Проблема психоэмоционального состояния у больных псориазом

Псориаз — «болезнь цивилизации»

В ряду дерматологических заболеваний псориаз занимает одно из ведущих мест: его доля колеблется от 12 до 15%. Распространенность патологии в популяции, по разным данным, составляет от 0,1% до 5%; в России в среднем ее выявляют у 1% населения.

Хотя точный патологический механизм псориаза остается до конца не изученным, по всей видимости, заболевание связано с повышенной активацией Т-клеток, дендритных клеток и макрофагов и сопряженным с этим увеличением уровня провоспалительных цитокинов, запускающих генерализованную воспалительную реакцию. Одновременно с этим интерлейкины-(ИЛ) 6 и ИЛ-23 активируют Th17-клетки, что приводит к высвобождению мощного стимулятора пролиферации кератиноцитов — ИЛ-17.

Несмотря на то что в последние десятилетия есть серьезный прогресс в терапии псориаза, по прежнему в значительной доле случаев заболевание протекает тяжело. Предполагается, что около 25% пациентов имеют форму средней и тяжелой степени и нуждаются в пожизненном лечении. Исследования показывают, что псориаз часто связан с другими патологиями, особенно в тяжелых случаях с длительным анамнезом. Среди них псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника, сердечно-сосудистые заболевания, диабет. Несомненно, коморбидная патология оказывает существенное влияние и на качество жизни, и на прогноз, и на психоэмоциональное состояние пациентов.

По приблизительным оценкам, около 80% больных псориазом указывают на негативное влияние заболевания на качество жизни.Исследования подтверждают, что пациенты, страдающие псориазом, менее социально активны:

• 72% отказываются от посещения бассейна;
• 55% испытывают стыд;
• 53% застенчивы;
• 50% избегают мест скопления людей;
• 46% подтверждают негативное влияние псориаза на сексуальную жизнь;
• 46% носят непривлекательную одежду, чтобы скрыть косметические недостатки;
• 40% уклоняются от занятий спортом;
• 34% не пользуются услугами парикмахера.

Не представляет сомнений, что подобное состояние не может не влиять на психоэмоциональную сферу.

Связь между псориазом и психоэмоциональными расстройствами: цифры и факты

У пациентов с псориазом повышается риск депрессии, тревоги и суицидальных мыслей, причем он особенно высок при ранней манифестации заболевания. По данным исследований, псориаз увеличивает риск депрессии на 39%, тревожных расстройств на 31%, суицидальных наклонностей на 44%. Кроме того, тяжелое течение заболевания связано с повышением распространенности депрессии на 72% по сравнению с более легкой формой. Обнаружено, что пациенты с тяжелым псориазом на 69% чаще пытаются совершить суицид и на 30% чаще его совершают, чем пациенты с более легкими формами заболевания.

Разумно предположить, что среди причин психоэмоционального бремени псориаза — стигматизация в социуме, сложности с самооценкой, сексуальная дисфункция, социальная тревожность. Однако это не может полностью объяснить проблему. Известно, что пациенты с псориазом имеют значительно более высокие показатели депрессии и тревожных расстройств по сравнению с больными другими дерматологическими заболеваниями, которые в равной степени влияют на внешние характеристики. Эти данные стали стимулом к поиску возможных физиологических факторов, которые лежат в основе как псориаза, так и психических заболеваний.

Очевидно, что взаимосвязь между этими патологиями имеет двусторонний характер. Воспаление при псориазе может вызывать или усугублять симптомы аффективных расстройств, и наоборот, психологический стресс способен инициировать ухудшение течения псориаза. Эта ассоциация выходит за рамки простого представления о негативном влиянии депрессии на приверженность к лечению.

Психоэмоциональные стрессы и воспаление

Существует достаточно данных, свидетельствующих о тесной связи между депрессией и воспалением, особенно опосредованным Th1-подобным клеточным ответом. Психологический стресс и травма — два самых изученных фактора риска депрессии и доказанные факторы риска развития воспаления.

В ответ на умеренный эмоциональный стресс зафиксировано повышение уровня ИЛ-1β, ИЛ-6, фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа, что косвенно подтверждает: стресс и депрессия, по крайней мере частично, являются воспалительными реакциями. Появляется все больше данных, которые подтверждают, что кожа реагирует на уровень гормонов и по сути является одним из органов нейроэндокринной системы человека. При депрессии обычно наблюдается гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышение уровня кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ), адренокортикотропного гормона и кортизола по сравнению со здоровыми людьми. В то же время показано, что именно КРГ вовлечен в патогенез псориаза: биоптаты псориатических поражений экспрессируют значительно больше гормона, чем здоровая кожа. По всей вероятности, КРГ увеличивает выработку молекул клеточной адгезии ICAM-1, способствуя миграции иммунных клеток и облегчая клеточно-опосредованный иммунный ответ. Он также стимулирует выработку адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидогенез, однако этот сигнальный путь у пациентов с псориазом нарушен, что, возможно, способствует развитию воспаления.

Другой вероятный механизм, за счет которого психологическое расстройство вызывает воспаление, заключается в связанной со стрессом дисфункции рецепторов кортизола. Она может быть сопряжена со снижением способности организма регулировать уровень кортикостероидов посредством отрицательной обратной связи. Это приводит к снижению чувствительности к противовоспалительному действию кортизола.

Развитию подострых вспышек псориаза может способствовать активация симпатической нервной системы, а психологический стресс, в частности, тревога, коррелирует с повышением симпатического тонуса. И наоборот: у пациентов с псориазом в ответ на стресс выделяется больше норадреналина по сравнению с популяцией. Норадреналин, в свою очередь, стимулирует альфа-адренергические рецепторы на антигенпрезентирующих клетках и приводит к снижению экспрессии утероглобина, мощного противовоспалительного белка. К тому же норадреналин и сам обладает провоспалительным эффектом.

Актуальность применения гепатопротекторов в комплексной терапии псориаза

Избыточный выброс цитокинов в ходе воспалительной реакции при обострении псориаза способствует изменению соотношения фракций липопротеидов крови и запуску мембранодеструктивных процессов, развивающихся как в кератиноцитах, так и в клетках сосудистой стенки, печени. Это усугубляет течение дерматозов и дает основание для назначения в комплексной терапии препаратов, корректирующих данные нарушения, таких как Фосфоглив. Он представляет собой комбинацию глицирризиновой кислоты (ГК) и эссенциальных фосфолипидов, терапевтическими мишенями которой являются звенья патогенеза как псориаза, так и заболеваний печени.

От ГК через белок HMGB1 обнаружен сигнальный путь, гипотетически способный ингибировать псориатический процесс за счет подавления выработки основных провоспалительных цитокинов и клеточных процессов, влияющих на развитие псориаза. Продемонстрирована способность ГК подавлять выработку ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-альфа. Кроме того, для нее характерна псевдоглюкокортикостероидная активность, а глюкокортикостероиды традиционно относятся к препаратам, часто применяемым при псориазе.

Результаты исследований подтвердили положительное влияние Фосфоглив как на состояние гепатобилиарной системы, так и на течение псориаза. Препарат продемонстрировал активность отношении дерматологических проявлений заболевания, а именно: увеличение межрецидивного периода, улучшение динамики биохимических маркеров патологии печени, а также благоприятный профиль безопасности. Включение в комплексное лечение псориаза Фосфоглив позволяет обеспечить гепатопротекцию, актуальную в том числе и с учетом потенциальной гепатотоксичности метотрексата, и оптимизировать основное лечение.