Современная фетальная хирургия: особенности операций в материнской утробе

Как зарождалась фетальная хирургия?

В 1963 году было выполнено первое внутриутробное вмешательство: переливание крови плоду. Уже в 1970-х годах для прямой визуализации плода использовалась фетальная эндоскопия. В это время стали возможны забор крови и биопсия ткани плода, однако из-за технических ограничений использование оборудования в лечебных целях было невозможно. С распространением ультразвукового метода в качестве неинвазивного диагностического инструмента использование фетоскопии было заменено чрескожным введением иглы под ультразвуковым контролем.

Фетальная хирургия появилась в 1980-х годах и изначально была открытой: доступ к плоду осуществлялся путем материнской лапаротомии. Позднее открытая фетальная хирургия была заменена менее инвазивной фетоскопией, при которой видеокамера вводилась внутрь матки под ультразвуковым контролем. Длительное время фетоскопию выполняли в амниотической жидкости, используя один порт для входа в полость матки и боковой рабочий порт. Жидкая амниотическая среда налагала множество ограничений для операций, особенно в случаях, когда требуется рассечение и наложение швов, так как жидкая среда снижает качество изображения и любое кровотечение может помешать адекватной визуализации и привести к остановке всей процедуры. Кроме того, «колебание» плода во время вмешательства препятствует сохранению постоянного идеального доступа. Эти проблемы во многом были решены, когда в 2010 году Kohl et al. предложили использовать инсуффляцию углекислого газа с низким давлением в амниотическую полость с сохранением небольшого количества амниотической жидкости.

Есть ли критерии успешной фетальной хирургии?

В настоящее время разработаны критерии фетальной хирургии, необходимые для успешного результата операции:

• Проведена своевременная диагностика патологии и сопутствующих аномалий;
• Патофизиология заболевания известна и задокументирована, а общий прогноз является многообещающим;
• Нет альтернативного послеродового лечения;
• Модели на животных доказывают осуществимость внутриутробного метода, предотвращающего серьезные последствия патологии;
• Лечение плода должно проводиться в специализированных многопрофильных центрах в рамках четкой процедуры с одобрения местного комитета по этике и при наличии подписанного информированного согласия матери или родителя.

Откуда взялись эти критерии?

Критерии успешности фетальных операций во многом основаны на этических принципах. Важной особенностью фетальной хирургии является наличие сразу двух пациентов во время оперативного вмешательства, интересы которых могут различаться. Главным приоритетом в таких операциях является безопасность матери, а второстепенным — предотвращение преждевременных родов и достижение целей операции.

Высокие риски из-за уязвимости плода и матери во время беременности, а также малое количество контролируемых рандомизированных испытаний не дают оценить шансы на успех в каждом конкретном случае. Некоторые врачи утверждают, что убедительных доказательств преимуществ фетальной хирургии нет вовсе, и потому многие центры рассматривают фетальную хирургию как экспериментальный метод исправления аномалий плода.

Общая цель фетальных вмешательств ясна: улучшить здоровье плода путем вмешательства до рождения, чтобы исправить или вылечить пренатально диагностированные аномалии. Но при планировании операции необходимо взвесить все риски и преимущества, так как некоторые аномалии можно без ущерба лечить уже в постнатальном периоде.

Есть ли медицинские особенности у фетальной хирургии?

Фетальная хирургия, в отличие от других направлений, нацелена на лечение сложных и плохо изученных заболеваний. Другой технической сложностью является вмешательство сразу на двух пациентах. В таких условиях необходимы тщательное планирование процедуры и наличие опытной многопрофильной бригады. Команда должна включать детских хирургов, акушеров, реаниматологов, детских и взрослых анестезиологов, кардиологов, лучевых диагностов, отоларингологов, неонатологов и педиатров.

Своеобразие зоны оперативного вмешательства требует особенных визуализирующих методов. Во время любых фетальных процедур в дополнение к фетоскопии используется ультразвук, помогающий врачам наблюдать за плодом во время операции.

Какие существуют виды фетальной хирургии?

В настоящее время фетальную хирургию можно разделить на три широкие области:

1. Открытая хирургия плода;
2. Малоинвазивная хирургия плода;
3. EXIT-процедуры.

Открытые фетальные операции

Открытая хирургия плода во многих отношениях похожа на обычное кесарево сечение под общей анестезией, за исключением того, что плод остается зависимым и возвращается в матку. После вскрытия матки и обнажения плода начинается операция. По завершении операции плод помещают обратно в матку, а матку и брюшную стенку зашивают. Перед наложением последнего шва на стенку матки происходит замена амниотической жидкости. После операции проводится массивный токолиз для предотвращения преждевременных родов. Однако, если риск для плода внутри матки выше, чем при родах, например, при внутриутробной инфекции, необъяснимом вагинальном кровотечении и дистрессе плода, токолитики не назначаются. Родоразрешение после фетальной операции проводится путем кесарева сечения из-за угрозы разрыва матки по рубцу.

Открытая хирургия плода считается возможной примерно после 18 недель беременности (до этого срока плод слишком хрупок и мал) и примерно до 30 недель беременности (позже повышается риск преждевременных родов, а также зачастую уже возможно кесарево сечение с последующей операцией рожденного ребенка. Риск преждевременных родов увеличивается также за счет сопутствующих факторов риска, таких как многоплодная беременность, курение матери в анамнезе, а также очень молодой или пожилой возраст матери.

Открытая хирургия плода оказалась достаточно безопасной для матери. Для плода безопасность и эффективность варьируются и зависят от конкретной процедуры, причин ее проведения, гестационного возраста и состояния плода. Согласно исследованию, проведенному в США, общая перинатальная смертность после открытой операции оценивается примерно в 6%.