Постменопаузальный остеопороз: основные направления в терапии

Что такое постменопаузальный остеопороз?

По определению Национального фонда остеопороза, это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся низкой костной массой, ухудшением микроархитектуры костной ткани, хрупкостью костей и последующим увеличением риска переломов.

Как возникает постменопаузальный остеопороз?

Здоровая кость находится в непрерывном процессе ремоделирования, что имеет решающее значение для поддержания ее плотности. Остеокласты (клетки, резорбирующие кость) и остеобласты (клетки, формирующие кость) составляют многоклеточную единицу кости, поддерживающую баланс резорбции и формирования кости. Эти процессы регулируется несколькими гормонами: паратиреоидным гормоном, кальцитонином, 1,25 (OH) 2-витамином D3 и эстрогеном. Эстроген влияет на кость при помощи нескольких механизмов, в том числе снижает чувствительность костной массы к паратиреоидному гормону, уменьшая резорбцию кости, увеличивает выработку кальцитонина, ингибируя резорбцию кости, ускоряет резорбцию кальция кишечником, уменьшает экскрецию кальция почками и непосредственно воздействует на кость, поскольку в ней имеются рецепторы эстрогена.

В период менопаузы нормальный цикл обмена костной ткани нарушается из-за дефицита эстрогена. Активность остеокластической резорбции увеличивается, а остеобластов – снижается. В результате количество резорбированной кости превышает количество вновь образованной, что приводит к потере костной ткани. Существуют две фазы потери костной массы у женщин: первая происходит преимущественно в трабекулярной кости и начинается в менопаузе. Эта фаза – результат дефицита эстрогена. Ее можно определить как ассоциированную с менопаузой потерю костной массы. Вторая фаза начинается через 4-8 лет и является стойкой, более медленной потерей как трабекулярной, так и кортикальной кости и в основном объясняется снижением костеобразования.

Как поставить диагноз?

В 1994 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала определение остеопороза на основании минеральной плотности костной ткани (МПКТ), и это определение стало стандартным. T-балл сравнивает МПКТ пациента со средним значением для молодых здоровых женщин в стандартных отклонениях (SD), а Z-балл сравнивает значения с учетом возраста и пола. На основании этого выделяют 4 стадии:
 

• Норма: МПКТ позвоночника или тазобедренного сустава в пределах 1,0 SD ниже референтного среднего для молодых взрослых женщин (T-балл ≥ -1,0);
• Остеопения: МПКТ позвоночника или тазобедренного сустава от 1,0 до 2,5 SDs ниже референтного среднего для молодых взрослых женщин (T-балл < -1,0 и > -2,5);
• Остеопороз: МПКТ позвоночника или тазобедренного сустава ≥ 2,5 SDs ниже референтного среднего для молодых взрослых женщин (T-балл ≤ -2,5);
• Тяжелый остеопороз: МПКТ ≥ 2,5 SDs;

Остеопороз также может быть диагностирован клинически при возникновении хрупкого перелома.

Какие направления в терапии остеопороза существуют?

Национальный фонд остеопороза рекомендует лечение мужчин и женщин в постменопаузе с переломом бедра или позвонка в анамнезе, T-баллом -2,5 и меньше или сочетанием низкой костной массы (T-балл от -1 до -2,5) и 10-летней вероятностью перелома бедра не менее 3%, или любого серьезного перелома не менее 20% при расчете с помощью инструмента оценки риска переломов FRAX.  

К нефармакологическому лечению относят:

- профилактику падений. Это приоритет для пациентов с остеопорозом, так как падения более тесно связаны с риском переломов, чем МПКТ;

- физические упражнения. Рекомендуются физические упражнения или физиотерапия для предотвращения падений у взрослых 65 лет и старше с повышенным риском падений. Предпочтительны многокомпонентные программы упражнений, включающие силовые упражнения и упражнений на равновесие. Следует избегать программ аэробных упражнений без силового компонента и упражнений на равновесие из-за связи с повышенным риском переломов;

- курение. Пациентам следует посоветовать бросить курить, поскольку было показано, что это снижает МПКТ на всех участках скелета;

- алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя (не более 2 алкогольных единиц в день для женщин, и не больше 3 алкогольных единиц в день для мужчин) – основной фактор риска переломов;

- диета. Потребление более 2,5 единиц кофеина в день (1 единица = одна чашка кофе или две чашки чая) может увеличить риск переломов. Диеты с достаточным потреблением белка необходимы для оптимального здоровья костей, но наиболее предпочтительное количество или источник (растительный или животный) не очевидно. Рекомендуется сбалансированная диета с содержанием витамина D, кальция, белка, овощей и фруктов.

К фармакологическому лечению относят:

- бисфосфонаты. Пероральные бисфосфонаты подавляют остеокластическую активность и являются антирезорбтивными агентами. Они считаются фармакологической терапией первой линии. Рандомизированные клинические испытания демонстрируют уменьшение переломов позвонков и шейки бедренной кости с помощью алендроната и ризедроната. Внутривенными бисфосфонатами, одобренными Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения остеопороза в постменопаузе являются золедроновая кислота, 5 мг в год (показано, что это уменьшает переломы позвонков и бедренная кость), и ибандронат, 3 мг каждые три месяца. Хотя эти лекарства дорогие, они полезны для пациентов с высоким риском, которые не могут переносить пероральную терапию. Оптимальная продолжительность пероральной терапии бисфосфонатами неизвестна. Среди редких осложнений терапии бисфосфонатами выделяют остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости, которые развиваются чаще всего при более длительном применении;
 
- ралоксифен. Селективный модулятор рецепторов эстрогена, одобрен для лечения остеопороза в постменопаузе и эффективен только при уменьшении переломов позвонков. Ралоксифен обычно ассоциируется с усилением вазомоторных симптомов. Это связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии и снижением риска инвазивного рака молочной железы. Лучшими кандидатами на ралоксифен являются женщины в постменопаузе с остеопорозом, которые не могут переносить бисфосфонаты, не имеют сосудодвигательных симптомов или венозной тромбоэмболии в анамнезе и имеют высокий показатель риска развития рака молочной железы;

- кальцитонин. Назальный спрей с кальцитонином – антирезорбтивное средство, одобренное для лечения остеопороза в постменопаузе. Было показано, что он снижает частоту только компрессионных переломов позвонков. Хотя кальцитонин обладает умеренными обезболивающими свойствами при острых и хронических компрессионных переломах позвонков, он не считается средством для лечения остеопороза первой линии, поскольку доступны более эффективные лекарства;

- терипаратид. Терипаратид – рекомбинантный паратиреоидный гормон человека, обладающий анаболической активностью в костной ткани. В дозировке 20 мкг в день, вводимой подкожно в течение двух лет, терипаратид уменьшает переломы позвонков и позвонков. Терипаратид одобрен для лечения женщин в постменопаузе с тяжелой потерей костной массы, мужчин с остеопорозом, у которых высокий риск перелома, и лиц, состояние которых не улучшилось с помощью терапии бисфосфонатами;

- деносумаб. Деносумаб – человеческое моноклональное антитело, которое ингибирует образование и активность остеокластов путем блокирования активатора рецептора лиганда ядерного фактора каппа В. Было показано, что деносумаб уменьшает количество переломов бедра, позвонков и невертебральных переломов по сравнению с низкими дозами кальция и витамина D. По-видимому, это разумная альтернатива для людей, чье состояние не улучшается с помощью бисфосфонатов. Почечная недостаточность является одним из перечисленных предостережений, но деносумаб, по-видимому, безопасен для пациентов с хронической болезнью почек на стадиях от 1 до 3;

- гормональная терапия. Исследование Инициативы по охране здоровья женщин подтвердило, что эстроген, с прогестероном или без, немного снижает риск переломов бедра и позвонков; однако это преимущество не перевешивало повышенный риск инсульта, венозной тромбоэмболии, ишемической болезни сердца и рака молочной железы, даже у женщин с высоким риском переломов.