Просто горло болит. Не всё так однозначно…

Дифференциальная диагностика — важный этап

Однако боль в горле может носить и неинфекционный характер. Как правило, в этом случае она вызывается такими факторами, как травма, табачный дым или химические вещества, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, переохлаждение, ожог (термический или химический), перенапряжение голосового аппарата, пряная и острая пища и т. д.

Кроме того, боль может иррадиировать в горло при опасных проблемах с сердечно-сосудистой системой: при стенокардии и инфаркте миокарда, а также стать сигналом о появлении злокачественных новообразований в области ротоглотки / полости рта¹.

Боль в горле может вызываться другими инфекциями и проявляться при паратонзиллярном, окологлоточном и заглоточном абсцессе, дифтерии, ВИЧ-инфекции, эпиглоттите и болезни Кавасаки (у детей), а также может быть спровоцирована болезнями крови, такими как агранулоцитоз и острый лейкоз. Другие возможные причины: наличие инородного тела, инфекционный мононуклеоз, кандидозный стоматит, острый тиреоидит. Редкие причины: системная склеродермия, саркоидоз, срединная гранулема лица, туберкулез. Кроме того, возможно наличие состояния, вызывающего боль в горле, например, сахарный диабет, интоксикация, анемия, болезни щитовидной железы или позвоночника, психические нарушения, побочное действие принимаемых препаратов¹.

Таков довольно длинный перечень состояний, при которых возможен такой симптом, как боль в горле. Задача врача — собрать анамнез и провести дифференциальную диагностику.

Тонзиллофарингит — два в одном

Речь идет об инфекционном воспалении слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (нёбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Клинические рекомендации МЗ РФ (2021) по лечению тонзиллита и фарингита² закрепляют понятие «тонзиллофарингит», хотя в МКБ-10 такого заболевания по-прежнему не существует: фарингиту и тонзиллиту присвоены разные коды. Выбор зависит от локализации наиболее интенсивного воспаления. При остром тонзиллите изменения выражены больше в области нёбных миндалин, нёбных дужек и мягкого нёба, тогда как при остром фарингите воспалительная реакция на задней стенке глотки определяется в большей степени, чем в лимфаденоидных скоплениях зева. Термин «острый тонзиллофарингит» является объединяющим, однако в большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии, воспаление наблюдается в обеих локализациях (за исключением предшествующей тонзиллэктомии).

Примерно 50–80 % тонзиллофарингитов всё же имеют вирусное происхождение. К возбудителям в данной ситуации относятся преимущественно риновирусы, грипп, аденовирусы, коронавирус и парагрипп. Менее распространенные вирусные патогены включают вирус герпес, вирус Эпштейна — Барр, вирус иммунодефицита человека и вирус Коксаки. Более тяжелые случаи, как правило, связаны с присоединением бактериальной инфекции и могут развиваться после первоначального вирусного заражения³.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes), с которым связано 5–15 % случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20–30 % — у детей⁴.

Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов, и основным возбудителем являются грибы рода Candida⁴.

Вне зависимости от этиологии тонзиллофарингита для него характерны: острое начало, фебрильная лихорадка, дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов. Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового тонзиллофарингита по клинической картине можно использовать шкалы Центора или МакАйзека⁵.