Пост-COVID: практические вопросы ведения пациентов с сосудистыми осложнениями

Терапевты
Пульмонологи
Неврологи

У каждого четвертого пациента, перенесшего COVID-19, развиваются стойкие симптомы, объединенные понятием «постковидный синдром». В ближайшие годы система здравоохранения столкнется с большим количеством таких пациентов. Сердечно-сосудистая система является одной из ключевых мишеней постковидного синдрома, учитывая патогенез вируса и распространенность рецепторов ангиотензин-превращающего фермента 2 типа (АПФ2). У значительной части пациентов, перенесших COVID-19, развиваются долгосрочные сердечно-сосудистые изменения: от нарушений ритма, колебаний артериального давления и сердечной недостаточности до острых сосудистых событий, таких как острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии и острая ишемия конечностей. Эти осложнения требуют особого медицинского внимания.

Постковидный синдром с точки зрения науки

Согласно определению, постковидный синдром включает все признаки и симптомы COVID-19, которые сохраняются более 4 недель, если эти симптомы нельзя объяснить другими состояниями или заболеваниями.

Выраженность постковидного синдрома не имеет четкой корреляции с тяжестью острого COVID-19. Возрастных ограничений для его появления нет, но чаще синдром возникает у пожилых людей. В настоящее время неизвестен четкий механизм возникновения, продолжительность и прогноз постковидного синдрома. По последним данным Всемирной организации здравоохранения, последствия инфекционного заболевания могут сохраняться в течение как минимум двух-трех лет.

Патогенез

Существует несколько патогенетических гипотез развития постковидного синдрома. Во-первых, это прямое повреждение клеток. При связывании SARC-CoV-2 с АПФ2 запускается сильный иммунный ответ, ведущий к увеличению продукции цитокинов и запуску прокоагулянтного состояния.

Также установлено, что репликация вируса возможна не только в дыхательных путях, но и в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Было показано, что персистенция вируса в ЖКТ является причиной длительной репликации вируса. ЖКТ является основным иммунологическим органом в организме человека, и нарушение его микробиома приводит к тяжелому дисбактериозу. Воспаление кишечника усугубляет экспрессию АПФ2, и вирус остается в кишечнике гораздо дольше, что, в свою очередь, может модулировать иммунный ответ и вызывать длительные симптомы. Эта гипотеза подтверждается исследованием, в котором проводилась биопсия кишечника лицам после перенесенного COVID-19. На биопсии наблюдалось присутствие вируса в течение нескольких месяцев после острой фазы инфекции.

Кроме этого, считается, что COVID-19 провоцирует аутоиммунные реакции, приводящие к более тяжелому течению заболевания и развитию постковидного синдрома.

Субоптимальный иммунный ответ приводит к более высокой вирусной нагрузке, связанной со снижением баланса продукции интерферона. Установлено, что при тяжелом течении заболевания в организме отсутствует ИФН-бета и снижен уровень ИФН-альфа и лямбда.

Лимфопения и нерегулируемое воспаление наблюдались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и длительной персистенцией инфекции в результате снижения продукции гранулярных лимфоцитов (NK-клеток), CD16+ моноцитов, плазмоцитоидных дендритных клеток, отвечающих за врожденный иммунитет.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы при постковидном синдроме

Тяжесть симптомов может варьироваться от легких до очень тяжелых, снижающих способность выполнять даже обычные повседневные обязанности. Каждая система органов может быть вовлечена и имеет свои характерные симптомы при постковидном синдроме. Длительное воздействие вирусной нагрузки может также вызывать мультисистемный воспалительный синдром (чаще у детей) или запускать аутоиммунные состояния. Обычно поражаются несколько систем, чаще всего нервная система, а также сердечно-сосудистая, легочная, выделительная системы, опорно-двигательный аппарат и кожа. Постковидному синдрому более подвержены лица с хроническими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, заболевания почек и ожирение. Генетическая предрасположенность к заболеванию еще не установлена.

Основные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы включают сердцебиение, одышку и загрудинные боли, повышение артериального давления, утомляемость, отеки нижних конечностей, острую боль и изменение цвета конечности при острой ишемии.

Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19

Состояния, ассоциированные с постковидным синдромом, включают тромбоэмболические осложнения, аритмии, миокардит, кардиомиопатию и многие другие. Самые частые осложнения ковидной инфекции, а также их клинические проявления и патогенез приведены в таблице:

Сердечно-сосудистое осложнение	Предполагаемый патогенез	Клинические проявления
Острый коронарный синдром	Цитокиновый шторм, гиперкоагуляция, нестабильность бляшек, дисбаланс между потребностью и снабжением миокарда	Ангинозная боль в груди, повышение уровня тропонина, типичные изменения на ЭКГ, гипокинез на ЭхоКГ.
Миокардит	Цитокиновый шторм, прямое повреждающее действие	Возможны боль в груди, одышка, повышение тропонина, изменения на ЭКГ, диффузный гипокинез на ЭКГ, не связанный с зоной кровоснабжения определенной артерии.
Перикардит	Цитокиновый шторм, прямое повреждающее действие	Боль в груди, одышка, повышение тропонина, изменения на ЭКГ, диастолическая дисфункция левого желудочка и/или перикардиальный выпот.
Кардиомиопатия Такоцубо	Эмоциональный стресс, эндотелиальная дисфункция, сепсис, ацидоз, гипоксемия	Признаки ОКС, но локальный гипокинез не связан с зоной кровоснабжения артерии.
Тромбоэмболия легочной артерии	Гиперкоагуляция	Одышка, цианоз, возможны изменения на ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца, признак S1Q3T3), увеличение и дисфункция правого желудочка.
Декомпенсация ХСН	Гипоксия, увеличение метаболических потребностей миокарда	Одышка, слабость, ортопноэ, тахипноэ, отеки и другие признаки ХСН.
Аритмия	Электролитные нарушения, лекарства с проаритмогенным эффектом, принимавшиеся для лечения COVID-19	Возможны различные симптомы, для каждого электролита характерны определенные изменения на ЭКГ.

Диагностика сердечно-сосудистых осложнений

Поскольку COVID-19 является инфекционным заболеванием, необходимо использовать методы визуализации, сводящие к минимуму риск распространения инфекции. Наиболее подходящими во время острой инфекции являются трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) и УЗИ у постели больного. Эти инструментальные исследования являются методами визуализации сердца первой линии из-за их портативности, применимости в условиях неотложной помощи и относительно низкой стоимости.

ЭхоКГ является диагностическим методом визуализации структур сердца и поражений клапанов, а также позволяет оценить функциональные характеристики миокарда. По данным Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации, рекомендуется проводить ЭхоКГ пациентам с COVID-19 и аномально высокими уровнями сердечных биомаркеров и/или ЭКГ-признаками повреждения миокарда. Важно помнить, что при экстренной диагностике у пациентов с COVID-19 другие методы обычно не используются.

На ЭКГ важно не только оценивать текущее состояние, но и проводить сравнение с предыдущими исследованиями. При исследовании можно обнаружить глобальную или локальную дисфункцию левого желудочка, снижение глобальной продольной деформации, дилатацию правого желудочка, легочную гипертензию и перикардиальный выпот.

КТ и МРТ также можно использовать для различения сердечно-сосудистых осложнений, но они имеют более высокую стоимость и более низкую доступность.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений COVID-19

В большинстве случаев лечение сердечно-сосудистых осложнений в рамках постковидного синдрома не отличается от стандартной тактики.

Большинство пациентов, страдающих артериальной гипертензией, принимают ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Было показано, что количество мРНК сердечного АПФ2 может быть значительно увеличено за счет использования этих препаратов. Однако основные кардиологические научные ассоциации (ESC, HFSA/ACC/AHA) рекомендовали продолжение приема ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы у пациентов, которым они были назначены до развития инфекции.

Терапия статинами важна для пациентов с диабетом, инсультом или хроническими заболеваниями сердца в анамнезе, а также семейной гиперхолестеринемией. Однако до сих пор нет утвержденного мнения, насколько полезен или вреден прием статинов на фоне ковидной инфекции.

С учетом риска развития аритмий важно проводить регулярный мониторинг ЭКГ и по возможности заменить препараты, обладающие проаритмогенным действием.

Поскольку у пациентов с COVID-19 часто повышается уровень D-димера и тромбоцитов, предполагается, что коагулопатия — это наиболее распространенное и тяжелое проявление постковидного синдрома. Поэтому в случаях повышенного риска тромбообразования рекомендуется назначение антикоагулянтной и/или антитромбоцитарной терапии.

Пациенты, перенесшие COVID-19, являются группой риска развития и усугубления имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому у таких пациентов проводить тщательную коррекцию уже имеющихся состояний и регулярно оценивать наличие признаков новой сердечно-сосудистой патологии.

Список использованной литературы

Shah W. et al. Managing the long term effects of covid-19: summary of NICE, SIGN, and RCGP rapid guideline //bmj. 2021; 372.
Logue J. K. et al. Sequelae in adults at 6 months after COVID-19 infection //JAMA network open. 2021; 4 (2): e210830-e210830.
Nalbandian A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome //Nature medicine. 2021; 27 (4): 601-615.
World Health Organization et al. COVID-19 clinical management: living guidance, 25 January 2021. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/338882 (дата обращения 22.10.2022).
Mason R. J. Pathogenesis of COVID-19 from a cell biology perspective //European Respiratory Journal. 2020; 55 (4).
Yeoh Y. K. et al. Gut microbiota composition reflects disease severity and dysfunctional immune responses in patients with COVID-19 //Gut. 2021; 70 (4): 698-706.
Murthy S., Lee T. C. IL-6 blockade for COVID-19: a global scientific call to arms //The Lancet Respiratory Medicine. 2021; 9 (5): 438-440.
Huang C. et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study //The Lancet. 2021; 397 (10270): 220-232.
Everaert B. R., Muylle J., Twickler T. B. Emerging cardiological issues during the COVID‐19 pandemic //European journal of clinical investigation. 2020; 50 (7).
Zhang L. et al. Bedside focused cardiac ultrasound in COVID-19 from the Wuhan epicenter: the role of cardiac point-of-care ultrasound, limited transthoracic echocardiography, and critical care echocardiography //Journal of the American Society of Echocardiography. 2020; 33 (6): 676-682.
Skulstad H. et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel //European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 2020; 21 (6): 592-598.
Ferrario C. M. et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2 //Circulation. 2005; 111 (20): 2605-2610.
Su Y. B. et al. Cardiovascular manifestation and treatment in COVID-19 //Journal of the Chinese Medical Association. 2020; 83 (8): 704.
Thachil J. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19 //Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020; 18 (5): 1023-1026.

Актуальное

Обновленные стандарты ведения пациентов с сердечной недостаточностью опубликованы в марте 2021 года в Журнале Американского колледжа кардиологии и циркуляции: качество и исходы сердечно-сосудистой системы.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.