Современная фетальная хирургия: особенности операций в материнской утробе

  • Гинекологи

Фетальная хирургия — это область медицины, направленная на предотвращение и исправление врожденных аномалий плода, которые мешают его дальнейшему развитию и могут вызвать тяжелые последствия. Развитие этого направления началось с открытой хирургии плода, позднее появилась возможность минимально инвазивных процедур. Обсудим основные принципы фетальной хирургии, общую историю ее развития и современные подходы.

Как зарождалась фетальная хирургия?

Как зарождалась фетальная хирургия?

В 1963 году было выполнено первое внутриутробное вмешательство: переливание крови плоду. Уже в 1970-х годах для прямой визуализации плода использовалась фетальная эндоскопия. В это время стали возможны забор крови и биопсия ткани плода, однако из-за технических ограничений использование оборудования в лечебных целях было невозможно. С распространением ультразвукового метода в качестве неинвазивного диагностического инструмента использование фетоскопии было заменено чрескожным введением иглы под ультразвуковым контролем.

Фетальная хирургия появилась в 1980-х годах и изначально была открытой: доступ к плоду осуществлялся путем материнской лапаротомии. Позднее открытая фетальная хирургия была заменена менее инвазивной фетоскопией, при которой видеокамера вводилась внутрь матки под ультразвуковым контролем. Длительное время фетоскопию выполняли в амниотической жидкости, используя один порт для входа в полость матки и боковой рабочий порт. Жидкая амниотическая среда налагала множество ограничений для операций, особенно в случаях, когда требуется рассечение и наложение швов, так как жидкая среда снижает качество изображения и любое кровотечение может помешать адекватной визуализации и привести к остановке всей процедуры. Кроме того, «колебание» плода во время вмешательства препятствует сохранению постоянного идеального доступа. Эти проблемы во многом были решены, когда в 2010 году Kohl et al. предложили использовать инсуффляцию углекислого газа с низким давлением в амниотическую полость с сохранением небольшого количества амниотической жидкости.

Есть ли критерии успешной фетальной хирургии?

Есть ли критерии успешной фетальной хирургии?

В настоящее время разработаны критерии фетальной хирургии, необходимые для успешного результата операции:

  • Проведена своевременная диагностика патологии и сопутствующих аномалий;
  • Патофизиология заболевания известна и задокументирована, а общий прогноз является многообещающим;
  • Нет альтернативного послеродового лечения;
  • Модели на животных доказывают осуществимость внутриутробного метода, предотвращающего серьезные последствия патологии;
  • Лечение плода должно проводиться в специализированных многопрофильных центрах в рамках четкой процедуры с одобрения местного комитета по этике и при наличии подписанного информированного согласия матери или родителя.

Откуда взялись эти критерии?

Откуда взялись эти критерии?

Критерии успешности фетальных операций во многом основаны на этических принципах. Важной особенностью фетальной хирургии является наличие сразу двух пациентов во время оперативного вмешательства, интересы которых могут различаться. Главным приоритетом в таких операциях является безопасность матери, а второстепенным — предотвращение преждевременных родов и достижение целей операции.

Высокие риски из-за уязвимости плода и матери во время беременности, а также малое количество контролируемых рандомизированных испытаний не дают оценить шансы на успех в каждом конкретном случае. Некоторые врачи утверждают, что убедительных доказательств преимуществ фетальной хирургии нет вовсе, и потому многие центры рассматривают фетальную хирургию как экспериментальный метод исправления аномалий плода.

Общая цель фетальных вмешательств ясна: улучшить здоровье плода путем вмешательства до рождения, чтобы исправить или вылечить пренатально диагностированные аномалии. Но при планировании операции необходимо взвесить все риски и преимущества, так как некоторые аномалии можно без ущерба лечить уже в постнатальном периоде.

Есть ли медицинские особенности у фетальной хирургии?

Есть ли медицинские особенности у фетальной хирургии?

Фетальная хирургия, в отличие от других направлений, нацелена на лечение сложных и плохо изученных заболеваний. Другой технической сложностью является вмешательство сразу на двух пациентах. В таких условиях необходимы тщательное планирование процедуры и наличие опытной многопрофильной бригады. Команда должна включать детских хирургов, акушеров, реаниматологов, детских и взрослых анестезиологов, кардиологов, лучевых диагностов, отоларингологов, неонатологов и педиатров.

Своеобразие зоны оперативного вмешательства требует особенных визуализирующих методов. Во время любых фетальных процедур в дополнение к фетоскопии используется ультразвук, помогающий врачам наблюдать за плодом во время операции.

Какие существуют виды фетальной хирургии?

Какие существуют виды фетальной хирургии?

В настоящее время фетальную хирургию можно разделить на три широкие области:

  1. Открытая хирургия плода;
  2. Малоинвазивная хирургия плода;
  3. EXIT-процедуры.

Открытые фетальные операции

Открытые фетальные операции

Открытая хирургия плода во многих отношениях похожа на обычное кесарево сечение под общей анестезией, за исключением того, что плод остается зависимым и возвращается в матку. После вскрытия матки и обнажения плода начинается операция. По завершении операции плод помещают обратно в матку, а матку и брюшную стенку зашивают. Перед наложением последнего шва на стенку матки происходит замена амниотической жидкости. После операции проводится массивный токолиз для предотвращения преждевременных родов. Однако, если риск для плода внутри матки выше, чем при родах, например, при внутриутробной инфекции, необъяснимом вагинальном кровотечении и дистрессе плода, токолитики не назначаются. Родоразрешение после фетальной операции проводится путем кесарева сечения из-за угрозы разрыва матки по рубцу.

Открытая хирургия плода считается возможной примерно после 18 недель беременности (до этого срока плод слишком хрупок и мал) и примерно до 30 недель беременности (позже повышается риск преждевременных родов, а также зачастую уже возможно кесарево сечение с последующей операцией рожденного ребенка. Риск преждевременных родов увеличивается также за счет сопутствующих факторов риска, таких как многоплодная беременность, курение матери в анамнезе, а также очень молодой или пожилой возраст матери.

Открытая хирургия плода оказалась достаточно безопасной для матери. Для плода безопасность и эффективность варьируются и зависят от конкретной процедуры, причин ее проведения, гестационного возраста и состояния плода. Согласно исследованию, проведенному в США, общая перинатальная смертность после открытой операции оценивается примерно в 6%.

При каких патологиях применяется фетальная хирургия?

При каких патологиях применяется фетальная хирургия?

Чаще всего открытая фетальная хирургия применяется при незаращении нервной трубки (головной и спинной мозг подвергаются разрушающему воздействию амниотической жидкости и должны быть изолированы), а также при миеломенингоцеле (кистозная расщелина позвоночника).

Другие состояния, которые потенциально можно лечить с помощью открытой хирургии плода, включают: врожденную диафрагмальную грыжу (в настоящее время чаще лечится эндоскопически); врожденную кистозно-аденоматоидную мальформацию; врожденный порок сердца; легочную секвестрацию; крестцово-копчиковую тератому.

Заболевание Обоснование
I. Хирургия плода
Врожденная диафрагмальная грыжа Предотвращение развития легочной гипоплазии и легочной гипертензии
Крестцово-копчиковая тератома Предотвращение появления феномена обкрадывания, развития сердечной недостаточности и многоводия
Объемные поражения грудной клетки Предотвращение легочной гипоплазии и сердечной недостаточности
Обструкция нижних мочевыводящих путей Предотвращение почечной недостаточности
Пороки развития сердца Предотвращение гипоплазии или прогрессирующего повреждения развивающегося сердца
Миеломенингоцеле Восстановление обнаженных спинномозговых нервов, остановка истечения спинномозговой жидкости, гидроцефалии и предотвращение развития грыжи заднего мозга
II. Хирургия плаценты, пуповины или оболочек
Осложненные монохориальные беременности Предотвращение развития фето-фетальной трансфузии и ее последствий
Синдром фето-фетальной трансфузии Предотвращение преждевременных родов
Синдром обратной артериальной перфузии близнецов Предотвращение повреждения родственного близнеца
Синдром анемии-полицитемии близнецов Купирование сердечной недостаточности и многоводия
III. Селективная задержка внутриутробного развития
Синдром амниотической перетяжки Предотвращение деформаций и функциональной потери матки
Хориоангиома Предотвращение сердечной недостаточности, водянки плода и плаценты, многоводия

В каких случаях проводятся фетоскопические вмешательства?

В каких случаях проводятся фетоскопические вмешательства?

В настоящее время малоинвазивные эндоскопические (фетоскопические) операции все больше заменяют открытую хирургию, так как являются более щадящими для организма матери и экономически эффективными.

Пациенткам, которым планируется операция, также проводят токолиз. Оперативная фетоскопия является методом, который был разработан таким образом, чтобы хирургическая бригада могла одновременно видеть ультразвуковые и фетоскопические изображения. В основном, ультразвук используется для определения подходящей точки входа, чтобы направить троакар в амниотическую полость, минуя плаценту и плод, а также органы матери, такие как кишечник и мочевой пузырь.

В настоящее время фетоскопическая техника показана, когда УЗИ недостаточно и необходима прямая визуализация плод. Это важно при лечении синдрома фето-фетальной трансфузии, клапана задней уретры, сдавливающих амниотических тяжей и врожденной диафрагмальной грыжи. Также эта процедура оказалась полезной для фетоскопического закрытия Spina bifida. Предполагается, что пренатальная коррекция расщепления позвоночника с помощью этого подхода приведет к меньшему количеству осложнений для матери, в то же время принеся пользу ребенку.

Что такое EXIT процедура?

Что такое EXIT процедура?

Процедура EXIT (Ex Utero Intrapartum Treatment) представляет собой специализированную хирургическую процедуру родов, используемую для рождения детей с непроходимостью дыхательных путей по различным причинам. Компрессия дыхательных путей у новорожденных может возникать в результате ряда редких врожденных заболеваний, включая бронхолегочную секвестрацию, врожденную кистозно-аденоматоидную мальформацию, агенезию легких, опухоли рта или шеи (например, тератому), а также опухоли легких или плевры (например, плевропульмональную бластому). Сдавление дыхательных путей, обнаруженное при рождении, требует неотложной медицинской помощи. Однако во многих случаях эту патологию можно выявить во время пренатального ультразвукового исследования, что дает время для планирования безопасных родов с использованием процедуры EXIT или других подходов.

Принцип процедуры EXIT заключается в проведении контролируемых родов, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей плода до перерезания пуповины. Операция выполняется под общей анестезией.

Какие недостатки есть у фетальной хирургии?

Какие недостатки есть у фетальной хирургии?

К недостаткам фетальной хирургии относятся кровотечение, подтекание амниотической жидкости, хориоамниотическая сепарация, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и потеря плода. Тем не менее, накопление опыта в этой области, а также улучшение технического оснащения способствуют снижению частоты встречаемых осложнений и все большему развитию этой области.

 

Список использованной литературы

  1. Kohl T. et al. Partial amniotic carbon dioxide insufflation (PACI) during minimally invasive fetoscopic surgery: early clinical experience in humans //Surgical endoscopy. 2010; 24 (2): 432-444.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists et al. Committee on Ethics; American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics. Maternal-fetal intervention and fetal care centers //Pediatrics. 2011; 128 (2): e473-478.
  3. Graves C. E., Harrison M. R., Padilla B. E. Minimally invasive fetal surgery //Clinics in perinatology. 2017; 44 (4): 729-751.
  4. Sutton L. N. Fetal surgery for neural tube defects //Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2008; 22 (1): 175-188.
  5. Johnson M. P. et al. Fetal myelomeningocele repair: short-term clinical outcomes //American journal of obstetrics and gynecology. 2003; 189 (2): 482-487.
  6. Degenhardt J. et al. Percutaneous minimal‐access fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part II: maternal management and outcome //Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2014; 44 (5): 525-531.
  7. Hirose S. et al. The ex utero intrapartum treatment procedure: looking back at the EXIT //Journal of pediatric surgery. 2004; 39 (3): 375-380.
  8. Adzick N. S. Management of fetal lung lesions //Clinics in perinatology. 2003; 30 (3): 481-492.
 

Вам может быть интересно

Правовые особенности оказания медицинской помощи без согласия граждан

Будни врача

Понятие информированного добровольного согласия появилось в законодательстве в 1993 году. Из чего состоит эта процедура сегодня, и как оказывать помощь без согласия гражданина — рассказываем в этом материале.

Читать статью

Отрубевидный лишай: клиническая картина заболевания

Актуальное

Отрубевидный/разноцветный лишай часто протекает бессимптомно, а пациенты обращаются к дерматологу из-за косметического вида пятен, которые видны на загорелой коже. Разбираемся, какие еще клинические признаки заболевания помогут отличить его от других.

Читать статью

Бактериотерапия при атопическом дерматите прошла 1 фазу исследований

Актуальное

Терапия микробиомом кожи для защиты от Staphylococcus aureus у пациентов с атопическим дерматитом показала положительные результаты в рандомизированном клиническом исследовании фазы 1

Читать статью

Иммунные клетки кожи играют большую роль в возникновении аллергии, чем предполагалось

Актуальное

Иммунные клетки кожи играют большую роль в возникновении аллергии, чем предполагалось ранее. Исследователи ставят под сомнение убеждение, что иммунные клетки ведут себя одинаково, вне зависимости от места нахождения в организме.

Читать статью

Антибиотикорезистентность внебольничных бактерий

Актуальное

Устойчивые к карбапенемам энтеробактерии – проблема не только госпитальных инфекций, но и внегоспитальных.

Читать статью

Риски для беременных

Актуальное

Некоторые состояния до и во время беременности несут высокие риски для матери и плода. Разобрали их в этой инфографике.

Читать статью

Симптомы длительного ковида наблюдаются через год после выздоровления

Актуальное

Ретроспективный наблюдательный анализ лаборатории Нью-Йоркского медицинского комплекса Mount Sinai показывает, что продолжительные симптомы COVID-19 сохраняются и через год после выздоровления.

Читать статью

Иммуноопосредованные заболевания, ассоциированные с риском онкологической патологии

Актуальное

В ходе большого когортного исследования оценены связи отдельных иммуноопосредованных заболеваний с различными видами онкологической патологии

Читать статью

Инсулин: история открытия

Актуальное

Диабет — одно из самых изученных заболеваний в истории медицины. Решающую роль в появлении эффективной терапии сыграло открытие инсулина Бантингом и Бестом. Рассказываем в материале, как это было.

Читать статью

Статины могут играть роль в профилактике рака

Актуальное

Новое исследование Университета Гонконга подтверждает идею о том, что статины могут играть роль в профилактике рака.

Читать статью

Аллерген-специфическая иммунотерапия: показания и препятствия для назначения

Актуальное

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — единственный метод лечения аллергии, который не только облегчает симптомы, но и сохраняет толерантность к аллергенам после курса лечения. Рассказываем, когда можно рекомендовать АСИТ.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять