Постковидный инсульт: статистика и особенности течения

Цереброваскулярные заболевания как следствие COVID-19: эпидемиология

Среди неврологических симптомов, связанных с COVID-19 и влекущих за собой длинный шлейф отсроченных осложнений, следует отметить сосудистое поражение головного мозга. Так, в испанском исследовании было показано, что из 1683 пациентов, обратившихся в течение 50 дней после диагностики COVID-19, у 23 была выявлена цереброваскулярная патология, при этом в 73,9% случаях это была церебральная ишемия (в том числе вследствие артериальной диссекции), в 23% — внутримозговое кровоизлияние, в одном случае — лейкоэнцефалопатия.

Ишемический инсульт, по всей видимости, возникает у пациентов с COVID-19 без учета факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или возраста и связан с развитием протромботического состояния. При этом острое нарушение мозгового кровообращения может развиваться как до появления респираторных симптомов коронавирусной инфекции, так и в течение 1–3 недель после их дебюта.

Статистика развития инсульта у пациентов с COVID-19 основывается на данных исследований. Так, в ретроспективном исследовании 3556 пациентов с COVID-19 госпитализированных в клиники Нью-Йорка, в 32 (0,9%) случаях был диагностирован ишемический инсульт, причем в среднем от момента появления симптомов коронавирусной инфекции до развития инсульта проходило 10 (5–16,5) дней. Также отмечено, что COVID-ассоциированный инсульт чаще развивается у мужчин более молодого возраста, сопровождается повышением уровня тропонина, скорости оседания эритроцитов, более высокими баллами по шкале инсульта NIHSS при поступлении в стационар и более высокой внутрибольничной смертностью по сравнению с пациентами общей популяции.

По другим данным, статистика развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с COVID-19 составляет 5% случаев. Также есть сообщения об инсульте у молодых людей в этой когорте: возраст самого молодого пациента в этом наблюдении составил 33 года. В литературном обзоре, опубликованном в The Lancet Psychiatry, были проанализированы 153 случая COVID-19 с неврологическими и/или психическими расстройствами среди британских пациентов. У большинства пациентов (62%) были диагностированы цереброваскулярные заболевания: из них в 74% случаев — ишемический инсульт, 12% — внутримозговое кровоизлияние и в 1% случаев — церебральный васкулит.

Этиология сосудистых постковидных нарушений

Существует несколько теорий, объясняющих патогенез развития неврологических постковидных нарушений.

Одним из факторов «долгого COVID» является выраженный воспалительный процесс. На фоне резкого увеличения уровня циркулирующих цитокинов, особенно интерлейкина (ИЛ)-6, который способен проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), возникают осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Исследования показали, что более высокие концентрации ИЛ-6 связаны с ухудшением состояния сосудистой системы у пациентов даже без исходных клинических проявлений атеросклеротического поражения. Кроме того, ИЛ-6 выступает как активатор каскада коагуляции. Описана связь между высоким уровнем циркулирующего ИЛ-6 и повышенным риском сердечно-сосудистых катастроф.

Кроме того, воспалительные цитокины, в частности, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-6, фактор некроза опухоли альфа могут изменять функцию тромбоцитов. В настоящий момент доказано, что к патогенетическим механизмам развития неврологических нарушений при COVID-19 относятся такие сосудистые факторы, как эндотелиальная дисфункция, коагулопатия и тромбообразование.

Эндотелиальная дисфункция является как важным звеном патогенеза постковидного синдрома, так и одним из ключевых факторов в патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Повреждение эндотелия может вызывать активацию каскада коагуляции, на что указывает наличие высоких уровней в плазме D-димера у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Эндотелиальная дисфункция связана с повышением протромботического потенциала артериальной и венозной систем. Тромбоз и коагулопатию, а также проницаемость гематоэнцефалического барьера усугубляет воспаление, связанное с COVID-19, что приводит к дальнейшему распространению неврологических повреждений.

Еще одним патогенетическим сосудистым фактором является нарушение внутримозговой регуляции экспрессии рецептора ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ-2) и баланса АПФ/АПФ-2, вследствие чего развивается вазоконстрикция, вносящая вклад в повреждение сосудов головного мозга и повышение риска цереброваскулярных заболеваний.

Восстановление при неврологических осложнениях постковидного синдрома

Реабилитация пациентов с неврологическими осложнениями коронавирусной инфекции — непростая задача. Она возникла в клинической практике не так давно, поэтому в медицинском сообществе только разрабатываются стандарты и алгоритмы помощи, которые бы позволяли эффективно восстанавливать нарушенные функции у пациентов с постковидным синдромом.

Очевидно, что программа медицинской реабилитации должна быть комплексной, включающей как немедикаментозные, так и медикаментозные методы. Лечение должно учитывать коррекцию факторов риска, в том числе курения, низкой физической активности, ожирения, а также компенсацию коморбидной патологии при ее наличии.

Для улучшения функциональной активности головного мозга в программах реабилитационного лечения применяются ноотропные препараты. Они значительно снижают проявления двигательного и когнитивного дефицита, улучшают процесс социальной и бытовой адаптации. При этом предпочтение отдается ноотропным препаратам с нейропротективным действием. Целью нейропротекции является предотвращение повреждения ткани мозга и гибели клеток, а также восстановление нейронов и их окружения.

Одним из эффективных представителей этого класса препаратов является Актитропил (МНН фонтурацетам).

В основе современной нейропротекции

Актитропил относится к ноотропным препаратам класса рацетамов, но, в отличие от пирацетама, обладает более выраженным эффектом нейропротекции.

Отличительным механизмом действия Актитропила является его прямое сродство к н-холинорецепторам головного мозга, что обеспечивает активацию холинергической передачи, лежащей в основе формирования памяти и других когнитивных функций мозга.

Кроме того, Актитропил оказывает влияние на содержание нейротрансмиттеров в синапсах головного мозга, повышая уровень дофамина, серотонина, норадреналина.

Также Актитропил обладает эффектом нейромодуляции — соразмерного влияния на структуры головного мозга, активность нейромедиаторных систем и синаптических контактов в зависимости от исходного состояния, что обеспечивает коррекцию функционального состояния ЦНС.

Благодаря мультимодальному влиянию на ЦНС, Актитропил проявляет ряд клинических эффектов:

• улучшает концентрацию внимания;
• уменьшает симптомы астении;
• улучшает память;
• восстанавливает церебральный кровоток;
• корректирует эмоциональные нарушения, улучшает настроение и купирует тревогу;
• обеспечивает регресс неврологических симптомов;
• обладает иммуностимулирующим эффектом.

Немаловажно, что Актитропил биоэквивалентен препарату сравнения Фенотропилу, при этом он имеет благоприятное соотношение цены и качества.

Исследования подтверждают

Активность препарата Актитропил хорошо изучена в целом ряде исследований. Доказано, что фонтурацетам:

• обладает клинической эффективностью при поражениях головного мозга, не вызывая психомоторного возбуждения, проявляя дополнительно антидепрессантный и анксиолитический эффекты;
• оказывает нейропротективный эффект;
• превосходит пирацетам по степени регресса когнитивных и других неврологических нарушений у пациентов в остром периоде инфаркта мозга легкой и средней степени тяжести.

Изучена активность препарата Актитропил (фонтурацетам) при инсульте. Так, в сравнительном исследовании под руководством Г.Н. Бельской показано, что в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта препарат улучшает когнитивные функции по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) и повседневную активность по шкале Бартел. Одновременно наблюдался регресс неврологических симптомов с умеренно выраженного дефицита до легкого, уменьшение астении, утомления, снижение выраженности соматовегетативных проявлений — головной боли, головокружения. Отчетливое положительное влияние было зарегистрировано как на общемозговые, так и на очаговые неврологические симптомы.

Еще в одной работе под руководством В.В. Ковальчук, в которой изучалась эффективность фонтурацетама в раннем восстановительном периоде инсульта, было показано, что у 65,4% пациентов наблюдалось полное восстановление неврологических функций по шкале Бартел, Линдмарк и скандинавской шкале инсульта, а в 70,1% случаев регистрировалось улучшение бытовой адаптации по шкале Мертон и Саттон.

Исследования подтверждают также благоприятный профиль безопасности фонтурацетама, отсутствие серьезных побочных явлений и хорошую переносимость пациентами при его применении.