Профилактика камнеобразования в стенте ЖП после реконструктивных операций

Стентирование желчных протоков: от показаний к осложнениям

Стенозы желчевыводящих путей связаны с серьезными проблемами у пациентов с карциномой поджелудочной железы, холангиокарциномой, ампулярной карциномой, другими злокачественными и доброкачественными заболеваниями (например, стриктуры желчных протоков вследствие первичного склерозирующего холангита), при которых желчный проток (ЖП) сдавлен первичной опухолью или метастазами. Когда хирургическое решение проблемы невозможно, предпочтительной процедурой является эндоскопическое стентирование.

По сравнению с открытым вмешательством эндоскопическая установка стента менее инвазивна, требует более краткой госпитализации и имеет оптимальный баланс эффективность/затраты при сопоставимой долгосрочной выживаемости. Главный недостаток стентирования — рецидив желтухи или холангита, вызванный окклюзией стента. Он происходит примерно у 30% пациентов, которым был установлен полиэтиленовый стент. Окклюзия манифестирует примерно через 20–30 недель после установки стента. Для саморасширяющихся металлических стентов характерен более длительный период проходимости. Их большой диаметр может способствовать последующему очищению от камней ЖП за счет радиальных сил, влияющих на фрагментацию камня и папиллярное расширение. Однако использование металлических стентов ограничено вследствие высокой стоимости: они примерно в 20 раз дороже, чем полиэтиленовые.

Причины окклюзии и формирования камней в билиарных стентах

Механизм окклюзии стента изучается на протяжении многих лет. Показано, что основными компонентами сладжа, полученного из окклюзированных стентов, были неконъюгированный билирубин, белок и пищевые волокна. Материал также содержал большое количество бактерий, которые играют важную роль в начальной стадии окклюзии стента.

Среди факторов, связанных с окклюзией, выделяют немодифицируемые и модифицируемые. К первым относятся сопутствующие заболевания, а ко вторым — характеристики стента и состав желчи.

Обычно используемые полимерные стенты изготавливаются из гидрофобных материалов, и после установки их поверхность быстро покрывается белками — фибронектином, витронектином, ламинином, фибрином, коллагеном, которые способствуют адгезии бактерий и биопленок. Кроме того, участие в механизме окклюзии принимают комплексы иммуноглобулины-бактерии, которые образуются на внутренней поверхности полиэтиленового стента. Билиарный сладж в просвете стента формируется за счет накопления многовидовых микробных колоний, побочных продуктов их жизнедеятельности и пальмитата кальция. Кроме того, β-глюкуронидаза, продуцируемая E. coli и видами Clostridium, деконъюгирует билирубин, который образует комплекс с ионами кальция, осаждающимися в виде билирубината кальция, что увеличивает количество билиарного сладжа. Фактически холестерин растворятся в фосфолипидных везикулах, а также вместе с фосфолипидами и солями желчных кислот — в смешанных мицеллах. Поскольку для образования последних требуется больше фосфолипидов, чем холестерина, большее количество первых выводится на этапе превращения везикул в смешанные мицеллы. В результате везикулы содержат больше холестерина, склонного к агрегации, что сопряжено с осаждением кристаллов холестерина и образованием холестериновых камней.

Предполагается, что в раннем периоде камнеобразования билиарный сладж осаждается внутри проксимального и боковых отверстий стента. Эти ранние отложения становятся основой для дальнейшего камнеобразования — по типу кораллового рифа. Камнеобразование продолжается проксимально по направлению потока желчи. Поскольку между стентом и стенкой желчного протока есть пространства, вокруг стента тоже образуются камни диаметром от 0,2 до 3 см. Как правило, даже после образования камней желчь продолжает поступать через ампулу между стентом и желчным протоком довольно длительное время. Это во многом объясняет позднее развитие клиническим симптомов у некоторых пациентов с длительно установленным стентом

Профилактика окклюзии стента

В клинической практике используются несколько способов предупреждения окклюзии пластиковых стентов ЖП.

Использование стента большего диаметра, обладающего более высокой проходимостью. Однако невозможно бесконечно увеличивать диаметр рабочего канала эндоскопа, и максимальный диаметр пластикового стента не может превышать 11,5 Fr.

Плановая замена стента до его окклюзии и образования камней — известная превентивная мера. В среднем проходимость пластиковых стентов диаметром 10 Fr сохраняется от 4 до 5 месяцев, а риск окклюзии значительно увеличивается через 3 месяца после установки. Поэтому многие специалисты рекомендуют плановую замену стента каждые 3 месяца. Однако далеко не всегда эта тактика применима, особенно у пациентов с новообразованиями.

Изменение конструкции стента Изменение конструкции стента с использованием антирефлюксного клапана — еще один способ снижения риска окклюзии. В его основе лежит гипотеза о связи дуоденобилиарного рефлюкса с образованием биопленки или билиарного сладжа. Исследования показали, что пластиковый антирефлюксный стент имеет в 1,5 раза более высокую проходимость по сравнению со стандартным. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для более тщательного изучения этого способа решения проблемы.

Медикаментозная профилактика камнеобразования в стенте

Эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты с или без антибиотиков для профилактики окклюзии стента ЖП широко изучается в клинических исследованиях. Метаанализ исследований с участием 819 пациентов подтвердил способность УДХК успешно растворять рентгенонегативные камни в 37% случаев. Литолитический эффект препарата обусловлен его способностью уменьшать кишечную абсорбцию холестерина и его синтез в печени за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутаргил-кофермент А редуктазы. Меняя диспропорциональный состав желчи, уменьшая экскрецию в нее холестерина и формируя жидкие кристаллы с молекулами последнего, УДХК способствует литолизу, одновременно усиливая постпрандиальное сокращение желчного пузыря.

Интерес специалистов вызывают и комбинированные препараты УДХК, такие как Фосфоглив УРСО. Входящая в его состав наряду с УДХК глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, гепатопротекторное и противофибротическое действие. Рациональность комбинации УДХК и глицирризиновой кислоты связана с возможностью суммирования их фармакологических эффектов: в то время как первая оказывает воздействие на местный обмен холестерина и желчных кислот, вторая формирует благоприятные условия для реализации литолитического действия УДХК. Фосфоглив УРСО может быть использован у пациентов с билиарным сладжем, а также в послеоперационном периоде для снижения риска камнеобразования.