Синдром руминации

Какова распространенность синдрома руминации?

Данный синдром до недавнего времени считался редким заболеванием, встречающимся у младенцев и детей с задержкой умственного развития. Однако в ходе недавно проведенного исследования обнаружилось, что патология встречается чаще, чем предполагалось.²

54 127 человек (51% мужчин, средний возраст 44,3 года) в 26 странах прошли опрос с использованием диагностического вопросника, включающего факторы, потенциально связанные с синдромом руминации.

• Общая распространенность синдрома составила 3,1%;
• Средний возраст составил 44,5 года;
• Руминация чаще встречалась у женщин (54,5% против 45,5%);
• Факторами, ассоциированными с синдромом руминации, были депрессия, тревога и женский пол.

Результаты исследования показывают, что синдром руминации распространен в популяции гораздо шире, чем предполагалось, недостаточно диагностируется в клинической практике и, соответственно, не подвергается своевременной терапии.

Каковы причины синдрома руминации?

В соответствии с Римскими критериями III данный синдром относится к категории функциональных патологий ЖКТ и часто ассоциируется с психическими нарушениями, депривацией, органическими поражениями нервной системы.

В анамнезе у пациентов могут обнаруживаться следующие провоцирующие факторы, которые можно расценивать как триггеры возникновения синдрома руминации:

• Тяжелое физическое заболевание или сильный стресс;
• Неблагоприятная обстановка в семье, сложности в отношениях с родственниками;
• У детей первого года жизни — разлука с матерью, искусственное вскармливание или резкий отказ от естественного вскармливания.

Синдром руминации может быть рассмотрен также как способ привлечения внимания к себе.

Какова клиника синдрома руминации?

Обычно синдром руминации впервые проявляется у младенцев в возрасте 3-8 месяцев. Вследствие повторяющихся приступов сокращения мышц диафрагмы и брюшного пресса, недавно съеденная пища вновь забрасывается в ротовую полость, где повторно пережевывается и проглатывается, из-за чего это состояние получило разговорное название «жвачный синдром». Иногда пациент не проглатывает, а выплевывает регургитат.

Согласно Римским критериям III синдром руминации имеет следующие клинические проявления¹:

1. Регургитация желудочного содержимого в полость рта возникает в течение нескольких минут после приема пищи.
2. Длительность эпизодов 1-2 часа.
3. Регургитационные массы состоят из пережеванной, но непереваренной пищи.
4. Регургитация не сопровождается дискомфортом пациента, эпизоду не предшествует чувство тошноты.
5. Пациент может вызвать регургитацию путем преднамеренного сокращения мышц живота.
6. Эпизод регургитации может быть спровоцирован неблагоприятной социальной ситуацией.

Каковы диагностические критерии руминационного синдрома?

Для пациентов разного возраста диагностические критерии немного различаются:

1. Дети первого года жизни. Наличие перечисленных ниже симптомов на протяжении не менее 3 месяцев:

   • Повторные сокращения мышц живота, диафрагмы и языка
   • Регургитация в полость рта желудочного содержимого, которое либо выплевывается, либо повторно пережевывается и снова проглатывается
   • Три или более из перечисленных критериев:
     • Начало между 3-м и 8-м месяцем жизни
     • Отсутствие ответа на лечение по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на антихолинергические препараты, вертикальное положение после кормления, смену смеси и кормление через зонд или гастростому
     • Отсутствие признаков тошноты и дистресса
     • Эпизоды не возникают во сне и при общении малыша с окружающими
2. Подростки. Наличие перечисленных ниже симптомов:
   • Персистирующая безболезненная регургитация и повторное пережевывание или сплевывание пищи, которое:
     • начинается вскоре после проглатывания пищи
     • не возникает во сне
     • не отвечает на стандартное лечение по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса
   • Отсутствие позывов на рвоту
   • Отсутствие признаков воспалительного, структурного, метаболического или неопластического поражения, которое могло бы объяснять имеющиеся у пациента симптомы
3. Взрослые. Наличие двух из перечисленных ниже симптомов:
   • Персистирующая или повторная регургитация недавно съеденной пищи в полость рта с последующим сплевыванием либо повторным пережевыванием и глотанием
   • Регургитации не предшествует позыв на рвоту
   • Вспомогательные критерии:
     • Перед эпизодом регургитации тошноты обычно нет
     • Прекращение процесса после того, как регургитируемый материал приобретает кислую реакцию
     • Регургитируемый материал содержит опознаваемые частички пищи с обычным не неприятным вкусом.

Диагностическое обследование проводится с целью исключения патологий, имеющих схожую клиническую картину, таких как врожденные пороки ЖКТ (например, пилороспазм), синдром срыгиваний и циклической рвоты, гастроэзофагеальный рефлюкс, гастропарез, нейрогенная булимия, анорексия.

Комплексное обследование может включать эндоскопию, импедансный рН-мониторинг, постпрандиальную эзофагеальную импедансную манометрию, сцинтиграфическое исследование желудочной эвакуации.

Важную роль играет внимательное наблюдение за поведением пациента — его общением с родственниками, сравнение с поведением в одиночестве, изучение привычек питания, процесса потребления пищи.

Чем опасен синдром руминации?

Синдром руминации обычно не доставляет пациенту видимого беспокойства, однако может иметь негативные последствия для его здоровья.

Одним из самых частых внешних последствий синдрома руминации является снижение веса пациента вплоть до истощения. Персистирующая регургитация пищи приводит к недостаточному поступлению в организм питательных веществ, витаминов и минералов, что в свою очередь способствует нарушению процессов роста и развития организма, снижению иммунной защиты и частой инфекционной заболеваемости.

Заброс содержимого желудка в ротовую полость вместе с желудочным соком может приводить к поражению зубов — изменению цвета эмали, развитию кариеса, а также галитозу (неприятному запаху изо рта).

В тяжелых случаях возможно развитие аспирационной пневмонии, обезвоживания и даже летальные исходы в результате аспирации регургитационных масс.

Вследствие необычного пищевого поведения пациента возникают социальные проблемы — частые конфликты с окружающими, усугубляющие существующую психологическую травму, ставшую исходной причиной развития патологии.

Помимо этого пациенты проходят через большое количество обследований, в ходе которых возможна постановка ложных диагнозов и назначение необоснованной терапии.

Каково лечение синдрома руминации?

Лечение синдрома руминации стоит начать с коррекции атмосферы вокруг пациента — создания спокойной обстановки любви и внимания.

Если позволяет возраст, пациента стоит подбодрить, объяснить суть заболевания и скорректировать поведение (поведенческая терапия).

Начинают поведенческую терапию с работы над пищевыми привычками:

• С целью устранения провоцирующего фактора рвотного рефлекса, стоит посоветовать уменьшить размер ложки, которой пользуется пациент, чтобы заглатываемые порции стали меньшего объема.
• Рекомендуется снизить скорость поглощения пищи, выработав привычку медленного ее потребления.
• Следует уменьшить общий объем порций, исключить перекармливание и насильственное кормление.
• Также рекомендуется уменьшить объем потребляемой во время кормления жидкости.
• Процесс приема пищи должен проходить в позитивной атмосфере, с участием близких людей, без отвлечения на посторонние раздражители.³

В качестве основного метода лечения используется диафрагмальное дыхание. Пациента обучают технике диафрагмального дыхания и рекомендуют применять при возникновении позывов на регургитацию. Это помогает создать альтернативный поведенческий стереотип и разорвать порочный круг процессов, приводящих к забросу пищи. В период освоения пациентом техники диафрагмального дыхания стоит дополнительно уменьшить порции потребляемой пищи, так как в первое время упражнения могут стимулировать регургитацию.

Медикаментозная терапия обычно применяется для устранения сопутствующей патологии и осложнений. Могут быть назначены антисекреторные препараты, прокинетики, противорвотные средства, холиноблокаторы, транквилизаторы и антидепрессанты. Однако они не оказывают существенного влияния на состояние пациента, так как не влияют на патогенез синдрома руминации. Синдром руминации, осложненный коморбидными психологическими или психическими состояниями, обычно требует дополнительной терапии и консультации психиатра.

С учетом новых данных о распространенности данной патологии не только среди детей, но и у взрослых, практикующему врачу стоит включить этот диагноз в алгоритм дифференциальной диагностики гастроэнтерологических пациентов.