Проблемы диагностики и лечения раневых инфекций

Диагностика и клиническая картина раневых инфекций

В большинстве случаев раневая инфекция диагностируется с помощью посева, а также общих маркеров воспаления в периферической крови, например, С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, повышенного количества нейтрофилов и лейкоцитов. Это типичная картина острого инфекционного заболевания, проявляющаяся признаками воспаления (эритема, повышение температуры, припухлость), болью и наличием гнойного процесса.

Однако у некоторых пациентов классические или явные признаки инфекции могут отсутствовать. Как правило, это происходит у лиц с ослабленным иммунитетом, в том числе на фоне сахарного диабета. Например, сообщалось, что периферическая нейропатия и/или заболевание периферических артерий способствуют уменьшению воспалительной реакции при диабетической стопе. Кроме того, некоторые микроорганизмы в ходе эволюции разработали стратегии «уклонения», ограничивающие иммунный ответ хозяина на их присутствие. Так, факторы, которые секретируют Pseudomonas, нарушают функционирование Toll-подобных рецепторов. В подобных случаях активация воспалительного каскада и клинические признаки инфекции, так же, как и результаты посева, могут быть неочевидными. Такую картину клиницисты называют скрытой.

Для скрытой раневой инфекции не характерны типичные признаки. Ее симптомами могут быть серозный экссудат с сопутствующим воспалением, замедленное заживление раны, обесцвечивание грануляционной ткани, образование «карманов» в основании раны, неприятный запах. И одной из причин развития скрытой хронической инфекции могут быть биопленки.

Проблемы в диагностике инфекции, связанной с биопленками

Почти все бактерии, выступающие в роли возбудителей острых и хронических раневых инфекций, могут существовать в двух кардинально различающихся фенотипах — планктонных бактериях и биопленках, — что позволяет одним и тем же микроорганизмам проявлять совершенно разные свойства. Планктонные бактерии метаболически активны, быстро размножаются, что делает их чувствительными к противомикробной терапии, а также к поглощению нейтрофилами и макрофагами 1 типа. Биопленочные бактерии заключены в экзополимерный матрикс, прочно прикрепляющий их к различным структурам и не позволяющий нейтрофилам и макрофагам поглощать их. Для биопленок свойственен низкий уровень метаболической активности, обеспечивающий временную толерантность к антибиотикам, поскольку последние ингибируют процессы, необходимые для выживания бактерий.

Кроме того, многие компоненты матрицы биопленки способны химически реагировать и нейтрализовать противомикробные агенты за счет активных форм кислорода, снижающих эффективность препаратов.

Хронические раневые инфекции всегда ассоциированы с несколькими видами бактерий, что сопряжено с полимикробными биопленочными сообществами на поверхности ложа раны.

Одной из ведущих проблем для клиницистов при ведении пациентов с хроническими раневыми инфекциями становится точное определение наличия бактериальной биопленки в раневом ложе. Прямая их визуализация невооруженным глазом, как правило, невозможна, а при взятии мазка существует вероятность неэффективного отделения биопленочных структур, плотно прикрепленных к компонентам матрикса раневого ложа.

Еще одним камнем преткновения становится тот факт, что бактерии в зрелых биопленках часто не удается успешно культивировать с помощью стандартных процедур, используемых в лабораториях. Помочь клиницистам преодолеть некоторые проблемы, связанные со сложностями диагностики биоплёнок, помогают современные технологии. Так, уже сегодня используется переносная камера, стимулирующая флуоресценцию уникальных молекул, синтезируемых только некоторыми видами бактерий (MolecuLight™). Она обнаруживает не сами микроорганизмы, а флуоресцентные продукты, синтезированные ими. По данным исследований, порог обнаружения микроорганизмов с помощью флуоресцентного детектора составляет около 10 КОЕ планктонных бактерий, в то время как этот показатель при использовании обычных клинических микробиологических тестов обычно составляет 102 КОЕ.

Еще одна технология, которая может помочь решить проблему диагностики биопленок при хронических раневых инфекциях, основана на простой процедуре, десятилетиями используемой в исследовательских лабораториях молекулярной биологии для обнаружения специфических ДНК, РНК или белков — Вестернблот. Однако предел обнаружения КОЕ или массы экзополимерных веществ биопленки для этой методики пока остается не изученными.

Проблемы лечения раневых инфекций

Ключевой тактикой терапии раневых инфекций является устранение или контроль ее источника, то есть физическое удаление всей или достаточного количества инфицированной ткани с целью повышения иммунного ответа и адекватной эрадикации патогенов.

Одной из самых важных стратегий терапии биопленок является санация, однако она не удаляет всю биопленку. Системные антибиотики также не способны уничтожать биопленки. Таким образом, необходимо рассматривать вопрос о назначении антибактериальных препаратов с контролируемым использованием, а при выборе местных антисептиков отдавать предпочтение тем средствам, которые способны бороться именно с биопленками.

Физическая санация нежизнеспособной инфицированной ткани с помощью скальпеля, а также выбор системных антибиотиков — краеугольный камень лечения ран. Клиницисту необходимо сначала решить, поддаётся ли рана местному консервативному лечению (острая обработка раны у постели больного, дополненная пероральной антибактериальной терапии) или же инфекция требует госпитализации, внутривенной антибиотикотерапии и хирургического вмешательства с последующей хирургической обработкой.

Системного лечения антибиотиками требует прогрессирующий процесс, для оптимизации терапии которого необходимы посев и идентификация видов бактерий. Следует учитывать, что применение антибиотиков также является ведущим фактором развития устойчивости бактерий и приводит к неблагоприятным событиям, в частности, к прогрессированию инфекции, ассоциированной с Clostridioides difficile. Вероятность развития этой инфекции увеличивается у пациентов, уже получавших данные антибиотики. Таким образом, чтобы минимизировать влияние на кожную и кишечную флору, необходимо:

• избегать назначения антибиотиков в ситуациях, когда они не показаны;
• обеспечить соответствующую продолжительность терапии в оптимальной дозе и оптимальным путем введения;
• использовать препарат с наименьшим риском побочных эффектов.

Для лечения гнойных ран наряду с борьбы с санацией и системной антибиотикотерапией используются и местные противомикробные препараты. Их можно рассматривать как средство снижения воздействия на пациентов системных антибиотиков. Однако доказательства in vivo того, что местные противомикробные препараты улучшают исходы острой инфекции и могут использоваться вместо системных, отсутствуют.

Еще одно препятствие в лечении раневых инфекций — сами пациенты. Большинство из них имеет коморбидные заболевания, которые связаны с высоким риском распространения инфекционного процесса. Кроме того, в качестве возможной причины замедленного заживления может выступать низкий комплаенс. Все перечисленные проблемы могут быть связаны также с увеличением эмоциональной нагрузки, которая еще более снижает способность пациента контролировать течение заболевания и оставаться приверженным к лечению.