Реабилитация после инсульта: что делать с постинсультной депрессией

Что такое постинсультная депрессия

Инсульт — это внезапное нарушение кровоснабжения головного мозга, приводящая к необратимому повреждению тканей. Инсульт может иметь тромботическую, эмболическую или геморрагическую этиологию. Подавляющее большинство (85%) инсультов являются ишемическими, 12% — геморрагическими. По эпидемиологическим данным, показатели заболеваемости инсультом составляют от 10 до 20 на 10 000 человек в возрасте 55-64 лет, и возрастают до 200 на 10 000 человек среди пациентов старше 85 лет. Согласно статистическим данным Американской ассоциации сердца, в Соединенных Штатах ежегодно происходит 700 000 инсультов и 163 000 смертей в результате инсульта.
 
К нервно-психическим расстройствам, которые могут быть ассоциированы с цереброваскулярными заболеваниями, такими как инсульт, относятся депрессия, генерализованное тревожное расстройство, апатия, когнитивные нарушения, мания, психозы, патологические аффективные нарушения, катастрофические реакции, усталость и анозогнозия. Впервые постинсультная депрессия упоминается в литературе в исследовании Roth, которое продемонстрировало связь между атеросклеротическим заболеванием и депрессией, а также исследовании Folstein et al., которое показало, что депрессия статистически значимо чаще встречается у пациентов с инсультом по сравнению с группой пациентов с аналогичными физическими нарушениями вследствие ортопедических травм.

Почему возникает депрессия

Патофизиология постинсультной депрессии плохо изучена и недостаточно ясна. Причины ее многофакторные и сочетают биологические и психосоциальные компоненты. Понимание патофизиологии постинсультной депрессии может иметь значение при выборе лечения: некоторые варианты лучше поддаются фармакологической терапии, в то время как другие — психотерапии и мерам социальной поддержки.

Некоторые исследователи предполагают, что постинсультная депрессия может быть психологической реакцией на дефициты, возникающие после инсульта. Другие данные свидетельствуют, что постинсультная депрессия имеет глубинные биологические причины, а не является просто психологической реакцией на инвалидность или стрессовое событие, угрожающее жизни. К предполагаемым биологическим факторам, способствующим развитию постинсультной депрессии, относят локализацию поражения, генетическую восприимчивость, воспаление, нейрогенез в ответ на ишемию, изменения в нейротрофических факторах, нарушение кортико-стриато-паллидо-таламо-корковых проекций и изменения в серотонинергических, норадренергических и дофаминергических путях.

Как диагностируется состояние

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), к нарушениям настроения после инсульта относятся расстройства настроения, вызванные инсультом с депрессивными признаками, крупным депрессивным эпизодом или смешанным настроением.

Как лечить постинсультную депрессию

В подходе к лечению выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы.
 

• Немедикаментозное лечение постинсультной депрессии

Когнитивно-поведенческая или межличностная терапия — одни из первых линий лечения депрессивных симптомов после инсульта в качестве монотерапии. Лечение постинсультной депрессии может включать психотерапию как дополнение к  антидепрессантам в зависимости от состояния здоровья пациента и других нарушений (например, коммуникативных и когнитивных нарушений).

К другим подходам к лечению постинсультной депрессии, которые на данный момент находятся на стадии исследования, относятся музыка, практики осознанности и мотивационное собеседование. Эти методы лечения могут быть рассмотрены на индивидуальной основе по усмотрению лечащего врача в процессе обсуждения с пациентом и по необходимости его семьей.

Исследуются и другие методы лечения: глубокое дыхание, медитация, визуализация, физические упражнения, транскраниальная магнитная стимуляция, электроконвульсивная терапия или глубокая стимуляция мозга.
 

• Фармакотерапия постинсультной депрессии

У людей с легкими депрессивными симптомами после инсульта или незначительной депрессией, могут оставаться под внимательным наблюдением лечащего врача.

Фармакотерапию следует рассмотреть и начать, если депрессия сохраняется или ухудшается и мешает достижению клинических целей.

У людей с депрессивным расстройством после инсульта следует рассмотреть возможность применения антидепрессантной терапии. Не существует однозначно лучшего класса для лечения постинсультной депрессии. Однако в соответствии с наблюдаемыми профилями побочных эффектов, могут быть предпочтительными некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Выбор антидепрессанта будет зависеть от симптомов депрессии, потенциальных известных побочных эффектов препарата, особенно у ребенка или пожилого человека, взаимодействия препарата с другими действующими лекарствами и основных заболеваний. Необходим регулярный контроль ответа на лечение лечащим врачом. Мониторинг должен включать оценку любых изменений в тяжести депрессии, обзор потенциальных побочных эффектов и обновление текущих планов лечения. Если достигнут хороший ответ, лечение рекомендуется продолжать как минимум в течение 6-12 месяцев. Если ответ на лечение через несколько недель, несмотря на комплаентность пациента режиму, не соответствует требованиям, важно рассмотреть возможность увеличения дозы, добавления дополнительного лекарства или перехода на другой антидепрессант.

После начального курса лечения поддерживающая терапия может быть рассмотрена на индивидуальной основе (учитывая предыдущий анамнез и факторы риска рецидива депрессии). Если принято решение прекратить прием антидепрессанта, его дозу следует уменьшать в течение одного-двух месяцев. После первоначального лечения постинсультной депрессии люди, перенесшие инсульт, должны продолжать находиться под наблюдением на предмет рецидива или рецидива депрессии.

Участие и обратная связь людей, перенесших инсульт, их семьи и осуществляющих уход лиц — важные компоненты постоянного мониторинга изменений настроения и состояния после инсульта. Консультации и обучение пациентов должны включать информацию о потенциальном рецидиве или рецидиве симптомов, важности соблюдения предписанного режима приема лекарств и обращения к врачу при повторном появлении симптомов.