Псориаз и кожная дислипидемия

Каков основной патогенетический механизм дислипидемии?

При дислипидемии нарушается метаболизм липопротеинов, что может проявляться повышением уровня общего холестерина в сыворотке, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, а также снижением концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Дислипидемия может быть результатом избыточной выработки или недостаточного клиренса липопротеиновых частиц, а также дефектов аполипопротеинов или недостаточности метаболических ферментов.

Пути и средства метаболизма липидов в организме человека отражают взаимодействие генетических факторов, сложных биохимических процессов, на которые оказывают влияние различные заболевания, лекарственные препараты и/или факторы окружающей среды. Фенотипирование этих дислипидемий затруднено, несмотря на то что попытки его провести предпринимаются на протяжении многих десятилетий.

Первичная дислипидемия (например, семейная гиперхолестеринемия) обычно относится к генетическому дефекту липидного обмена, который вызывает аномальные уровни липидов. Вторичная дислипидемия может быть вызвана различными причинами, такими как факторы окружающей среды (несбалансированный рацион, богатый насыщенными жирами, малоподвижный образ жизни), заболевания (сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, механическая желтуха), приемом лекарственных препаратов (тиазидных диуретиков, прогестинов, анаболиков). Существует вероятность развития дислипидемии в результате сочетания генетических и вторичных причин.

Как связана дислипидемия и псориаз?

Известно, что многие дерматологические заболевания связаны с дислипидемией. Как правило, это хронические воспалительные процессы, основным патогенетическим звеном которого служит секреция провоспалительных цитокинов. Исследования показали учащение случаев дислипидемии при множестве заболеваний кожи, таких как гистиоцитоз, кольцевидная гранулема, красный плоский лишай, пузырчатка, псориаз. С последним связаны множественные факторы риска сердечно-сосудистых патологий. Несколько исследований продемонстрировали профиль атерогенной дислипидемии, включающей повышенный уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, окислительно модифицированных липидов и пониженный уровень ЛПВП. Кроме того, показано, что распространенность метаболического синдрома у пациентов с псориазом в возрасте старше 40 лет гораздо выше по сравнению с контрольной группой.

Какие изменения в составе жиров и холестерола в клетках кожи возникают при псориазе?

Как известно, структура рогового слоя кожи включает полностью дифференцированные кератиноциты, состоящие в основном из кератиновых волокон и филаггрина, которые связаны внутриклеточными липидами. Последние состоят из свободных жирных кислот, холестерина и церамидов, которые являются основными полярными липидами рогового слоя. Их состав может значительно варьировать: выделены 12 классов церамидов в зависимости от состава основной группы или этерификации жирных кислот. Именно церамидам принадлежит важная роль в формировании эпидермального барьера, адгезии клеток и дифференцировке эпидермиса, к тому же они действуют, как вторичные посредники при апоптозе, вызванном стрессом. При псориазе барьерная функция кожи и потеря влаги в основном связаны с аномальным составом церамидов. Кроме того, при псориазе снижается уровень предшественника сапозина, участвующего в гидролизе сфинголипидов, просапозина, уровень сфингомиелиназы, количество ферментов, участвующих в производстве и метаболизме церамидов. В роговом слое изменяется соотношение основных внутриклеточных липидов: содержание свободных жирных кислот значительно снижается, а холестерина — несколько повышается.

Как связаны псориаз и дислипидемия?

Псориаз патофизиологически характеризуется воспалительной реакцией, а также гиперкератозом, активацией иммунной регуляции кератиноцитов, связанными с выработкой цитокинов. В последнее время произошла смена парадигмы в понимании псориаза — от заболевания кожи то Т-клеточной патологии. Роль Т-клеток в развитии псориаза демонстрирует высокую степень вовлеченности в него Т-хелперов Th-1, Th-17, Th-22. При стимуляции лимфоцитов высвобождаются провоспалительные цитокины, в том числе ФНО альфа, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-20, лептин, фактор эндотелия сосудов. Их выброс имеет существенное значение в патогенезе дислипидемии, связанной с псориазом. Важную роль также играет снижение активности фермента липопротеинлипазы, расщепляющей триглицериды и регулирующей уровень липидов в крови, под действием антител к липопротеинлипазе. В ответ на окислительный воспалительный ответ образуются атерогенные комплексы аутоантител к окисленным кардиолипинам и ЛПНП, что сопряжено с усилением накопления ЛПНП в эндотелиальной клетке.

Оказывают ли влияние на липидный профиль препараты для лечения псориаза?

Известно, что лекарственные препараты, применяющиеся в составе терапии псориаза, могут быть одной из причин патологических изменений липидного профиля у пациентов. Наиболее значимы в повышении уровня триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерина, а также уменьшении фракции ЛПВП системные ретиноиды. Их атерогенное действие может быть связано с экспрессией аполипопротеина С3 — ключевого гена активации ретиноидов через Х-рецептор.

Более мягкий эффект на липидный профиль характерен для циклоспорина. Тем не менее, на фоне приема препарата может повышаться уровень триглицеридов, что обусловлено связыванием рецепторов ЛПНП, приводящим в свою очередь к повышению уровня ЛПНП, нарушению клиренса ЛПНП и ЛПОНП. Кроме того, циклоспорин способен ингибировать выработку желчных кислот.

Определенное значение в повышении уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов могут иметь глюкокортикостероиды. Их дислипидемический эффект может быть связан с повышением массы тела, развитием инсулинорезистентности, снижением печеночной секреции ЛПОНП и рядом других процессов, нарушающих обмен липидов. И, наконец, такролимус способен повышать уровень триглицеридов за счет снижения концентрации липопротеазной липазы в плазме.

Какие препараты, нормализующие показатели липидного профиля, целесообразно включать в комплексную терапию псориаза?

Подбирая тактику фармакотерапии псориаза с учетом его тесной связи с дислипидемией, целесообразно обратить внимание на препараты, способные влиять и на воспалительный процесс, занимающий центральное место в патогенетическом механизме псориаза, и на показатели липидов. К числу препаратов, обладающих обоими эффектами, относится комбинированное отечественное лекарственное средство Фосфоглив^®. Он содержит два компонента, терапевтическими мишенями которых являются звенья патогенеза как псориаза, так и дислипидемии, — глицирризиновую кислоту и фосфатидилхолин.

Глицирризиновая кислота обеспечивает подавление выработки провоспалительных цитокинов, играющих важную роль в развитии псориаза, — ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-альфа. Для нее также характерна псевдоглюкокортикостероидная активность, обусловленная ингибированием 11-бета-оксистероиддегидрогеназы. Обнаружен сигнальный путь, идущий от глицирризиновой кислоты через белок HMGB1 (High Mobility Group Box 1), возможно, способный ингибировать псориатический процесс. Доказано, что на фоне применения Фосфоглив^® у пациентов с псориазом удалось достичь уменьшения шелушения и инфильтрации, а к 20-му дню терапии добиться полного разрешения высыпаний.

Второй компонент препарата Фосфоглив^®, фосфатидилхолин, будучи основным компонентом структуры мембран гепатоцитов, восстанавливает поврежденные мембраны, поддерживает их нормальную текучесть и репарацию, защищает митохондриальные и микросомальные ферменты от повреждения, а также нормализует липидный и жировой обмен, нарушение которого становится одним из патогенетических звеньев и псориаза, и дислипидемии.