24 января 2022

430

Распространенные и редкие причины холестаза

  • Гастроэнтерологи
  • Терапевты

Слайд-шоу

24 января 2022

430

1. При каком заболевании чаще всего развивается обструктивный холестаз?

Самая распространенная причина обструктивного холестаза — желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Она развивается на фоне выраженных нарушений химического состава желчи. Изменение ее физико-коллоидных характеристик заключается в повышении уровня вязкости, поверхностного натяжения, удельного веса, что способствует осаждению кристаллов холестерина, агломерации и нуклеации желчи. О литогенности желчи свидетельствуют значительное снижение концентрации желчных кислот и фосфолипидов, являющихся стабилизаторами коллоидного состояния, и перенасыщение холестерином. Вне зависимости от тяжести для ЖКБ характерно развитие холестаза, который может проявляться желчной коликой, водянкой желчного пузыря, холециститом, эмпиемой и деструкцией желчного пузыря, холецистолитиазом.

2. Какой типичный портрет пациента с холестазом на фоне первичного склерозирующего холангита?

«Классический» больной первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) — молодой мужчина с воспалительными заболеваниями кишечника и/или клиническими признаками холестатического заболевания печени. При ПСХ отмечается хроническое воспаление и фиброз внутри- и внепеченочных желчных протоков, их облитерация с формированием мультифокальных стриктур. В конечном счете заболевание приводит к развитию цирроза и печеночной недостаточности. У половины пациентов его распознают на бессимптомной стадии. Классические клинические признаки, свидетельствующие о развитии холестаза у пациентов с ПСХ: зуд, боль в правом подреберье, слабость, потеря массы тела. Диагноз устанавливается у пациентов с биохимическими маркерами холестаза, типичными данными магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при исключении причин вторичного склерозирующего холангита.

3. Какие заболевания наряду с ПСХ являются частыми необструктивными причинами холестаза?

В основе необструктивного холестаза лежат различные факторы, нарушающие метаболизм желчных кислот на том или ином этапе. Ведущими причинами этого состояния становятся вирусные гепатиты (А—Е, цитомегаловирус, вирусы Эпштейн-Барра, Коксаки, герпеса I, II, IV типа и др.), алкоголь, аутоиммунный гепатит, системные бактериальные инфекции, употребление лекарственных средств, воздействие токсических агентов. Все они, несмотря на этиологическое разнообразие, имеют общие патофизиологические механизмы, запускающие холестаз:

  • нарушение текучести мембран гепатоцитов с нарушением их физико-химических свойств, в частности, соотношением холестерин/фосфолипиды;
  • накопление потенциально гепатотоксичных желчных кислот;
  • подавление функционирования Na+/K±АТФ-азы.

4. При каком заболевании, связанном с синдромом холестаза, единственным доступным методом лечения является трансплантация печени?

Речь идет о редкой причине холестаза, прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе (PFIC — от англ. рrogressive familial intrahepatic cholestasis). Это аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется в неонатальном периоде или в течение первого года жизни. Три известных сегодня типа PFIC являются результатом мутаций в трех различных генах. Начало и тяжесть желтухи и холестаза различаются для каждого из них. PFIC-2 протекает тяжелее, чем PFIC-1, обычно приводит к стойкой желтухе в течение первого месяца и к печеночной недостаточности в течение первого года жизни и может осложняться гепатоцеллюлярной карциномой и холангиокарциномой. При PFIC-1 возможны внепеченочные проявления, в частности, низкий рост, нейросенсорная глухота и стеатоз печени. PFIC-3 отличается манифестацией в более позднем возрасте.

5. Для какой редкой патологии характерны повторяющиеся периоды зуда и желтухи, длящиеся от нескольких недель до месяцев?

Периодическое течение с эпизодами обострения и полной ремиссии свойственно доброкачественному рецидивирующему внутрипеченочному холестазу (BRIC — от англ. benign recurrent intrahepatic cholestasis). Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание с недостаточно изученной патофизиологией. Продромальным симптомом каждого приступа является зуд, за которым через несколько недель следует желтуха. Пациентов также могут тревожить недомогание, анорексия, тошнота, рвота, стеаторея. Характерна мальабсорбция и связанная с ней потеря веса. Лабораторные исследования демонстрируют повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке после начала зуда, затем — рост концентрации конъюгированного билирубина на фоне нормальных или слегка завышенных уровней гамма-глутамилтрансферазы , аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

6. Почему при сепсисе может развиваться синдром холестаза?

Известны несколько механизмов, способствующих развитию холестаза при септическом состоянии. Прежде всего, это нарушение оттока желчи, а также нарушение метаболизма билирубина и гемолиз эритроцитов, ассоциированный с действием токсинов. Реже в качестве этиологических факторов выступают обструкция желчевыводящих путей, холангит и ишемическое повреждение печени из-за септического шока.

Признаки желтухи выявляются примерно у 20% пациентов с сепсисом и/или внепеченочными инфекциями. Считается, что к ее развитию может привести любой инфекционный процесс, но чаще всего она отмечается при грамотрицательной бактериальной инфекции, в частности, перитоните, дивертикулите и аппендиците. Также развитию желтухи могут способствовать пневмония, инфекционный эндокардит, менингит, инфекции мочевыводящих путей.

7. Какие препараты обеспечивают воздействие на ведущие патогенетические звенья холестаза различной этиологии?

Препаратом выбора при неспецифическом лечении пациентов с холестазом во многих случаях становится урсодезоксихолевая кислота (УДХК), снижающая чувствительность мембран гепатоцита к токсичным воздействиям гидрофильных желчных кислот. Она также уменьшает реабсорбцию желчных кислот в дистальном отделе подвздошной кишки и регулирует канальцевый транспорт, что объясняет снижение уровня билирубина в крови под ее влиянием.

Интерес вызывают и комбинированные средства, в которых достигается синергический ответ комбинации УДХК с глицирризиновой кислотой (ГК), в частности, Фосфоглив® УРСО. Основным фармакологическим эффектом ГК является противовоспалительный, связанный с угнетением образования провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-1 и синтеза простагландина Е2. Помимо этого, ГК обладает антиоксидантной активностью, связывая свободные радикалы и подавляя синтез оксида азота. Результаты исследований показали способность ГК участвовать в регуляции транспорта желчных кислот и оттока желчи через сиртуин — Sirt1-зависимые сигнальные пути, усиливая эффекты УДХК.

8. Какие изменения были зафиксированы при изучении Фосфоглив® УРСО на животной модели холестаза?

Результаты доклинического этапа изучения Фосфоглив® УРСО на животной модели холестаза показали, что препарат обеспечивает:

  • снижение площади цирротических и некротических повреждений печени;
  • восстановление микроструктуры паренхимы и желчных протоков;
  • уменьшение числа протоков с облитерацией и склеротическими повреждениями;
  • рост количества узлов регенерации в очагах фиброза.

В исследовании с участием пациентов с функциональными расстройствами желчного пузыря, билиарным сладжем в сочетании с неалкогольной болезнью печени, получавших препарат Фосфоглив УРСО, также была зафиксирована положительная динамика показателей синдрома холестаза на фоне терапии — уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы.
 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Вялов С. С. Синдром холестаза: тактика диагностики и ведения пациентов //Эффективная фармакотерапия, 2012. № 28. С. 10-15.
  2. Вахрушев Я. М., Хохлачева Н. А. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика //Архивъ внутренней медицины, 2016. № 3 (29). С. 30–35.
  3. Лазебник Л. Б., Рыбак В. С., Ильченко Л. Ю. Первичный склерозирующий холангит //Consilium medicum, 2003. Т. 5. № 3. С. 28-30.
  4. Костюченко М. В. Холестаз в хирургии: современный взгляд на проблему //Эффективная фармакотерапия, 2013. № 7. С. 34-41.
  5. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Патогенетическое и клиническое обоснование применения адеметионина в лечении больных с внутрипеченочным холестазом //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2009. Т. 5. С. 24-29.
  6. Nguyen K. D., Sundaram V., Ayoub W. S. Atypical causes of cholestasis //World Journal of Gastroenterology: WJG. 2014; 20 (28): 9418.
  7. Мишнёв О. Д., Туманова У. Н., Щеголев А. И. Патология печени при сепсисе //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2017. № 8-2. С. 267-271.
  8. Мехтиев С. Н. и др. Возможности комбинированной терапии у пациентов с функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди //Медицинский совет, 2021. № 5. С. 102-110.
  9. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Ибрагимова З. М. Функциональные расстройства желчного пузыря и неалкогольная жировая болезнь печени: клинические особенности и новые подходы к терапии //Медицинский совет, 2020. № 15. С. 54-64.

Вам может быть интересно

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

Патогенез холестатических поражений печени до 40 лет и после 50 – есть ли разница?

Актуальное

Известно, что при холестазе происходит накопление желчных кислот в сыворотке и гепатоцитах.

Читать статью

Билиарный сладж: возможности повышения эффективности терапии

Актуальное

Одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), развивается постепенно. При этом начальные ее стадии, прежде всего билиарный сладж, хорошо поддаются терапии, что открывает возможности эффективной профилактики.

Читать статью

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Актуальное

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.

Читать статью

Билиарный континуум: путь от дискинезии до желчнокаменной болезни

Актуальное

Дискинезия желчных путей (ЖП) – распространённая патология, причем в последние годы отмечается заметная тенденция к росту заболеваемости.

Читать статью

Коморбидные состояния при заболеваниях печени

Актуальное

Некоторые коморбидные заболевания не очевидны, однако их нельзя исключать при ведении пациентов. Это касается и больных с различными хроническими заболеваниями печени. Основные связи и их особенности показываем на инфографике.

Читать статью

Острый холангит: от симптомов – к успешной терапии

Актуальное

Холангит – самое частое проявление холедохолитиаза, его тяжесть может варьироваться от легкой до опасной для жизни. Рассмотрим клинические особенности, диагностику и лечения этого заболевания.

Читать статью

Лечение тяжелого псориаза у пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и хронических вирусных гепатитов

Будни врача

Практикующим врачам все чаще приходится сталкиваться с тяжелой сочетанной патологией. Это значительно осложняет процесс лечения, ограничивает спектр препаратов и требует от лечащего врача учитывать нюансы каждого заболевания.

Читать статью

Психоэмоциональное состояние у пациентов с патологией печени: проблема и пути решения

Актуальное

Статистика показывает, что в субпопуляциях пациентов с различными хроническими соматическими заболеваниями частота встречаемости коморбидных аффективных и тревожных расстройств значительно выше, чем в общей популяции.

Читать статью

Новый тест для диагностики неалкогольного стеатогепатита у пациентов с диабетом 2 типа

Актуальное

В эксперименте новый неинвазивный тест продемонстрировал возможность диагностики различных поражений печени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по одному образцу крови.

Читать статью

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Актуальное

Дисфункция сфинктера Одди на фоне постхолецистэктомического синдрома может иметь различный патогенез и формы.

Читать статью

Ведение пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Будни врача

Простой алгоритм выбора тактики ведения пациента с неалкогольной жировой болезнью печени в 3 шага.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять