов).

Где используется эффект плацебо?

Одним из наиболее изученных примеров использования эффекта плацебо является купирование сильных болей. По некоторым данным, примерно от 30% до 60% людей после приема пустышки ощущают уменьшение боли (R. Clinger и соавт., 2018). 

Степень проявления эффекта плацебо различна для разных заболеваний. Наиболее успешно пустышками лечатся депрессия, тревога и бессонница. Таблетка обычного глюконата кальция, предлагаемая с соответствующими комментариями («это новое средство, дорогое, но очень эффективное»), устраняет бессонницу ничуть не хуже, чем известное снотворное. (Michael H. Bernstein и соавт., 2017, Katja Weimer и соавт., 2015). В той же мере эффективно применение плацебо-терапии при психосоматических расстройствах: экземах, дерматитах, астме и других. (Harrison H Lee и соавт., 2019)

Однако плацебо-терапия помогает и при некоторых неврологических и психических заболеваниях. Плацебо-терапия устраняла депрессию в 68% случаев, фибромиалгию — 45%, боли в спине — до 41%, паркинсонизм и рассеянный склероз — 35%; при невропатической боли эффект достигал 20% и 11% при постгерпетической невралгии. (A. Dumitriu и соавт., 2010)

Сравнительно недавно были изучены случаи эффективности плацебо при эпилепсии. Исследователи провели мета-анализ 54 исследований, в него вошли более 11 тыс. взрослых и детей с рефрактерной парциальной эпилепсией. У 6% при использовании плацебо приступы прекратились полностью, у 21% пациентов приступы снизились примерно на 50% (Давыдов О.С., 2014).

Таким образом, у врачей есть шанс значительно улучшить состояние пациентов с хроническими патологиями, при этом снизив медикаментозную нагрузку на организм.

Что такое эффект ноцебо?

Ноцебо (от лат. — «я поврежу») — это медицинское средство, не обладающее реальным фармакологическим эффектом, но вызывающее отрицательную реакцию у пациента. 

Эффект ноцебо был выявлен в экспериментах с плацебо. Добровольцы, которые считали, что получают «лекарство», жаловались на мнимые побочные эффекты, вызванные самовнушением. Причем оказалось, что испытуемые, которые получали, как они считали, более дорогой препарат, в своих отзывах жаловались на более сильные «побочные эффекты», тогда как получавшие «дешевый» могли вообще не сообщать о них. (B.Resnik, 2017)

В случае, когда пациенты знают возможные побочные эффекты медикамента, они их преувеличивают или ощущают у себя. Это дает некорректные данные о негативном влиянии препарата. В частности, такая ситуация возникла со статинами. В 2017 году A. Gupta и соавт. опубликовали работу, в которой указали, что ранее подтвержденные побочные эффекты статинов в виде мышечных болей, эректильной дисфункции, нарушений сна и когнитивной дисфункции значительно преувеличены.

Как работает эффект ноцебо?

Эффекты ноцебо являются результатом сложных взаимодействий между пациентом, его окружением, врачом и способом подачи информации от медицинского работника. (Colloca L и соавт., 2011).

Так исследования показали, что эффекту ноцебо больше подвержены женщины (Casper и соавт., 2001). В свою очередь у  пациентов с психиатрическими расстройствами (депрессия, тревожные расстройства) и склонностью к соматизации риск возникновения ноцебо-эффекта значительно выше (Wells R.E. и соавт., 2012). Например, тревожные люди с большей вероятностью будут иметь псевдорезистентную гипертензию из-за эффекта белого халата (Terracciano A и соавт., 2014). 

На эффекты ноцебо также влияют восприятие пациентом лекарства и контекст, в котором оно вводится (Reeves и соавт., 2007). Медицинские работники могут напрямую передавать свои ожидания пациентам, выражая пациенту свое мнение о лекарстве и предоставляя информацию о возможных побочных эффектах (Faasse и соавт., 2013).

Как неврологи и психиатры объясняют эффект ноцебо?

Kong и соавт. в своем исследовании в 2008 году продемонстрировали, что ноцебо-ответ связан с активностью двусторонней дорсальной передней поясной извилиной, островком, верхней височной извилиной, левой лобной и теменной областями, медиальной лобной извилиной, орбитальной префронтальной корой и гиппокампом. Ноцебо-гипералгезия преимущественно вызывается аффективно-когнитивным болевым путем.

Если говорить о нейробиологических механизмах развития эффекта ноцебо, то тут исследований значительно меньше, чем по теме плацебо. Известно, что агонисты рецептора холецистокинина 2 (ХЦК 2) обладают анксиогенными свойствами. У людей, особенно с предрасположенностью к панике, внутривенная инъекция агонистов рецепторов ХЦК вызывает паническую атаку. Предупреждающая тревога по поводу неизбежной боли запускает активацию ХЦК, которая способствует передаче боли и приводит к гипералгезии (Lovick, 2008). Считается, что именно холецистокинин вызывает ноцебо-эффект у человека. 

Другое исследование (Benedetti и соавт.,. 2006) показало, что вербально индуцированная ноцебо-гипералгезия была связана с гиперактивностью системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Оценивали это с помощью концентрации адренокортикотропного гормона и кортизола в плазме.

Также в своем исследовании Scott в 2008 году наглядно продемонстрировал, что эффекты плацебо и ноцебо связаны с противоположными реакциями дофаминергической системы и эндогенной опиоидной нейротрансмиссии в различных областях мозга. Ответы на ноцебо связаны с дезактивацией дофамина и угнетением эндогенной μ-опиоидной нейротрансмиссией.

Как борются с эффектом ноцебо?

Эффект ноцебо становится настоящей проблемой для медицинского сообщества. Некорректные данные о побочных эффектах препарата мешают его использованию в практической медицине.

В настоящее время нигде не учитывается ноцебо-эффект и неверные данные о препарате попадают в официальную статистику. Именно поэтому ряд исследователей указывают на необходимость оценки исследователями предрасположенности к ноцебо-эффекту в ходе клинических испытаний. (S.Planes и соавт., 2016).

Ноцебо-эффект может встречаться в практической работе врача. Например, пациент, может ощущать побочные эффекты лекарства, которых у него на самом деле нет. Учитывайте этот эффект, когда будете оценивать подходит ли лечение пациенту и эффективно ли оно.