Статья

31 августа 2020

Посмотрело 202

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Статья

31 августа 2020

Посмотрело 202

Основной целью терапии бронхиальной астмы служит достижение контроля заболевания. В глобальном пересмотре GINA 2014 в качестве коморбидной патологии, затрудняющей достижение контроля БА, называют заболевания верхних дыхательных путей, хронический синусит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ожирение. В GINA 2020 также внимание акцентируется на перекресте астмы и ХОБЛ.

Аллергический ринит

Аллергический ринит

Бронхиальная астма и аллергический ринит (АР) часто сочетаются друг с другом. Согласно статистике, около 40% пациентов с АР страдают БА, в то время как астма в общей популяции встречается у 7% взрослых пациентов (David Price и соавт., 2020). 

В патогенезе АР и БА много общего, но имеются и различия, что позволяет говорить о них как о самостоятельных нозологических формах. (Фомина Д.С. и соавт., 2015).

Единой теории развития АР при БА до сих пор не существует. Было предложено 4 основные теории общих патогенетических механизмов БА и АР (Sanela Domuz Vujnovic и соавт., 2018):

  • единство дыхательных путей;
  • преобладание дыхания через рот при назальной обструкции;
  • системный иммунный ответ;
  • атопический марш.

Единство дыхательных путей. Ученые установили, что введение аллергенов интраназально пациентам с АР запускает воспаление в нижних дыхательных путях, снижает пиковую скорость выдоха и нарушает регуляцию молекул адгезии. В то же время, введение аллергенов в сегментарные бронхи у пациентов с явлениями аллергии без БА приводит к развитию назальных симптомов и увеличивает эозинофилию верхних дыхательных путей (G.J. Braunstahl и соавт, 2003)

Дыхание через рот. Следующий патогенетический механизм, предложенный для объяснения взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей при АР и БА, — преобладание дыхания через рот. Такой тип дыхания увеличивает контакт нижних дыхательных путей с аллергенами и другими триггерами БА. Это приводит к появлению медиаторов воспаления в дыхательных путях и периферическом кровотоке. (Biljana Zvezdin и соавт., 2015)

Системный иммунный ответ. Среди аллергических болезней наиболее часто встречаются заболевания, развивающиеся по механизму гиперчувствительности немедленного типа. Первичный контакт с аллергеном инициирует развитие Тh2-зависимого иммунного ответа с выработкой аллерген-специфических Ig Е, обладающих тропностью к тучным клеткам. Повторный контакт аллергена с тучными клетками провоцирует их дегрануляцию. Массивный выброс медиаторов аллергии тучными клетками формирует клиническую картину аллергического воспаления. Несмотря на то, что клинические симптомы аллергического риноконъюнктивита и бронхиальной астмы в тяжелой форме встречаются нечасто, они сохраняются длительное время в течение года или круглогодично, влияя на жизнедеятельность организма, снижая качество жизни.  (Солдатов А.А. и соавт., 2016)

Атопический марш. Термин «аллергический марш» подразумевает этапность развития сенсибилизации и трансформации клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста у ребенка с атопией. Сначала на первом году жизни ребенка возникает пищевая аллергия и атопический дерматит (АД), затем — персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит или поллиноз в виде риноконъюнктивита и бронхиальная астма (БА). К основным факторам риска развития атопического марша, по данным ряда исследований, относятся высокий уровень общего IgЕ, ранняя манифестация атопического дерматита и его тяжелое течение.

На сегодняшний день существуют две гипотезы развития атопического марша. Гигиеническая гипотеза: атопические болезни — результат пониженной микробной экспозиции в раннем детском возрасте. Недостаток экспозиции микробных продуктов, в частности экзотоксинов, смещают иммунную систему в сторону ТН2-ответа после экспозиции с аэроаллергенами. Это ведет к предрасположенности к развитию заболеваний, характеризующихся IgЕ-сенсибилизацией, и воспалению дыхательных путей под воздействием IL-4, IL-5, IL-13. 

Вторая гипотеза — нарушение кожного барьера. Недавнее открытие мутации гена филаггрина показало, что эта мутация предрасполагает к развитию атопического дерматита и бронхиальной астмы. Это открытие дает новое возможное понимание взаимосвязи между атопическим дерматитом и другими атопическими заболеваниями. Дефекты филаггрина ведут к сухости кожи из-за снижения натуральных факторов увлажнения эпидермиса, к нарушению кожного барьера, а также к повышению ТН2-ответа и повышенной продукции IgE после антигенной стимуляции эпидермиса. (Ксензова Л.Д., 2018)

Особенности лечения

Согласно последним рекомендациям по лечению аллергического ринита AAFP (American Academy of family physicians), данным ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) и GINA фармакологическое лечение АР должно включать интраназальные (топические) кортикостероиды. Они обладают мощным противовоспалительным эффектом и являются «золотым стандартом» в терапии АР. 

Также в схему лечения следует включить антилейкотриеновые и антигистаминные препараты. Например, монтелукаст первично был создан для лечения БА, но впоследствии занял доминирующее место в терапии АР. Монтелукаст блокирует CysLTl-рецепторы на эффекторных клетках, гладкой мускулатуре и эндотелии слизистой дыхательных путей. Это позволяет уменьшить использование бета-блокаторов при БА, эффективно уменьшить проявления назальных симптомов, явлений аллергического конъюнктивита, повысить качество сна и улучшить контроль БА (Maureen Egan и соавт, 2015)

Учитывая системность иммунного ответа и теорию «единства дыхательных путей» пациентам с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом показано использование ИГКС/ДДБА (Формисонид®). Двойная терапия позволит контролировать БА и устранить мучительные симптомы АР, тем самым улучшив качество жизни таких пациентов.

Наиболее предпочтительной комбинацией ИГКС/ДДБА для лечения бронхиальной астмы является сочетание будесонида и формотерола, например, Формисонид. Комбинация будесонида и формотерола рекомендована к использованию у пациентов с бронхиальной астмой любой степени тяжести и на любой ступени GINA. Кроме того, использование сочетания будесонида и формотерола (Формисонида®) в виде поддерживающей терапии и для купирования симптомов более эффективна, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА + КДБА по требованию у пациентов с наличием факторов риска обострений и позволяет снизить вероятность их возникновения по сравнению с , что было продемонстрировано в исследовании M. Humbert

Полипозный риносинусит

Полипозный риносинусит 

Хронический полипозный риносинусит (ХПР) встречается у около 4% пациентов из общей популяции и 12,5 % населения США (EPOS 2020). Среди пациентов с астмой ХПР встречается чаще (7%) по сравнению с общей популяцией (4%). (Cristobal Langdon и соавт., 2016).

Причины развития полипозного риносинусита до сих пор окончательно не выяснены, а лечение этого заболевания нельзя назвать в полной мере успешным в связи с частыми рецидивами. Также существует состояние под названием «аспириновая триада» — сочетание хронического полипозного риносинусита с непереносимостью НПВС и трудно контролируемой БА. По данным литературы, распространенность аспириновой триады колеблется в диапазоне от 0,6% до 2,4% в общей популяции и от 2% до 23% у пациентов с подтвержденной БА (Еременко Ю.Е. и соавт., 2016).    

Полипы носа и околоносовых пазух представляют собой соединительнотканные образования, покрытые поврежденным, часто метаплазированным эпителием, расположенным на утолщенной базальной мембране. Выраженный отек стромы и образование псевдокист — характерные морфологические черты ткани полипов. Изменения эпителия полости носа при полипозе и слизистой оболочки бронхов у больных БА сходны между собой: увеличивается коллагенообразование, утолщается базальная мембрана а подслизистые железы гипертрофируются и гиперплазируются. (Чичкова Н.В., 2015)

На сегодняшний день в патогенезе полипозного риносинусита особое внимание уделяется нарушению местного иммунного ответа слизистой оболочки верхних дыхательных путей с участием Т-лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и ряда цитокинов. Антигенами для этих реакций чаще всего служат инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибы). (Pongsakorn Tantilipikorn, 2018)

Особенности лечения

Согласно последним Европейским рекомендациям по лечению риносинусита и назальных полипов EPOS 2020 у пациентов с коморбидным состоянием ПХР и БА оперативное лечение не является приоритетным. В качестве стартовой терапии рекомендованы назальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, пероральные и топические антигистаминные средства. Возможно проведение «медикаментозной полипотомии» с помощью внутривенного курса глюкокортикостероидов.  

При необходимости проведения оперативного вмешательства рекомендовано уделить особое внимание контролю астмы. Удобнее всего для этих целей использовать комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероиды и β2-адреномиметики (например, Формисонид®). Будесонид и формотерол в этом препарате дают возможность использовать Формисонид® при лечении бронхиальной астмы одновременно в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов. 

Для пациентов с аспириновой триадой особую роль играет контроль астмы, поскольку она, зачастую является здесь трудно контролируемой. Комбинированные препараты ИГКС/ДДБА  из линии двойной терапии (Формисонид®) в режиме “единого ингалятора” позволит снизить риск обострений и быстро купировать симптомы. Это особенно важно у пациентов с назальной обструкцией, вызванной хроническим полипозным риносинуситом.    

Также стоит отметить, что лечение полипозного риносинусита может быть длительным, особенно у пациентов, отказывающихся от оперативного вмешательства. Консервативная терапия может длиться не один год. Здесь важную роль играет комплаенс, поскольку часто причиной прекращения приема терапии является высокая стоимость лечения.  Поэтому экономия средств пациента является важным фактором успеха в достижении целей терапии. В этом могут помочь качественные воспроизведенные препараты, например, Формисонид®.

 

Ожирение

Ожирение

Ожирение признано основным фактором риска астмы: несколько продолжительных эпидемиологических исследований показывают, что ожирение часто предшествуют возникновению астмы. (Ubong Peters и соавт., 2018)

Ожирение как самостоятельное заболевание характеризуется метаболическим синдромом, который сопровождается системным воспалением. У пациентов, имеющих сочетание БА и ожирения, показатели системного воспаления превышают таковые у больных БА без ожирения. Провоспалительные цитокины поддерживают воспаление дыхательных путей, изменяют его характеристики, повышают его интенсивность, усугубляя гиперреактивность бронхов. Переключение воспалительных механизмов ведет к снижению ответа на ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и потере контроля БА. (Scott H.A. и соавт., 2017)

Также обсуждается механическая теория, согласно которой скопление жировой ткани затрудняет экскурсию грудной клетки при дыхании. Взаимовлияние БА и ожирения образует замкнутый круг и формирует неоднородный клинический фенотип, начиная с гендерных особенностей и заканчивая различными формами ожирения. (Sveta Mohanan и соавт., 2014)

Особенности лечения

Для достижения контроля БА пациентам с ожирением прежде всего нужно похудеть. Имеется целый ряд исследований, опубликованных Кокрановским сообществом (1, 2, 3), в которых показано, что изменение образа жизни и контроль массы тела позволяет снизить количество обострений и облегчить течение основной патологии.

Если говорить о медикаментозном лечении БА у пациентов с ожирением, то эффективность показала противовоспалительная терапия антилейкотриеновыми препаратами и комбинациями ИГКС / бета-адреномиметиков. (Pradeepan S и соавт., 2013,  Boulet LP., 2013, GINA 2020). Таким препаратом может стать комбинация будесонида с формотеролом (Формисонид®).

ГЭРБ

ГЭРБ

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет примерно 20%. Согласно ряда исследований симптомы ГЭРБ у пациентов с БА встречаются в 59,2%. В то же время, распространенность БА у больных ГЭРБ составила всего 4,6%. Таким образом, ГЭРБ у больных БА встречается чаще, чем в популяции в целом. (B.D. Havemann и соавт., 2007, Fehmi Ates и соавт., 2014)

Причин появления рефлюкса у пациентов с БА несколько. Прежде всего, стоит отметить, что препараты для лечения БА, такие как теофиллины и бета2-агонисты, способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера, что усугубляет рефлюкс. Кроме того, обструктивные нарушения при астме опосредованно оказывают механическое влияние на рефлюкс. Обструкция приводит к повышению отрицательного внутригрудного давления, что способствует прохождению желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер. (Naik RD и соавт., 2015, Бродская О.Н., 2016

Влияние рефлюкса на течение астмы складывается из двух основных моментов — микроаспирации и рефлекторного воздействия. Микроаспирация — попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод и глотку с последующей аспирацией в дыхательные пути. Агрессивное содержимое аспирата способствует развитию воспаления, вызывая обструкцию и нарушение газообмена, значительно ухудшает состояние пациентов с БА.

Рефлекторный механизм связан с иннервацией блуждающим нервом пищевода и бронхиального дерева. Попадание кислого содержимого желудка в нижние отделы пищевода стимулирует хеморецепторы, рефлекторно провоцируя кашель и бронхоспазм. Именно такой механизм чаще всего встречается у пациентов с астмой. (Helena Nordenstedt и соавт., 2006)

Особенности лечения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать бессимптомно или сопровождаться изжогой и отрыжкой, дисфагией, болью в груди, ощущением комка в горле. Лечение бессимптомной ГЭРБ не приводит к улучшению контроля БА и, соответственно, не рекомендуется (GINA 2020). 

При наличии симптомов ГЭРБ у пациентов с астмой, рекомендуется отказаться от использования системных ГКС для купирования обострения БА. Это снижает выраженность симптомов рефлюкса, улучшает состояние и качество жизни пациентов. Однако, купирование приступа БА остается в приоритете, что порой не дает возможности исключить из схемы лечения оральные ГКС. 

Для контроля ГЭРБ обсуждается применение Н2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы и хирургического лечения. В большинстве исследований такая комбинация уменьшила частоту симптомов БА, в том числе в ночные часы, улучшила качество жизни, показатели пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду. 

Стандартные рекомендации по стартовой терапии пациентов с симптомами ГЭРБ и БА такие: 

  • Изменить образ жизни (снижение массы тела и коррекция рациона). 

  • Комбинированные препараты для купирования симптомов БА и предупреждения обострения (комбинация будесонида с формотеролом). 

  • Назначить ингибиторы протонной помпы. (Бродская О.Н., 2016, GINA 2020).

ХОБЛ

ХОБЛ

В 2015 г. на сайтах GINA и GOLD представили документ, посвященный синдрому перекреста БА и ХОБЛ.

У таких пациентов отмечаются более частые обострения, для них характерны более низкое качество жизни, более быстрое ухудшение функции внешнего дыхания и более высокая смертность.

Распространенность перекреста БА-ХОБЛ, по разным данным, оценивается как 15-55% и варьирует в зависимости от возраста и пола. Так как ХОБЛ встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, то и перекрест возможен лишь в таких же возрастных группах. Перекрест БА и ХОБЛ включает различные фенотипы этих заболеваний. (ACOS, 2015)

Особенности лечения

Ингаляционные кортикостероиды — основа лечения пациентов с персистирующей астмой, тогда как ингаляционные бронходилататоры (бета 2-агонисты и холинолитики в виде монотерапии или в комбинации) являются терапевтической основой для пациентов с ХОБЛ.

Двойная терапия ИГКС/ДДБА позволяет пациентам с ХОБЛ группы D (крайне тяжелое течение патологии с ОФВ1< 30%) с перекрестным синдромом и эозинофилией добиться контроля над БА, значительно уменьшить риск обострений и улучшить качество жизни. Эффективными комбинированными препаратами двойной терапии, является комбинация будесонида с формотеролом (Формисонид®). (Lt Col John F. Freiler, 2015, GINA 2020). 

Также особое место в терапии перекреста БА-ХОБЛ занимает тиотропия бромид (Тиотропиум-натив®). Magnussen и соавт. в 2014 году провели 12-недельное проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование, включавшее 472 пациента с данной патологией. Они показали, что применение тиотропия позволяет достичь статистически значимого улучшения ОФВ1 по сравнению с группой плацебо. Это исследование наглядно продемонстрировало, что тиотропий может быть эффективным препаратом у пациентов с перекрестным синдромом при добавлении к ИГКС/ДДБА или в качестве самостоятельной терапии, в зависимости от клинической картины и данных спирометрии.  

Другие материалы

Статья

Врачи каких специальностей перегорают больше других и как они борются со стрессом

В 1974 году ученый Герберт Фрейденберг предложил термин «выгорание». Он определил эту патологию как клинико-психологический синдром, который возникает под воздействием хронического стресса, связанного с профессиональной деятельностью.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать
Слайд-шоу

7 современных российских больниц за пределами Москвы

Мы собрали самые большие и современные больницы и поликлиники России в одну подборку.

Читать
Статья

ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

По данным исследований, распространенность ХОБЛ в мире составляет 11,7% и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять