Статья в карточках

08 июля 2021

Посмотрело 27

Шкалы оценки инсульта на догоспитальном этапе

Статья в карточках

08 июля 2021

Посмотрело 27

Инсульт – острое состояние, исход которого во многом зависит от правильно и своевременно принятых врачами решений. В ведении таких пациентов важна каждая минута, поэтому медицинское сообщество находится в постоянном поиске быстрых и точных методик оценки степени тяжести больного с целью выбора оптимальной тактики лечения. Приводим вам обзор 4 шкал, результаты применения и перспективность которых внимательно изучались в ходе клинических исследований в разных странах мира.

Модифицированная шкала Рэнкина

Модифицированная шкала Рэнкина

Данная шкала применяется в Германии. В рамках проспективного нерандомизированного контролируемого исследования с ее помощью оценивались результаты раннего начала тромболизиса при остром ишемическом инсульте. Результаты раннего начала тромболизиса уже по дороге в больницу сравнивались с исходами обычной тактики ведения пациента, когда лечебные мероприятия начинаются по прибытии в стационар.

Если в службу экстренной помощи поступал звонок с подозрением на инсульт, на вызов отправлялся специально оборудованный для проведения тромболизиса автомобиль – мобильное инсультное отделение.

Оценка состояния пациента проводилась по модифицированной шкале Рэнкина. Обычно эта шкала используется для измерения степени инвалидности у пациентов, перенесших инсульт.

Модифицированная шкала Рэнкина дает результат в баллах от 0 до 6:
0: Никаких симптомов;
1: Нет значительных нарушений - несмотря на наличие симптомов, пациент способен выполнять обычные действия;
2: Легкая инвалидность - не может выполнять обычные действия, но может самостоятельно ходить, обслуживать себя;
3: Умеренная инвалидность - требуется помощь в выполнении большинства действий, но может самостоятельно ходить;
4: Инвалидность средней степени тяжести - не может ходить без посторонней помощи и не может самостоятельно удовлетворить собственные телесные потребности;
5: Тяжелая инвалидность – пациент прикован к постели, страдает недержанием и требует постоянного ухода;
6: Пациент без признаков жизни.

При обнаружении любых признаков инсульта уже по дороге в стационар начиналось проведение тромболизиса. В среднем это обеспечило начало этого критически важного компонента экстренной терапии в среднем на 30 минут раньше по сравнению со стандартным подходом.

Через 3 месяца оценку по шкале Рэнкина проводили вновь. Было обнаружено, что ранее начало тромболизиса позволило достоверно снизить тяжесть инвалидности. 80,3% (586 пациентов) имели оценку 0-3 по шкале Рэнкина по окончании реабилитационного курса терапии.

Шкала оценки инсульта на догоспитальном этапе FAST PLUS Test

Шкала оценки инсульта на догоспитальном этапе FAST PLUS Test

Тест FAST позволяет предположить наличие внутричерепной окклюзии крупных сосудов, основываясь на 4 параметрах:

  • Асимметрия лица (лицо – face)
  • Слабость рук (рука – arm)
  • Нарушений речи (речь – speech)
  • Внезапное появление симптомов (время – time)

FAST PLUS представляет собой модификацию теста FAST с добавлением второй части, которая позволяет оценивать наличие серьезного двигательного дефицита рук или ног:

  • Парез рук (левая/правая отдельно) – после удержания руки в вытянутом состоянии в течение 45 секунд она внезапно падает без какого-либо сопротивления;
  • Парез ног (левая/правая отдельно) - после удержания ноги в вытянутом состоянии в течение 30 секунд она внезапно падает без какого-либо сопротивления

2 положительных ответа дают основание предполагать наличие внутричерепной окклюзии крупных сосудов, что является одним из показаний для проведения тромбоэктомии.

Чувствительность данного теста изучалась в Нидерландах в ходе исследования отбора пациентов для проведения механической тромбоэктомии на догоспитальном этапе. В исследование были включены 435 пациентов. Внутричерепная окклюзия крупных сосудов обнаружена у 124 пациентов (28%). Чувствительность метода составила 93%.

Шкала быстрой оценки окклюзии артерий при инсульте RACE

Шкала быстрой оценки окклюзии артерий при инсульте RACE

Шкала RACE (Rapid Arterial Occlusion Evaluation) включает оценку состояния пациентов по 5 пунктам (лицо, рука, нога, отклонение взгляда, афазия-агнозия). Каждый пункт оценивается по 2-х или 3-хбалльной системе. Признак отсутствует - 0, присутствует/умеренно выражен – 1, выражен существенно – 2:

  • Лицевой паралич (0-2 балла)
  • Нарушение моторики рук (0-2 балла)
  • Нарушение моторики ног (0-2 балла)
  • Отклонение взгляда (0-1 – нет/есть)
  • Сравнение агнозии (левый гемипарез) с афазией (правый гемипарез) (0-1 – одинаково с обеих сторон/есть разница)

Некоторые пациенты могут страдать только афазией без двигательных нарушений, в этом случае важен именно последний пункт.

Особенности оценки функции моторики рук и ног:

  • если пациент может в течение 10 секунд (для руки) или 5 секунд (для ноги) удерживать конечность на весу не касаясь кровати, оценка должна быть 0 баллов;
  • 1 балл ставится, если пациент может поднять руку или ногу, но касается кровати менее чем через 10 или 5 секунд соответственно;
  • 2 балла - если пациент не может поднять руку или ногу или сразу их роняет (полная гемиплегия).

Шкала RACE позволяет оценить степень тяжести пациентов с инсультом, но не является способом диагностики самого заболевания. Например, некоторые пациенты, у которых инсульт протекает с легкими клиническими нарушениями, могут иметь 0 баллов по шкале RACE.

Данная шкала получила высокую оценку в статье, опубликованной в марте 2021 года в журнале Lancet Neurology, как одна из 3 наиболее эффективных догоспитальных шкал инсульта из восьми протестированных.

2 другие шкалы, признанные также высокоэффективными - G-FAST и CG-FAST.

Шкалы G-FAST и CG-FAST

Шкалы G-FAST и CG-FAST

Шкала G-FAST схожа с описанной выше FAST, но оценивает дополнительно наличие отклонения взгляда.

Шкала CG-FAST (Cognitively-Grasped Field Assessment Stroke Triage) дополнительно включает пункт «оценка сознания» и используется для  полевой оценки в пунктах неотложной помощи с целью быстрой и точной сортировки пациентов с инсультами.
 
Данная шкала показала хорошие результаты по раннему выявлению пациентов с окклюзией крупных сосудов. Эта патология характерна высокой смертностью и частым развитием тяжелой инвалидности. Шкала CG-FAST продемонстрировала высокую точность в выявлении окклюзии крупных сосудов и позволила сразу отбирать пациентов, которых необходимо направлять в специализированные центры.  Получая важное преимущество в виде времени, специалисты могли добиваться лучших исходов для пациентов.  

Эффективность шкалы CG-FAST сравнивалась в ходе ретроспективного анализа с результатами оценки по классической шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS):

  Шкала CG-FAST Шкала NIHSS
Сознание
  • Не нарушено
  • Ошибки при ответе на вопросы/все ответы неверны
 
0
1
 
0
1-2
Взгляд
  • Нет нарушений
  • Частичное/выраженное отклонение
 
0
1
 
0
1-2
Лицевой паралич
  • Не обнаружен
  • Минимальный/частичный/полный
 
0
1
 
0
1-3
Слабость рук
  • Нет отклонения или отклонение без падения на кровать
  • Слабое сопротивление силе тяжести, отсутствие сопротивления или полная неподвижность
 
0
 
1
 
0-1
 
2-4
Нарушения речи
  • Нет нарушений
  • Афазия или дизартрия
 
0
1
 
0
1-3/1-2



Из таблицы видно, что шкала NIHSS требует оценки степени выраженности симптомов, что бывает сложно для работников неотложной помощи и может приводить к ошибкам. Шкала же CG-FAST учитывает только наличие/отсутствие симптома, что облегчает задачу медиков.

 В исследование были включены 1355 пациентов с подтвержденным острым инсультом (геморрагическим или ишемическим инсультом), госпитализированные в течение 8 часов с момента первых признаков заболевания и прошедшие компьютерную томографию в течение 24 часов после появления симптомов.

Чувствительность шкалы CG-FAST по результатам исследования составила 62%, специфичность – 81%, положительная прогностическая ценность 78,5%. Точность была выше, чем у других шкал.

Т.о. шкала CG-FAST более проста в применении, при этом принимает во внимание оценку афазии или дизартрии, упущенную во многих других шкалах, из-за чего могут быть пропущены типичные признаки корковой, подкорковой дисфункции или дисфункции ствола головного мозга - возможные маркеры окклюзии крупных сосудов головного мозга.

Несмотря на некоторые различия в полученных данных, все описанные выше шкалы оценки состояния пациента с инсультом признаны пригодными к повседневному применению на догоспитальном этапе. Для работников экстренной помощи важно хорошо освоить методику и сообщить в стационаре при поступлении пациента, какое количество баллов и по какой шкале было получено. Простые в применении и точные шкалы могут помочь в повышении качества оказания экстренной медицинской помощи пациентам с инсультом за счет быстрого определения степени тяжести пациента, правильного распределения в соответствующий стационар и раннего начала адекватной терапии.

Другие материалы

Статья в карточках

ХОБЛ и COVID-19. Мнение GOLD

В конце 2020 года GOLD выпустил небольшой сборник рекомендаций по ведению больных с ХОБЛ в период пандемии коронавируса.

Читать
Лонгрид

Методы в российских рекомендациях и терапевтической практике, которые противоречат доказательной медицине

Доказательная медицина в современном понимании существует с середины XX века, когда профессор Арчибальд Кокрейн начал продвигать идеи рандомизированных контролируемых испытаний.

Читать
Статья

Новый индекс может помочь определить риск рака, связанного с ожирением

На Европейском конгрессе по ожирению (ECO) представили новое исследование, в котором авторы ввели новый индекс для измерения риска рака, связанного с ожирением.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять