Профилактика камнеобразования в стенте ЖП после реконструктивных операций

  • Хирурги
Эндоскопическое стентирование — процедура выбора при ряде заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы, связанных со сдавлением желчного протока и стенозом желчевыводящих путей. Однако билиарным стентам присущ существенный недостаток — риск окклюзии, в том числе вследствие камнеообразования.

Стентирование желчных протоков: от показаний к осложнениям

Стентирование желчных протоков: от показаний к осложнениям

Стенозы желчевыводящих путей связаны с серьезными проблемами у пациентов с карциномой поджелудочной железы, холангиокарциномой, ампулярной карциномой, другими злокачественными и доброкачественными заболеваниями (например, стриктуры желчных протоков вследствие первичного склерозирующего холангита), при которых желчный проток (ЖП) сдавлен первичной опухолью или метастазами. Когда хирургическое решение проблемы невозможно, предпочтительной процедурой является эндоскопическое стентирование.

По сравнению с открытым вмешательством эндоскопическая установка стента менее инвазивна, требует более краткой госпитализации и имеет оптимальный баланс эффективность/затраты при сопоставимой долгосрочной выживаемости. Главный недостаток стентирования — рецидив желтухи или холангита, вызванный окклюзией стента. Он происходит примерно у 30% пациентов, которым был установлен полиэтиленовый стент. Окклюзия манифестирует примерно через 20–30 недель после установки стента. Для саморасширяющихся металлических стентов характерен более длительный период проходимости. Их большой диаметр может способствовать последующему очищению от камней ЖП за счет радиальных сил, влияющих на фрагментацию камня и папиллярное расширение. Однако использование металлических стентов ограничено вследствие высокой стоимости: они примерно в 20 раз дороже, чем полиэтиленовые.

Причины окклюзии и формирования камней в билиарных стентах

Причины окклюзии и формирования камней в билиарных стентах

Механизм окклюзии стента изучается на протяжении многих лет. Показано, что основными компонентами сладжа, полученного из окклюзированных стентов, были неконъюгированный билирубин, белок и пищевые волокна. Материал также содержал большое количество бактерий, которые играют важную роль в начальной стадии окклюзии стента.

Среди факторов, связанных с окклюзией, выделяют немодифицируемые и модифицируемые. К первым относятся сопутствующие заболевания, а ко вторым — характеристики стента и состав желчи.

Обычно используемые полимерные стенты изготавливаются из гидрофобных материалов, и после установки их поверхность быстро покрывается белками — фибронектином, витронектином, ламинином, фибрином, коллагеном, которые способствуют адгезии бактерий и биопленок. Кроме того, участие в механизме окклюзии принимают комплексы иммуноглобулины-бактерии, которые образуются на внутренней поверхности полиэтиленового стента. Билиарный сладж в просвете стента формируется за счет накопления многовидовых микробных колоний, побочных продуктов их жизнедеятельности и пальмитата кальция. Кроме того, β-глюкуронидаза, продуцируемая E. coli и видами Clostridium, деконъюгирует билирубин, который образует комплекс с ионами кальция, осаждающимися в виде билирубината кальция, что увеличивает количество билиарного сладжа. Фактически холестерин растворятся в фосфолипидных везикулах, а также вместе с фосфолипидами и солями желчных кислот — в смешанных мицеллах. Поскольку для образования последних требуется больше фосфолипидов, чем холестерина, большее количество первых выводится на этапе превращения везикул в смешанные мицеллы. В результате везикулы содержат больше холестерина, склонного к агрегации, что сопряжено с осаждением кристаллов холестерина и образованием холестериновых камней.

Предполагается, что в раннем периоде камнеобразования билиарный сладж осаждается внутри проксимального и боковых отверстий стента. Эти ранние отложения становятся основой для дальнейшего камнеобразования — по типу кораллового рифа. Камнеобразование продолжается проксимально по направлению потока желчи. Поскольку между стентом и стенкой желчного протока есть пространства, вокруг стента тоже образуются камни диаметром от 0,2 до 3 см. Как правило, даже после образования камней желчь продолжает поступать через ампулу между стентом и желчным протоком довольно длительное время. Это во многом объясняет позднее развитие клиническим симптомов у некоторых пациентов с длительно установленным стентом

Профилактика окклюзии стента

Профилактика окклюзии стента

В клинической практике используются несколько способов предупреждения окклюзии пластиковых стентов ЖП.

Использование стента большего диаметра, обладающего более высокой проходимостью. Однако невозможно бесконечно увеличивать диаметр рабочего канала эндоскопа, и максимальный диаметр пластикового стента не может превышать 11,5 Fr.

Плановая замена стента до его окклюзии и образования камней — известная превентивная мера. В среднем проходимость пластиковых стентов диаметром 10 Fr сохраняется от 4 до 5 месяцев, а риск окклюзии значительно увеличивается через 3 месяца после установки. Поэтому многие специалисты рекомендуют плановую замену стента каждые 3 месяца. Однако далеко не всегда эта тактика применима, особенно у пациентов с новообразованиями.

Изменение конструкции стента Изменение конструкции стента с использованием антирефлюксного клапана — еще один способ снижения риска окклюзии. В его основе лежит гипотеза о связи дуоденобилиарного рефлюкса с образованием биопленки или билиарного сладжа. Исследования показали, что пластиковый антирефлюксный стент имеет в 1,5 раза более высокую проходимость по сравнению со стандартным. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для более тщательного изучения этого способа решения проблемы.

Медикаментозная профилактика камнеобразования в стенте

Медикаментозная профилактика камнеобразования в стенте

Эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты с или без антибиотиков для профилактики окклюзии стента ЖП широко изучается в клинических исследованиях. Метаанализ исследований с участием 819 пациентов подтвердил способность УДХК успешно растворять рентгенонегативные камни в 37% случаев. Литолитический эффект препарата обусловлен его способностью уменьшать кишечную абсорбцию холестерина и его синтез в печени за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутаргил-кофермент А редуктазы. Меняя диспропорциональный состав желчи, уменьшая экскрецию в нее холестерина и формируя жидкие кристаллы с молекулами последнего, УДХК способствует литолизу, одновременно усиливая постпрандиальное сокращение желчного пузыря.

Интерес специалистов вызывают и комбинированные препараты УДХК, такие как Фосфоглив УРСО. Входящая в его состав наряду с УДХК глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, гепатопротекторное и противофибротическое действие. Рациональность комбинации УДХК и глицирризиновой кислоты связана с возможностью суммирования их фармакологических эффектов: в то время как первая оказывает воздействие на местный обмен холестерина и желчных кислот, вторая формирует благоприятные условия для реализации литолитического действия УДХК. Фосфоглив УРСО может быть использован у пациентов с билиарным сладжем, а также в послеоперационном периоде для снижения риска камнеобразования.

Вам может быть интересно

Наномедицина. Как роботы размером с клетку, возможно, скоро будут спасать человеческие жизни

Актуальное

Микророботы внутри кровеносных сосудов — это не сюжет фантастического фильма, а вполне себе реальный и состоявшийся факт. Ученые сразу из нескольких стран трудятся над разработкой таких систем.

Читать статью

Что чаще вызывает анафилаксию - молоко или орехи?

Актуальное

Причины госпитализаций детей с пищевой аллергией: сравнение результатов европейского и американского исследований.

Читать статью

Жизнь с болезнью Крона. История пациента

Актуальное

Поборов страх и неуверенность в положительном результате лечения, можно ли переломить ход заболевания только с помощью коррекции питания и образа жизни?

Читать статью

7 сериалов, фильмов и книг для гастроэнтерологов и других специалистов

Актуальное

В регулярной рубрике мы делимся подборками фильмов, сериалов, книг о врачах разных специальностей.

Читать статью

3D-принтеры используют для печати лекарств. Как это устроено?

Актуальное

В 2015 году на 3D-принтере напечатали первую таблетку. С тех пор направление развивается — такой вид производства позволяет сэкономить деньги и ускорить процесс

Читать статью

Болезнь Крона: причины, диагностика и лечение

Актуальное

Болезнь Крона занимает второе место в мире по распространенности воспалительных заболеваний кишечника.

Читать статью

Инсульт связан с повышенным риском суицида

Переводы

Результаты нового обзора показывают, что у выживших после инсульта на 73% выше вероятность попытки самоубийства.

Читать статью

Выдающиеся соотечественники: Илизаров

Будни врача

Один из российских врачей, прославивших отечественную медицину — Гавриил Илизаров.

Читать статью

Ночные приступы астмы у подростков – плохой прогностический признак

Актуальное

На встрече педиатрических академических обществ (PAS) 2021 представлены данные исследования взаимосвязи тяжести течения бронхиальной астмы у подростков с наличием ночных приступов

Читать статью

Семейная гиперхолестеринемия в вопросах и ответах

Актуальное

Этим заболеванием страдают примерно 10 миллионов людей во всем мире, причем приблизительно у 85% пациентов его вовремя не диагностируют.

Читать статью

ЭКО при миоме матки. Это реально?

Ликбез

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — один из самых перспективных методов для терапии бесплодия, благодаря которому на свет появилось уже несколько миллионов детей.

Читать статью

Что такое геймификация и как она помогает в лечении и реабилитации

Ликбез

Постепенно геймификация добирается до медицины. Рассказываем, как именно этот метод поможет в лечении пациентов.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять