Статья в карточках

22 марта 2021

Посмотрело 104

ПХЭС: патогенез, формы и лечение

Статья в карточках

22 марта 2021

Посмотрело 104

Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) выявляют у 10–25% населения различного возраста. Основным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. После проведения этой операции у 5-30% пациентов может развиться постхолецистэктомический синдромом (ПХЭС). У некоторых он возникает сразу после удаления желчного пузыря, у других — через несколько месяцев или лет.

Что такое ПХЭС и почему он возникает?

Что такое ПХЭС и почему он возникает?

Для ПХЭС характерна группа симптомов: 
 
  • непереносимость жирной пищи;
  • тошнота, рвота;
  • изжога;
  • метеоризм;
  • диарея;
  • пожелтение кожи и глаз;
  • боли в животе.
Эти симптомы могут быть вызваны повреждением желчных протоков или камнями, оставшимися в них. Еще одна возможная причина — рецидив камнеобразования.

Клинические проявления у пациентов с удаленным желчным пузырем могут быть связаны с изменением химического состава желчи, ее нарушенным пассажем в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. 

Есть факторы, которые повышают вероятность развития ПХЭС у пациента:  
 
  • Ургентная операция.
  • При наличии холелитиаза ПХЭС развивается у 10-25% пациентов, при его отсутствии — у 30%.
  • Сроки госпитализации свыше 24 ч с момента заболевания.
Также существуют возрастные и половые различия в заболеваемости ПХЭС. Одно исследование показало, что у пациентов от 20 до 29 лет ПХЭС развивался с частотой 43%, в то время как у людей в возрасте от 30 до 69 лет — с частотой от 21 до 31%. Соотношение заболеваемости среди женщин и мужчин составило 1,8:1.

Какие бывают формы ПХЭС?

Какие бывают формы ПХЭС?

Существует пять клинических вариантов ПХЭС:
 
  • билиарно-диспепсический, включающий в себя ощущение горечи во рту, тошноту, боли в правом подреберье, нарушение стула;
  • болевой, когда пациента беспокоят боли в правом подреберье;
  • желтушный;
  • бессимптомный, при котором клинические симптомы отсутствуют, однако при обследовании билиарного тракта выявляют органическую патологию;
  • вариант Шарко с интенсивными болями опоясывающего характера, температурой и желтухой.
Среди людей с ПХЭС преобладают пациенты с билиарно-диспепсическим (45,9%) и болевым (43,7%) вариантами.

Как диагностировать ПХЭС?

Как диагностировать ПХЭС?

Поскольку симптомы, которые наблюдаются при ПХЭС, могут возникать из-за других органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, важно провести дифференциальную диагностику. Для выявления основного органического заболевания нужно собрать анамнез, провести физикальное обследование, лабораторные исследования, визуализацию брюшной полости и/или эндоскопию. Эти мероприятия помогут выявить или исключить билиарную или небилиарную этиологию ПХЭС. 

Первоначальное обследование должно включать:
 
  • Общий анализ крови, чтобы исключить инфекционную патологию.
  • Если симптомы похожи на желчную колику, нужно определить уровень щелочной фосфатазы, билирубина, АЛТ, амилазы и липазы. Также необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с билиарной манометрией или МРТ желчевыводящих путей.
  • УЗИ гепатобилиарной системы.
Также могут быть показаны дополнительные лабораторные исследования, чтобы исключить другую этиологию: уровень гамма-глутамилтранспептидазы, анализы на гепатит, оценка функции щитовидной железы.

Как лечить ПХЭС?

Как лечить ПХЭС?

Тактика лечения ПХЭС зависит от причин появления симптоматики, которые выявляются после обследования. Лечение может быть хирургическим и медикаментозным. 

Хирургическое вмешательство необходимо, когда причина ПХЭС поддается оперативному лечению. Например, рецидивирующие боли, возникающие из-за дисфункции сфинктера Одди и папиллярного стеноза, может облегчить эндоскопическая сфинктеротомия. 

С помощью медикаментозного лечения можно облегчить боль и предотвратить осложнения. Пациентам с синдромом раздраженного кишечника назначают спазмолитики или успокаивающие средства, при диарее — холестирамин, пациентам с ГЭРБ или гастритом помогают облегчить симптомы антациды, блокаторы гистамина-2 или ингибиторы протонной помпы.

Также в лечении ПХЭС используют глицирризиновую кислоту.  Она обеспечивает противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие. Это проявляется в уменьшении боли и диспептических проявлений, быстром разрешении холестаза, а также в снижении фиброгенеза.

Чтобы предотвратить повторный холелитиаз, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Она применяется для лечения различных типов билиарной патологии, но практически не оказывает противовоспалительного эффекта. Чтобы компенсировать этот недостаток, создали комбинированный препарат Фосфоглив УРСО, который назначают при холестатических нарушениях. Урсодезоксихолевая кислота в его составе помогает предотвратить холелитиаз, а  глицирризиновая кислота обеспечивает дополнительное противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие. 

После холецистэктомии могут возникнуть не только билиарные осложнения, но и изменения метаболизма, приводящие к развитию стеатоза в печени (НАЖБП). Поэтому гепатопротектор для лечения ПХЭС должен действовать не только на «билиарную» ветвь патогенеза, но и на «диффузную». Фосфоглив УРСО в данном случае – препарат выбора, потому что он достоверно (1, 2) замедляет процесс прогрессирования жировой дистрофии и параллельно борется с билиарными нарушениями.

Таким образом, ПХЭС — одно из распространенных осложнений, которые развиваются после холецистэктомии. Подробный сбор анамнеза и понимание механизмов развития этого синдрома помогут хирургу поставить правильный диагноз.

Другие материалы

Статья в карточках

Психология отношений врача и пациента

Какие факторы влияют на формирование отношений и в чем секрет успешного альянса врач-пациент?

Читать
Видео

Курс "Содружество врач-пациент" (1-я лекция)

На первом занятии мы разберемся в Калгари-Кембриджской системе и обсудим, какие бывают сложные пациенты. Также мы дадим пошаговый алгоритм, как выстраивать отношения с пациентом в самом начале консультации.

Читать
Новость

Мы запустили бесплатный курс о науке общения с пациентами

С мая на платформе Медицина360 стартует курс о том, как общаться с пациентами и избегать конфликтов.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять