Статья в карточках

21 декабря 2020

Посмотрело 108

Синдром холестаза при ЛПП в практике хирурга: диагностическая тактика и подбор лечения

Статья в карточках

21 декабря 2020

Посмотрело 108

10% всех госпитализаций, связанных с заболеваниями печени, случаются из-за лекарственных поражений печени (ЛПП). Чаще других встречается холестатический вариант поражения печени. На его долю приходится почти половина всех ЛПП.

Распространенность ЛПП в развитых странах составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 человек. В РФ у 2,7% госпитализированных больных диагностируют ЛПП.

Какие причины развития ЛПП?

Какие причины развития ЛПП?

В ходе клинических испытаний препарата оценивается его прямая гепатотоксичность, которая проявляется в повреждающем действии на гепатоциты. Обычно это дозозависимый и прогнозируемый эффект. 

Список препаратов с доказанной гепатотоксичностью постоянно обновляется. Тройка лидеров в списке гепатотоксичности — ацетаминофен, НПВС и антибиотики пенициллинового ряда. 

Однако существует и идиосинкразический вариант развития гепатотоксичности. При этом, поражение печени может быть вызвано приемом лекарства без доказанной гепатотоксичности и не связано с дозой препарата.

Какие препараты, используемые в хирургии, чаще всего вызывают ЛПП с холестазом?

Какие препараты, используемые в хирургии, чаще всего вызывают ЛПП с холестазом?

Наиболее распространенными препаратами, которые вызывают холестаз являются:

Антибиотики пенициллинового ряда

Лечение гнойно-воспалительных процессов в хирургии сопряжено с неизбежным применением антибиотиков разных групп. Антибиотики широкого спектра действия, обычно применяются для эмпирической терапии. Яркие примеры — ампициллин, амоксиклав. И именно на их долю приходится большая часть холестатических ЛПП.

Другие группы антибактериальных препаратов

Также холестатическими свойствами обладают некоторые представители групп фторхинолонов и макролидов.

НПВС

Сейчас хирургия и анестезиология стремится к переходу на безопиоидные методы обезболивания. Желание отказаться от опиатов оправдано — они вызывают зависимость и обладают серьезными побочными эффектами. Сейчас первая линия в терапии боли — НПВС. 

Самый распространенный препарат с доказанной гепатотоксичностью — ацетаминофен (парацетамол). Следом за ним — ибупрофен, который вызывает холестатические поражения печени.  

Наркотические анальгетики

Некоторые наркотические анальгетики, в частности, декспропоксифен обладает холестатическими свойствами.

Противогрибковые средства

Длительная антибиотикотерапия зачастую сопряжена с риском развития местных и системных микозов. Прием противогрибковых препаратов также может спровоцировать развитие ЛПП.

Сахароснижающие препараты

Для нормализации репаративных функций и профилактики инфицирования после хирургического вмешательства важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови у больных с СД. У сахароснижающих препаратов (например, метформина) также может наблюдать холестатический эффект.

Противоопухолевые средства

Химиотерапия в практике хирурга встречается достаточно часто. Гепатотоксичность препаратов для химиотерапии — наиболее известный факт. Помимо этого были выявлены и их холестатические эффекты.

Анаболические стероиды

Применение данных средств ограничено, однако, они являются важным компонентом в терапии ожоговой болезни, в качестве стимуляторов роста и репаративных процессов организма. 

Какие симптомы холестаза при ЛПП?

Какие симптомы холестаза при ЛПП?

Синдром холестаза зачастую встречается при желчнокаменной болезни и требует хирургического лечения. Поэтому холестатические варианты ЛПП особенно интересны для врачей хирургического профиля. Важно не забывать об этом во время диагностики и при выборе тактики лечения. 

Основные симптомы холестаза:
 
  • зуд кожи;
  • желтуха;
  • ахоличный (белый/серый) кал;
  • синдром мальабсорбции;
  • чувство тяжести или боль в правом подреберье.

Как провести дифференциальную диагностику с хирургическими заболеваниями?

Как провести дифференциальную диагностику с хирургическими заболеваниями?

Для постановки диагноза ЛПП больному, необходимо исключить другие заболевания печени и желчевыводящих путей. 

Перечень основных исследований для дифференциальной диагностики ЛПП.
 
Спектр дифференциальной диагностики Основные диагностические методы
Острый вирусный гепатит анти-HA-IgM, анти-HCV, HCV-РНК, HBsAg, анти-HDV, HBV-ДНК, анти-HEV-IgM, анти-HEV-IgG, HEV-РНК; анти-CMV-IgM, анти-CMV-IgG; анти-EBV-IgM, анти-EBV-IgG; анти-HSV-IgM, анти-HSV-IgG; анти-VZV-IgM, анти-VZV-IgG
Аутоиммунный гепатит Общий белок и белковые фракции, Ig G, антинуклеарный фактор, анти-SMA, анти-LKM-1, анти-SLA
Болезнь Вильсона Сывороточный церулоплазмин, суточная экскреция меди, осмотр офтальмолога, невропатолога
Синдром Бадда — Киари Цветная доплеровская сонография, КТ (МР)-ангиография
Первичный билиарный цирроз (холангит) Антинуклеарный фактор, антимитохондриальные антитела
ЖКБ Ультразвуковое исследование брюшной полости, МР (КТ)-холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография 
Онкологические процессы Ультразвуковое исследование брюшной полости, МР (КТ)-томография и холангиография

Как определить связь между приемом лекарственного средства и поражением печени?

Как определить связь между приемом лекарственного средства и поражением печени?

Для выявления связи между приемом ЛС и развитием повреждения печени используют специальную шкалу RUCAM.

Шкала CIOMSCIMOS/RUCAM 
(для оценки вероятности лекарственного поражения печени)
 
  Вариант поражения печени  
  Гепатоцеллюлярный Холестатический/смешанный Баллы
1. Время появления от начала приема лекарства Первый прием Последующий прием Первый прием Последующий прием -
Время, прошедшее от момента приема препарата до развития реакции 5-90 дней 1-15 дней 5-90 дней 1-90 дней +2
<5 или >90 дней >15 дней <5 или >90 дней >90 дней +1
Время, прошедшее от момента отмены препарата до развития реакции ≤15 дней ≤15 дней ≤30 дней ≤30 дней +1
2. Течение заболевания после прекращения приема препарата Снижение АЛТ ≥50% за 8 дней Не применимо +3
Снижение АЛТ ≥50% за 30 дней Снижение ЩФ ≥ 50% за 180 дней +2
Не применимо Снижение ЩФ <50% за 180 дней +1
Нет информации или снижение АЛТ ≥50% за >30 дней Нет информации или повышения или персистенции 0
Снижение АЛТ <50% за >30 дней или снова повышение Не применимо -2
3. Факторы риска Алкоголь Алкоголь или беременность +1
Возраст ≥55 лет Возраст ≥55 лет +1
4. Сопутствующая терапия Пациент не принимал никаких сопутствующих препаратов или нет данных 0
Время развития реакции совпадает с приемом препаратов, гепатотоксичность которых не описана -1
Время развития реакции совпадает с приемом препаратов, с описанными гепатотоксичными свойствами -2
Роль сопутствующего препарата доказана -3
5. Другие причины поражения печени Исключены все заболевания группы Iᵃ и IIᵇ +2
Исключены все заболевания группы I +1
Исключены <4 заболевания группы I -2
Высокая вероятность заболеваний групп I и II -3
6. Информация о гепатотоксичности препарата Реакции  не известны 0
Реакции опубликованы, но не внесены в инструкцию препарата +1
Реакции внесены в инструкцию к препарату +2
7. Ответ при повторном назначении препарата Положительный +3
Сходный +1
Отрицательный -2
Нет данных или данные невозможно интерпретировать 0
ᵃ — группа I: HAV, HBV, HCV (острый), механическая желтуха, алкоголизм, острая гипотензия (шок или ишемия).
ᵇ — группа II: CMV, EBV, герпес вирусная инфекция.

Оценка связи с приемом препарата по количеству баллов:
≤0 — исключено
1-2 — маловероятно
3-5 — возможна
6-8 — вероятна
>8 — определенная или высоковероятна

Чем больше баллов по шкале — тем больше вероятность, что поражение печени связано с приемом лекарства.

Какие препараты используют в лечении холестаза при ЛПП?

Какие препараты используют в лечении холестаза при ЛПП?

Первым шагом в лечении любых ЛПП является отмена препарата с которым связано развитие заболевания.

Традиционно для коррекции холестатических ЛПП применяется УДХК.

В исследовании, проведенном профессором А. Ври и соавт., применение препаратов УДХК в комбинации с глюкокортикоидами показало эффективное снижения уровней билирубина, ЩФ и маркеров воспаления при холестатических ЛПП.

Урсодезоксихолевая кислота также обладает антихолестатическим эффектом воздействуя через Ca 2+инозитол-1,3,4-трифосфатный рецептор типа II.

По новым данным, УДХК также способна действовать на рецепторы фарнезоида Х, как селективный антагонист с антихолестатическим действием. Ингибируя действие активных форм кислорода, она также проявляет противовоспалительный эффект.

УДХК увеличивает концентрацию желчных кислот в желчи, тем самым повышая растворимость холестерина. Этот механизм препятствует образованию холестериновых желчных камней и способствует их растворению.

Несмотря на все свои преимущества, УДХК почти лишена противовоспалительного действия, что существенно снижает ее полезность. Для коррекции этого недостатка был предложен препарат Фосфоглив УРСО, который содержит еще и глицирризиновую кислоту. В исследовании Мехтиева С.Н. и соавт. Фосфоглив УРСО продемонстрировал высокую эффективность в разрешении холестаза.

Глициррризин в составе препарата имеет гормоноподобные свойства сходные с кортизолом. Его действие оказывает мощный противовоспалительный эффект. 

Так же глицирризиновая кислота угнетает синтез коллагена-1 и препятствует развитию фиброза.

Комплексность действия препарата расширяет спектр его применения.

Какой прогноз на выздоровление?

Какой прогноз на выздоровление?

В большинстве случаев, при отмене гепатотоксического препарата и правильной терапии холестатические ЛПП заканчиваются выздоровлением.

Врачу следует насторожиться в том случае, если уровень билирубина и аминотрансфераз у пациента возрастает более чем в 3 раза. Эти симптомы являются предикторами тяжелого повреждения печени и нередко требуют даже трансплантации органа.

Другие материалы

Слайд-шоу

Пять историй врачей, которые произошли с ними на работе в Рождество или новогоднюю ночь

«У всех праздники, а у меня работа» — фраза, знакомая миллионам врачей во всем мире. Каждый Новый год, пока одни режут тазики оливье, медицинские работники готовятся принимать пациентов.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать
Слайд-шоу

7 современных российских больниц за пределами Москвы

Мы собрали самые большие и современные больницы и поликлиники России в одну подборку.

Читать
Статья

ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

По данным исследований, распространенность ХОБЛ в мире составляет 11,7% и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять