Профилактика камнеобразования в стенте ЖП после реконструктивных операций

Эндоскопическое стентирование — процедура выбора при ряде заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы, связанных со сдавлением желчного протока и стенозом желчевыводящих путей. Однако билиарным стентам присущ существенный недостаток — риск окклюзии, в том числе вследствие камнеообразования.

Стентирование желчных протоков: от показаний к осложнениям

Стентирование желчных протоков: от показаний к осложнениям

Стенозы желчевыводящих путей связаны с серьезными проблемами у пациентов с карциномой поджелудочной железы, холангиокарциномой, ампулярной карциномой, другими злокачественными и доброкачественными заболеваниями (например, стриктуры желчных протоков вследствие первичного склерозирующего холангита), при которых желчный проток (ЖП) сдавлен первичной опухолью или метастазами. Когда хирургическое решение проблемы невозможно, предпочтительной процедурой является эндоскопическое стентирование.

По сравнению с открытым вмешательством эндоскопическая установка стента менее инвазивна, требует более краткой госпитализации и имеет оптимальный баланс эффективность/затраты при сопоставимой долгосрочной выживаемости. Главный недостаток стентирования — рецидив желтухи или холангита, вызванный окклюзией стента. Он происходит примерно у 30% пациентов, которым был установлен полиэтиленовый стент. Окклюзия манифестирует примерно через 20–30 недель после установки стента. Для саморасширяющихся металлических стентов характерен более длительный период проходимости. Их большой диаметр может способствовать последующему очищению от камней ЖП за счет радиальных сил, влияющих на фрагментацию камня и папиллярное расширение. Однако использование металлических стентов ограничено вследствие высокой стоимости: они примерно в 20 раз дороже, чем полиэтиленовые.

Причины окклюзии и формирования камней в билиарных стентах

Причины окклюзии и формирования камней в билиарных стентах

Механизм окклюзии стента изучается на протяжении многих лет. Показано, что основными компонентами сладжа, полученного из окклюзированных стентов, были неконъюгированный билирубин, белок и пищевые волокна. Материал также содержал большое количество бактерий, которые играют важную роль в начальной стадии окклюзии стента.

Среди факторов, связанных с окклюзией, выделяют немодифицируемые и модифицируемые. К первым относятся сопутствующие заболевания, а ко вторым — характеристики стента и состав желчи.

Обычно используемые полимерные стенты изготавливаются из гидрофобных материалов, и после установки их поверхность быстро покрывается белками — фибронектином, витронектином, ламинином, фибрином, коллагеном, которые способствуют адгезии бактерий и биопленок. Кроме того, участие в механизме окклюзии принимают комплексы иммуноглобулины-бактерии, которые образуются на внутренней поверхности полиэтиленового стента. Билиарный сладж в просвете стента формируется за счет накопления многовидовых микробных колоний, побочных продуктов их жизнедеятельности и пальмитата кальция. Кроме того, β-глюкуронидаза, продуцируемая E. coli и видами Clostridium, деконъюгирует билирубин, который образует комплекс с ионами кальция, осаждающимися в виде билирубината кальция, что увеличивает количество билиарного сладжа. Фактически холестерин растворятся в фосфолипидных везикулах, а также вместе с фосфолипидами и солями желчных кислот — в смешанных мицеллах. Поскольку для образования последних требуется больше фосфолипидов, чем холестерина, большее количество первых выводится на этапе превращения везикул в смешанные мицеллы. В результате везикулы содержат больше холестерина, склонного к агрегации, что сопряжено с осаждением кристаллов холестерина и образованием холестериновых камней.

Предполагается, что в раннем периоде камнеобразования билиарный сладж осаждается внутри проксимального и боковых отверстий стента. Эти ранние отложения становятся основой для дальнейшего камнеобразования — по типу кораллового рифа. Камнеобразование продолжается проксимально по направлению потока желчи. Поскольку между стентом и стенкой желчного протока есть пространства, вокруг стента тоже образуются камни диаметром от 0,2 до 3 см. Как правило, даже после образования камней желчь продолжает поступать через ампулу между стентом и желчным протоком довольно длительное время. Это во многом объясняет позднее развитие клиническим симптомов у некоторых пациентов с длительно установленным стентом

Профилактика окклюзии стента

Профилактика окклюзии стента

В клинической практике используются несколько способов предупреждения окклюзии пластиковых стентов ЖП.

Использование стента большего диаметра, обладающего более высокой проходимостью. Однако невозможно бесконечно увеличивать диаметр рабочего канала эндоскопа, и максимальный диаметр пластикового стента не может превышать 11,5 Fr.

Плановая замена стента до его окклюзии и образования камней — известная превентивная мера. В среднем проходимость пластиковых стентов диаметром 10 Fr сохраняется от 4 до 5 месяцев, а риск окклюзии значительно увеличивается через 3 месяца после установки. Поэтому многие специалисты рекомендуют плановую замену стента каждые 3 месяца. Однако далеко не всегда эта тактика применима, особенно у пациентов с новообразованиями.

Изменение конструкции стента Изменение конструкции стента с использованием антирефлюксного клапана — еще один способ снижения риска окклюзии. В его основе лежит гипотеза о связи дуоденобилиарного рефлюкса с образованием биопленки или билиарного сладжа. Исследования показали, что пластиковый антирефлюксный стент имеет в 1,5 раза более высокую проходимость по сравнению со стандартным. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для более тщательного изучения этого способа решения проблемы.

Медикаментозная профилактика камнеобразования в стенте

Медикаментозная профилактика камнеобразования в стенте

Эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты с или без антибиотиков для профилактики окклюзии стента ЖП широко изучается в клинических исследованиях. Метаанализ исследований с участием 819 пациентов подтвердил способность УДХК успешно растворять рентгенонегативные камни в 37% случаев. Литолитический эффект препарата обусловлен его способностью уменьшать кишечную абсорбцию холестерина и его синтез в печени за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутаргил-кофермент А редуктазы. Меняя диспропорциональный состав желчи, уменьшая экскрецию в нее холестерина и формируя жидкие кристаллы с молекулами последнего, УДХК способствует литолизу, одновременно усиливая постпрандиальное сокращение желчного пузыря.

Интерес специалистов вызывают и комбинированные препараты УДХК, такие как Фосфоглив УРСО. Входящая в его состав наряду с УДХК глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, гепатопротекторное и противофибротическое действие. Рациональность комбинации УДХК и глицирризиновой кислоты связана с возможностью суммирования их фармакологических эффектов: в то время как первая оказывает воздействие на местный обмен холестерина и желчных кислот, вторая формирует благоприятные условия для реализации литолитического действия УДХК. Фосфоглив УРСО может быть использован у пациентов с билиарным сладжем, а также в послеоперационном периоде для снижения риска камнеобразования.

Вам может быть интересно

Рак легких - кого следует отправлять на скрининг?

Будни врача

Как не пропустить пациента с раком легких. Практические советы по отбору пациентов для скрининга.

Читать статью

Как убедить пациента вакцинироваться?

Актуальное

Некоторые пациенты настроены против вакцинации от COVID-19, потому что убеждены в опасности используемых препаратов.

Читать статью

Тактика ведения младенцев с гипертермией

Актуальное

Американская академия педиатрии выпустила новое руководство по ведению здоровых доношенных младенцев в возрасте 8-60 дней с гипертермией.

Читать статью

Генетические аспекты НАЖБП

Актуальное

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – многофакторное заболевание, в патогенезе которого задействован целый ряд генов, связанных с углеводным и липидным обменом, а также с иммунной системой и перекисным окислением липидов.

Читать статью

Инфекции, передаваемые половым путем. Новые рекомендации.

Актуальное

Обзор обновленного в июне 2021 года руководства от Центра по контролю за заболеваниями по лечению заболеваний, передаваемых половым путём

Читать статью

Болезни цивилизации: особенности ведения пациента с сочетанием НАЖБП и ЖКБ

Актуальное

По данным ВОЗ, количество людей, страдающих ожирением, с 1975 г. по 2016 г. возросло втрое.

Читать статью

Как врачу защититься от судебных исков. Часть 3

Ликбез

В чем отличие халатности от врачебной ошибки, и как врачу защититься от обвинений в халатности?

Читать статью

История медицинской формы

Ликбез

Медицинская форма — одна из самых узнаваемых в мире. Белый халат, шапочка, маска и перчатки стали неотъемлемой частью повседневной жизни каждого врача.

Читать статью

Монотерапия урсодезоксихолевой кислотой при ЖКБ. Можно сделать лучше?

Ликбез

Урсодезоксихолевая кислота — эффективное вещество при лечении неосложненной ЖКБ. Но у нее есть недостатки — например, она никак не воздействует на воспаление, которое присутствует при этом заболевании.

Читать статью

10 сериалов, фильмов и книг о врачах-терапевтах

Будни врача

Приятные занятия помогают медицинским специалистам справляться со стрессом. Поэтому мы сделали подборку для отдыха: сериалы, фильмы и книги.

Читать статью

Тайм-менеджмент для врачей: как заботиться о пациентах и оставлять время на себя

Актуальное

Медицинские работники, которые безгранично жертвуют личным временем в пользу пациентов, сегодня воспринимаются как норма.

Читать статью

Витамины и минералы для пациентов с аритмией

Ликбез

Какие витамины и минералы добавить в рацион пациента с аритмией? Как правильная коррекция диеты помогает улучшить результативность терапии?

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять