Постковидный синдром в дерматологии

Актуальная проблема современной медицины

Термин «long COVID» был впервые использован E. Perego в социальных сетях для обозначения персистирования симптомов через несколько недель или месяцев после заражения новой коронавирусной инфекцией. Пациенты, испытывающие его проявления, длительно ощущают симптомы COVID-19, что значительно нарушает функциональную активность.

Постковидный синдром (ПКС) может иметь различное течение: он бывает непрерывным, рецидивирующим или ремиттирующим. После острого заболевания могут сохраняться один или несколько симптомов, а могут и появляться новые. Серологический статус при этом не играет роли, но большинство пациентов имеют отрицательный результат ПЦР.

Временные рамки персистирования проявлений ПКС размыты. По данным A.Carfi и соавт., среди выписанных из стационара пациентов, перенесших COVID-19, 87% испытывали по крайней мере один персистирующий симптом через 60 дней наблюдения. Из них у 32% было два симптома, а у 55% — три или более.

А амбулаторных пациентов частота развития ПКС ниже по сравнению с теми, кто проходил стационарное лечение (35% по сравнению с 87%). В целом после выздоровления из-за симптомов, связанных с длительным COVID-19, не смогли вернуться на работу 35% пациентов, чаще — пожилого возраста, а также страдающие сопутствующими заболеваниями.

Среди самых распространенных проявлений ПКС одышка, кашель, астения, тревожные и депрессивные расстройства, головные боли. Наряду с ними могут регистрироваться и дерматологические симптомы, что было подтверждено на 29-м Конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии, состоявшемся осенью прошлого года.

Дерматологические симптомы как признак постковидного синдрома

Международная лига дерматологических обществ и Американская академия дерматологии инициировали создание реестра, включающего анализ 990 случаев дерматологических проявлений ПКС пациентов из 39 стран. Его результаты показали, что средняя продолжительность дерматологических симптомов синдрома составляет 12 дней, однако у некоторых пациентов проявления сохраняются на протяжении более 150 дней.

У пациентов с широким спектром дерматологических проявлений, имеющих различную продолжительность регистрировались:

• крапивница длительностью в среднем 5 дней;
• папулосквамозные высыпания в виде чешуйчатых папул и бляшек, сохраняющиеся в течение 20 дней;
• перниоз (пернио, или «ковидные пальцы») на протяжении 15 дней, но иногда 130–150 дней

При пернио, как правило, поражаются один или несколько пальцев ног и/или ступни. Иногда поражение распространяется на пальцы рук. Его классические симптомы включают изменение цвета кожи в зоне поражения на розовый, красный с переходом в фиолетовый и отек, который может сопровождаться зудом, повышенной чувствительностью и болезненностью. Иногда можно заметить образование приподнятых огрубевших участков, волдырей. Как и при идиопатическом пернио, при ковидном или постковидном поражении гистопатология выявляет поверхностное и глубокое периваскулярное и периэккринное лимфоцитарное воспаление и незначительные изменения вакуолярного интерфейса с редкими микротромбами.

Кроме того, сообщается о развитии ряда других дерматологических проявлений ПКС, в частности, сливной эритематозной/макулопапулезной кореподобной сыпи, папуловезикулярной экзантемы, васкулопатии, пурпурного васкулита.

Описаны случаи экхимозов как проявления ПКС. Эти кровоизлияния в кожу или слизистую имеют неравномерную окраску голубого или темно-красного цвета за счет сетчатого рисунка просвечивающихся под кожей кровеносных сосудов. Пятна могут сливаться, образовывая круги различных размеров. Они часто локализуются на разгибательных участках конечностей, ягодицах.

Патогенез ПКС

Достоверно патофизиология ПКС остается неизвестной. Существует предположение, что риск развития синдрома увеличивается при более высокой вирусной нагрузке. Есть вероятность, что синдром становится многофакторным проявлением, связанным с основным заболеванием.

Известно, что при COVID-19 ткани страдают от нехватки кислорода, развивается ацидоз, расширяются сосуды кожи, усиливается их проницаемость. Отек способствует ухудшению периферического кровообращения. Падает активность супероксиддисмутазы, и свободные радикалы начинают повреждать клеточные мембраны.

Исследователи изучают возможности персистирующего гипервоспалительного состояния, неадекватного иммунного ответа, продолжающейся вирусной активности и повреждения органов вследствие острой инфекционной фазы заболевания на фоне ПКС. Свой вклад могут вносить осложнения, связанные с гиперкоагуляцией, иммунологическими отклонениями, воспалительными изменениями и дезадаптация пути АПФ 2. Также изучается вклад метаболических изменений и митохондриальной дисфункции в развитие синдрома.

Ведение пациентов с кожными симптомами ПКС

На данный момент не существует общепринятых рекомендаций лечения ПКС. Терапия носит симптоматический характер и основывается на доказательствах и рекомендациях по коррекции отдельных проявлений синдрома. Так, при постковидном васкулите микро- и макрососудов в бассейне кожи и ее придатков в основе лечения лежит использование оральных антикоагулянтов, причем для их назначения не требуются дополнительные исследования: достаточно оценить маркеры воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, ферритин, Д-димер) и внутрисосудистой коагуляции (РФМК). Длительность приема антикоагулянтов — не менее 1 месяца.

В дерматологии также применяются препараты, которые способны воздействовать на различные патогенетические этапы заболеваний кожи, в частности, оксидативный стресс, воспаление, митохондриальную дисфункцию. Именно эти звенья, судя по всему, и вовлечены в механизм дерматологических проявлений ПКС. Пример такого препарата — Фосфоглив. Он содержит глицирризиновую кислоту (ГК), оказывающую антиоксидантное и противовоспалительное действие, а также эссенциальные фосфолипиды, которые являются основным структурным компонентом фосфолипидного слоя биологических мембран.

Способность препарата Фосфоглив уменьшать воспаление в дерме обусловлена двойным противовоспалительным действием. С одной стороны, препарат подавляет выработку цитокинов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции, — фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1. С другой стороны, ГК, имеющая молекулярное строение, схожее с кортикостероидами, проявляет псевдокортикостероидный эффект. В его основе лежит ингибирование фермента 11-бета-оксистероиддегидрогеназы и накопление в организме эндогенного кортизола, а также прямое стимулирующее влияние на кортикостероидные рецепторы.

Немаловажно, что активность и профиль безопасности Фосфоглив при кожных заболеваниях подтверждена в исследованиях, что дает основания для его широкого применения в дерматологии.