Статья в карточках

20 мая 2021

Посмотрело 59

Рекомендации по ведению взрослых пациентов с открытым овальным окном

Статья в карточках

20 мая 2021

Посмотрело 59

Наличие открытого овального окна (ООО) встречается у 20-30% населения и вовлечено в патогенез ряда заболеваний, формируя междисциплинарную проблему.

Сталкиваясь с пациентом, имеющим в качестве коморбидной патологии ООО, специалисту не всегда просто принять решение о выборе терапевтической тактики. С целью разработки документа, помогающего в ведении таких пациентов, Комитет по научным документам и инициативам Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI) пригласил восемь европейских научных обществ и международных экспертов для разработки общих и рациональных рекомендаций по ведению пациентов с ООО.
Первая часть рекомендаций была опубликована в Европейском журнале сердца (European Heart Journal) в 2018 году и описывала сочетание ООО с тромбоэмболией. В январе 2021 года вышла вторая часть с описанием ООО в сочетании с декомпрессионной болезнью, мигренью, артериальной гипоксемией и некоторыми другими состояниями.

Мы приведем краткое содержание тактик, описанных для каждой категории пациентов.

Каков подход к ведению пациентов с ООО и тромбоэмболией?

Каков подход к ведению пациентов с ООО и тромбоэмболией?

Из-за того, что ООО часто никак не проявляет себя, убедительных статистически достоверных данных о его причинной связи с тромбоэмболиями опубликовано не было, однако считается, что ООО может провоцировать следующие состояния:

  • ишемическая эмболия левого круга кровообращения
  • тромбообразование внутри овального окна
  • дисфункция левого предсердия
  • предсердные аритмии

Пациенты с криптогенной эмболией левого круга обращения обязательно должны быть обследованы на наличие ООО. При его обнаружении считается, что эмболия не является криптогенной, а связана с открытым овальным окном.

В диагностике ООО наиболее значимую роль играет контрастная чреспищеводная эхокардиография, которая обеспечивает визуализацию межпредсердной перегородки, может показать сброс крови через овальное окно и оценить его степень. Для более точной диагностики, а также оценки возможности и рисков проведения хирургического лечения исследование дополняется вторым методом – например, транскраниальной допплерографией с контрастным усилением.
 
Для принятия решения о целесообразности хирургического закрытия овального окна оцениваются факторы риска повторных эмболий, к которым относят:

  • Аневризма межпредсердной перегородки
  • Большой диаметр ООО
  • Гипермобильность межпредсердной перегородки
  • Пожилой возраст
  • Нарушения свертываемости крови
  • D–димер> 1000, свидетельствующий о процессе разрушения тромба (фибринолиза)
  • Прием ацетилсалициловой кислоты

Медикаментозное лечение проводят по принципам, разработанным для тромбоэмболий любого другого генеза. В дополнение к этому по возможности рекомендуется проведение операции по закрытию овального окна с целью устранения основной причины и предотвращения рецидивов тромбоэмболии.

Как вести пациента с ООО и декомпрессионной болезнью?

Как вести пациента с ООО и декомпрессионной болезнью?

Обычно декомпрессионную болезнь можно встретить у людей, резко перемещающихся из области с более высоким давлением в область с более низким давлением, например, при быстром всплытии с глубины. ООО может способствовать формированию венозных газовых эмболов в процессе повышения давления в правом отделе сердца. Такие ситуации периодически наблюдаются у пилотов и дайверов с недиагностированным ООО.

Пациенты с декомпрессионной болезнью в анамнезе должны пройти тщательное обследование, в том числе и на выявление ООО. Также скрининг на ООО рекомендуется проводить визуально здоровым профессиональным дайверам и военным пилотам, выполняющим интенсивные полеты на очень большой высоте.

При обнаружении ООО рекомендуется процедура чрескожного закрытия овального окна. Без ее проведения погружение возобновлять не разрешается. До осуществления полного закрытия овального окна водолазы могут совершать только погружения с низким уровнем риска, а пилоты не допускаются к полетам на экстремальных высотах.

Какова тактика ведения пациентов с мигренью и ООО?

Какова тактика ведения пациентов с мигренью и ООО?

Статистически достоверных доказательств нет, но отмечается наличие корреляции между ООО и хронической мигренью, особенно с аурой. Более того, описаны случаи снижения частоты и тяжести приступов мигрени после процедуры чрескожного закрытия овального окна. Авторы рекомендаций предполагают, что мигрень у пациентов с ООО может быть вызвана формированием церебральных тромбоэмболов.
В связи с вышеуказанным пациентом с мигренью рекомендуется обследовать на наличие ООО и рассмотреть возможность его закрытия хирургическим путем в дополнение к обычному медикаментозному лечению.

Каковы особенности ведения пациентов с ООО и артериальной гипоксемией?

Каковы особенности ведения пациентов с ООО и артериальной гипоксемией?

Артериальная гипоксемия - это снижение содержания кислорода в крови. Сатурация гемоглобина кислородом (SaO2) <90% или парциальное давление кислорода (PaO2) <60 мм рт. ст. Проявляется одышкой и цианозом в покое или при физической нагрузке.

В рекомендациях описаны результаты нескольких исследований, продемонстрировавших клинически значимую гипоксемию во время физической нагрузки у пациентов с ООО. Исследователи предполагают, что сброс крови через ООО может вызвать гипооксигенацию артерий за счет смешивания венозной и артериальной крови. Само по себе ООО не является основной причиной развития гипоксемии, но усугубляет другие состояния, приводящие к ней. Поэтому необходимо тщательное обследование пациента с целью выявления основной причины снижения сатурации. Если же обнаруженное состояние не может полностью объяснить выраженность гипоксемии, тогда прибегают к обследованию на наличие ООО.

Например, гипоксемия при физической нагрузке считается значительной, когда наблюдается снижение SaO2 и/или PaO2 на ≥8% от исходного уровня или до уровня <90%. Но при обнаружении цифр ниже, чем ожидалось, стоит задуматься о возможности наличия внутрисердечного шунта.

При принятии решения о возможности закрытия овального окна хирургическим путем следует тщательно оценить состояние пациента. Пациентам с хронической тяжелой легочной гипертензией инвазивные методы терапии не показаны. Если же основное заболевание позволяет, проведение процедуры закрытия овального окна обычно показывает стабильное улучшение состояния пациентов.

Какие еще состояния в сочетании с ООО требуют внимания лечащего врача?

Какие еще состояния в сочетании с ООО требуют внимания лечащего врача?

  • Беременность. Период беременности, родов и послеродовой период могут повышать риск развития инсультов и системной тромботической эмболии у пациенток с ООО. Если известно, что у беременной женщины ООО, стоит рассмотреть назначение профилактической медикаментозной терапии с целью снижения риска тромбообразования.
  • Хирургические вмешательства. Анестезия и само оперативное вмешательство могут потенциально повышать риск гиперкоагуляции и венозного тробмоза у пациентов с ООО из-за гемодинамических изменений. В рекомендациях описаны результаты исследований, продемонстрировавших корреляцию ООО с развитием эмболических осложнений, инсультов и других неврологических нарушений в периоперационном периоде. Таким пациентам обязательны контроль за свертываемостью крови и проведение антитромботической терапии при подготовке к операции и в первые дни после операции.
  • Нейрохирургия. Проведение нейрохирургических операций в положении сидя с целью обеспечения лучшего доступа к задним частям мозга некоторые исследования связывают с риском формирования парадоксальной воздушной эмболии у пациентов с ООО. В связи с этим для таких пациентов проведение операции в положении лежа является предпочтительным. Помимо этого, рекомендуется периоперационный мониторинг за пациентами с помощью чрескожной эхокардиографии и/или транскраниальной допплерографии.
 
Состояния, ассоциированные с ООО, до сих пор остаются одной из непростых проблем в медицине из-за небольшого количества накопленных данных. Такие междисциплинарные обзоры с предложением руководящих принципов ведения пациентов, основанные на опыте врачей различных специальностей, всесторонней и строгой оценке имеющихся данных, могут помочь практикующему врачу с выбором решения в схожей ситуации.

Другие материалы

Статья в карточках

Восемь ситуаций, когда пациенты злоупотребляют своими правами: разбор и руководство к действию

Согласно опросу RNC Pharma, 63% врачей сталкиваются с неадекватным поведением пациентов, для 32% респондентов-медиков грубость — обычное дело.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать
Слайд-шоу

7 современных российских больниц за пределами Москвы

Мы собрали самые большие и современные больницы и поликлиники России в одну подборку.

Читать
Статья

ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

По данным исследований, распространенность ХОБЛ в мире составляет 11,7% и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять