Профилактика инсульта при симптоматическом внутричерепном атеросклерозе крупных артерий: практические рекомендации

Подходы к лечению

Распространенность атеросклероза внутричерепных артерий и связанные с ним расходы на здравоохранение увеличиваются в связи с продолжающимся ростом населения и увеличением среднего возраста.

За последние два десятилетия накопилось множество научных данных и сформировалось два основных подхода к лечению таких пациентов:

1. Агрессивное медикаментозное лечение с двойной антиагрегантной терапией и интенсивный контроль сосудистых факторов риска;
2. Медикаментозная терапия в сочетании с эндоваскулярным лечением.

Учитывая высокий риск повторного инсульта, о котором сообщалось во многих исследованиях, клинические испытания также были сосредоточены на выявлении и количественной оценке модифицируемых и немодифицируемых факторов риска повторного инсульта. Знание предикторов имеет решающее значение для стратификации риска и определения терапевтических целей в будущих клинических испытаниях.

Антитромботическая лекарственная терапия

Исследование WASID изучало эффективность и безопасность аспирина и варфарина у пациентов с внутричерепным атеросклерозом с комбинированной конечной точкой, включая инсульт, внутримозговое кровоизлияние и сердечно-сосудистую смерть. Было продемонстрировало, что использование аспирина в дозе 650 мг дважды в день сопоставимо по эффективности, но в два раза безопаснее, чем варфарин.

Оптимальная доза аспирина в настоящее время не определена. Тем не менее, в исследовании SAMMPRIS, где проводилось сравнение результатов стентирования и медикаментозной терапии, пациенты получали аспирин в дозе 325 мг в сутки в течение 90 дней, что значительно снижало риск инсульта и смерти, чем после стентирования.

Другие антиагреганты, используемые для профилактики инсульта (например, тикагрелор или комбинация дипиридамола и аспирина), и другие дозы аспирина не изучались у пациентов этой группы. Безопасность и эффективность новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) для профилактики инсульта при симптомном интракраниальном атеросклерозе также пока не установлена.

С учетом сопоставимой эффективности варфарина и аспирина для профилактики инсульта, у пациентов, получающих антикоагулянты по поводу другого состояния (например, фибрилляции предсердий), добавление аспирина не рекомендуется в связи с риском геморрагических осложнений.

Эффективность краткосрочного добавления клопидогрела к аспирину не имеет прямых доказательств, однако косвенно подтверждается в некоторых исследованиях:

• исследование CLAIR показало, что при добавлении клопидогрела к аспирину снижается количество микроэмболов в области стенозированной артерии;
• в исследовании CARESS, включавшем пациентов с атеросклерозом сонных артерий, при использовании комбинации клопидогрела и аспирина наблюдалось значительное снижение частоты повторного инсульта по сравнению с монотерапией аспирином;
• исследование CHANCE продемонстрировало более низкий риск повторного инсульта в течение 90 дней при назначении клопидогрела в дополнение к аспирину, хотя снижение риска не было статистически значимым;
• в исследовании SAMMPRIS проводилось сравнение пациентов, получавших клопидогрел и аспирин в течение 90 дней, с пациентами на монотерапии аспирином из исследования WASID. Отмечалось почти двухкратное снижение частоты первичных конечных точек через 1 и 6 месяцев.

Оптимальная продолжительность комбинированного приема клопидогрела и аспирина при атеросклерозе внутричерепных артерий не была проверена в рандомизированных контролируемых исследованиях и остается неизвестной. Однако с учетом высокого риска повторного инсульта в течение первых нескольких месяцев в этой группе пациентов необходимы дальнейшие исследования для оценки назначения комбинированной терапии более чем на 90 дней.

Данные об эффективности цилостазола для профилактики инсульта у этих пациентов разнятся:

• исследования TOSS и TOSS-2 не выявили улучшений при использовании цилостазола в сочетании с аспирином по сравнению с комбинацией клопидогрела и аспирина или монотерапией аспирином;
• наоборот, исследования CATHARSIS и CSPS продемонстрировали снижение риска инсульта и других сосудистых событий при добавлении цилостазола к аспирину.

Обобщаемость исследований цилостазола ограничена тем, что они были проведены преимущественно среди азиатской популяции и включали назначение низких доз аспирина (менее 150 мг/сут).

С учетом этих данных, рекомендации Американской ассоциации неврологов по профилактике инсульта при симптоматическом внутричерепном атеросклерозе крупных артерий, вышедшие в 2022 году, предлагают следующие правила назначения антитромботической терапии: