Статья

13 июля 2021

Посмотрело 39

Постменопаузальный остеопороз: основные направления в терапии

Статья

13 июля 2021

Посмотрело 39

Остеопороз – потеря плотности и массы костной ткани, вызывающая повышенный риск переломов. Снижение уровня эстрогена в постменопаузальном периоде вызывает устойчивое снижение плотности костной ткани у большинства женщин – в 80% случаев заболевание выявляется у пациентов женского пола. Наиболее частые локализации переломов при остеопорозе – бедренная кость, позвоночника и запястий. Реабилитация после таких переломов может быть чрезвычайно затруднительной и может приводить к серьезным осложнениям. В настоящий момент существует множество вариантов терапии постменопаузального остеопороза. В данном материале мы приводим обзор терапевтических опций для лечения данного состояния.

Что такое постменопаузальный остеопороз?

Что такое постменопаузальный остеопороз?

По определению Национального фонда остеопороза, это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся низкой костной массой, ухудшением микроархитектуры костной ткани, хрупкостью костей и последующим увеличением риска переломов.

Как возникает постменопаузальный остеопороз?

Как возникает постменопаузальный остеопороз?

Здоровая кость находится в непрерывном процессе ремоделирования, что имеет решающее значение для поддержания ее плотности. Остеокласты (клетки, резорбирующие кость) и остеобласты (клетки, формирующие кость) составляют многоклеточную единицу кости, поддерживающую баланс резорбции и формирования кости. Эти процессы регулируется несколькими гормонами: паратиреоидным гормоном, кальцитонином, 1,25 (OH) 2-витамином D3 и эстрогеном. Эстроген влияет на кость при помощи нескольких механизмов, в том числе снижает чувствительность костной массы к паратиреоидному гормону, уменьшая резорбцию кости, увеличивает выработку кальцитонина, ингибируя резорбцию кости, ускоряет резорбцию кальция кишечником, уменьшает экскрецию кальция почками и непосредственно воздействует на кость, поскольку в ней имеются рецепторы эстрогена.

В период менопаузы нормальный цикл обмена костной ткани нарушается из-за дефицита эстрогена. Активность остеокластической резорбции увеличивается, а остеобластов – снижается. В результате количество резорбированной кости превышает количество вновь образованной, что приводит к потере костной ткани. Существуют две фазы потери костной массы у женщин: первая происходит преимущественно в трабекулярной кости и начинается в менопаузе. Эта фаза – результат дефицита эстрогена. Ее можно определить как ассоциированную с менопаузой потерю костной массы. Вторая фаза начинается через 4-8 лет и является стойкой, более медленной потерей как трабекулярной, так и кортикальной кости и в основном объясняется снижением костеобразования.

Как поставить диагноз?

Как поставить диагноз?

В 1994 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала определение остеопороза на основании минеральной плотности костной ткани (МПКТ), и это определение стало стандартным. T-балл сравнивает МПКТ пациента со средним значением для молодых здоровых женщин в стандартных отклонениях (SD), а Z-балл сравнивает значения с учетом возраста и пола. На основании этого выделяют 4 стадии:
 
  • Норма: МПКТ позвоночника или тазобедренного сустава в пределах 1,0 SD ниже референтного среднего для молодых взрослых женщин (T-балл ≥ -1,0);
  • Остеопения: МПКТ позвоночника или тазобедренного сустава от 1,0 до 2,5 SDs ниже референтного среднего для молодых взрослых женщин (T-балл < -1,0 и > -2,5);
  • Остеопороз: МПКТ позвоночника или тазобедренного сустава ≥ 2,5 SDs ниже референтного среднего для молодых взрослых женщин (T-балл ≤ -2,5);
  • Тяжелый остеопороз: МПКТ ≥ 2,5 SDs;
Остеопороз также может быть диагностирован клинически при возникновении хрупкого перелома.

Какие направления в терапии остеопороза существуют?

Какие направления в терапии остеопороза существуют?

Национальный фонд остеопороза рекомендует лечение мужчин и женщин в постменопаузе с переломом бедра или позвонка в анамнезе, T-баллом -2,5 и меньше или сочетанием низкой костной массы (T-балл от -1 до -2,5) и 10-летней вероятностью перелома бедра не менее 3%, или любого серьезного перелома не менее 20% при расчете с помощью инструмента оценки риска переломов FRAX.  

К нефармакологическому лечению относят:

- профилактику падений. Это приоритет для пациентов с остеопорозом, так как падения более тесно связаны с риском переломов, чем МПКТ;

- физические упражнения. Рекомендуются физические упражнения или физиотерапия для предотвращения падений у взрослых 65 лет и старше с повышенным риском падений. Предпочтительны многокомпонентные программы упражнений, включающие силовые упражнения и упражнений на равновесие. Следует избегать программ аэробных упражнений без силового компонента и упражнений на равновесие из-за связи с повышенным риском переломов;

- курение. Пациентам следует посоветовать бросить курить, поскольку было показано, что это снижает МПКТ на всех участках скелета;

- алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя (не более 2 алкогольных единиц в день для женщин, и не больше 3 алкогольных единиц в день для мужчин) – основной фактор риска переломов;

- диета. Потребление более 2,5 единиц кофеина в день (1 единица = одна чашка кофе или две чашки чая) может увеличить риск переломов. Диеты с достаточным потреблением белка необходимы для оптимального здоровья костей, но наиболее предпочтительное количество или источник (растительный или животный) не очевидно. Рекомендуется сбалансированная диета с содержанием витамина D, кальция, белка, овощей и фруктов.

К фармакологическому лечению относят:

- бисфосфонаты. Пероральные бисфосфонаты подавляют остеокластическую активность и являются антирезорбтивными агентами. Они считаются фармакологической терапией первой линии. Рандомизированные клинические испытания демонстрируют уменьшение переломов позвонков и шейки бедренной кости с помощью алендроната и ризедроната. Внутривенными бисфосфонатами, одобренными Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения остеопороза в постменопаузе являются золедроновая кислота, 5 мг в год (показано, что это уменьшает переломы позвонков и бедренная кость), и ибандронат, 3 мг каждые три месяца. Хотя эти лекарства дорогие, они полезны для пациентов с высоким риском, которые не могут переносить пероральную терапию. Оптимальная продолжительность пероральной терапии бисфосфонатами неизвестна. Среди редких осложнений терапии бисфосфонатами выделяют остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости, которые развиваются чаще всего при более длительном применении;
 
- ралоксифен. Селективный модулятор рецепторов эстрогена, одобрен для лечения остеопороза в постменопаузе и эффективен только при уменьшении переломов позвонков. Ралоксифен обычно ассоциируется с усилением вазомоторных симптомов. Это связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии и снижением риска инвазивного рака молочной железы. Лучшими кандидатами на ралоксифен являются женщины в постменопаузе с остеопорозом, которые не могут переносить бисфосфонаты, не имеют сосудодвигательных симптомов или венозной тромбоэмболии в анамнезе и имеют высокий показатель риска развития рака молочной железы;

- кальцитонин. Назальный спрей с кальцитонином – антирезорбтивное средство, одобренное для лечения остеопороза в постменопаузе. Было показано, что он снижает частоту только компрессионных переломов позвонков. Хотя кальцитонин обладает умеренными обезболивающими свойствами при острых и хронических компрессионных переломах позвонков, он не считается средством для лечения остеопороза первой линии, поскольку доступны более эффективные лекарства;

- терипаратид. Терипаратид – рекомбинантный паратиреоидный гормон человека, обладающий анаболической активностью в костной ткани. В дозировке 20 мкг в день, вводимой подкожно в течение двух лет, терипаратид уменьшает переломы позвонков и позвонков. Терипаратид одобрен для лечения женщин в постменопаузе с тяжелой потерей костной массы, мужчин с остеопорозом, у которых высокий риск перелома, и лиц, состояние которых не улучшилось с помощью терапии бисфосфонатами;

- деносумаб. Деносумаб – человеческое моноклональное антитело, которое ингибирует образование и активность остеокластов путем блокирования активатора рецептора лиганда ядерного фактора каппа В. Было показано, что деносумаб уменьшает количество переломов бедра, позвонков и невертебральных переломов по сравнению с низкими дозами кальция и витамина D. По-видимому, это разумная альтернатива для людей, чье состояние не улучшается с помощью бисфосфонатов. Почечная недостаточность является одним из перечисленных предостережений, но деносумаб, по-видимому, безопасен для пациентов с хронической болезнью почек на стадиях от 1 до 3;

- гормональная терапия. Исследование Инициативы по охране здоровья женщин подтвердило, что эстроген, с прогестероном или без, немного снижает риск переломов бедра и позвонков; однако это преимущество не перевешивало повышенный риск инсульта, венозной тромбоэмболии, ишемической болезни сердца и рака молочной железы, даже у женщин с высоким риском переломов.
 

Другие материалы

Видео

Курс "Содружество врач-пациент" (1-я лекция)

На первом занятии мы разберемся в Калгари-Кембриджской системе и обсудим, какие бывают сложные пациенты. Также мы дадим пошаговый алгоритм, как выстраивать отношения с пациентом в самом начале консультации.

Читать
Лонгрид

Методы в российских рекомендациях и терапевтической практике, которые противоречат доказательной медицине

Доказательная медицина в современном понимании существует с середины XX века, когда профессор Арчибальд Кокрейн начал продвигать идеи рандомизированных контролируемых испытаний.

Читать
Статья

Новый индекс может помочь определить риск рака, связанного с ожирением

На Европейском конгрессе по ожирению (ECO) представили новое исследование, в котором авторы ввели новый индекс для измерения риска рака, связанного с ожирением.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять