Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: за и против

Механизм действия статинов

Статины обратимо ингибируют фермент ГМГ-КoA-редуктазу. Это замедляет синтеза холестерина в клетках печени и приводит к появлению дополнительных рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП связываются с рецепторами и их концентрация в плазме снижается.

Доказательства эффективности статинов

Большинство рандомизированных исследований показали, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе заболеваний больше всего снижается риск инфаркта миокарда. Самые крупные из репрезентативных исследований:

• Исследование на западе Шотландии с участием 6595 мужчин показало, что снижение холестерина с помощью правастатина в дозе 40 мг в день в течение пяти лет снижает смертность от инфаркта миокарда и ИБС на 22%;
• В Техасском исследовании ловастатина принимали участие 5608 мужчин и 997 женщин. По итогу профилактического снижения уровня холестерина, среди каждой 1000 человек удалось избежать 19 серьезных коронарных событий, 12 инфарктов миокарда и 17 коронарных реваскуляризаций;
• В международном исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)—3 приняли участие 12 705 человек из 228 медицинских центров по всему миру. Исследование оценивало долгосрочные эффекты розувастатина в дозе 10 мг в день. Вывод: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, частота инфаркта миокарда и инсульта встречались реже при терапии статинами;

Большинство метаанализов клинических исследований оценивали эффективность статинов для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Эти метаанализы подтверждают, что применение статинов снижает смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Меньше обзоров были посвящены статинам в первичной профилактике. Но несколько крупных обзоров подтвердили их пользу:

• Систематический обзор Кокрановской библиотеки в 2012 году включал 18 рандомизированных исследований и 56 934 участника. Выводы авторов: статины в первичной профилактике снижают смертность от всех причин, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и частоту реваскуляризаций без превышения количества побочных эффектов.
• Самый крупный систематический обзор проведен в 2016 году и включает 312 175 человек. Он показал, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частота инфаркта миокарда статинами снижается на 1,5%.

Сомнения в пользе от лечения статинами

Связь холестерина и сердечно-сосудистых заболеваний. Ряд авторов считают, что высокий уровень холестерина и ЛПНП не является прямой причиной атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Их доводы:

1. Люди с высоким уровнем холестерина должны иметь больше атеросклероза, чем люди с низким холестерином. Но эта теория не доказана, поэтому некоторые исследователи считают, что роль холестерина в росте атеросклероза преувеличена.
2. Если бы высокий уровень холестерина были основной причиной атеросклероза, в испытаниях препаратов, снижающих уровень холестерина, должен быть результат по типу «воздействие-ответ». Например, артерии тех, у кого уровень холестерина снижен больше всего, должны восстановиться лучше. Однако в обзоре 16 ангиографических исследований по снижению холестерина, такой эффект был только в одном из них. И в этом исследовании единственным лечением была физическая нагрузка.
3. Гипотеза о том, что высокий холестерин приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям была выдвинута в 1987 году. С тех пор было проведено множество исследований, которые эту гипотезу опровергли, но их часто игнорируют по экономическим причинам. Например, Австрийское исследование 2004 года, которое включало 67 413 мужчин и 82 237 женщин, обнаружило, что высокий уровень холестерина слабо связан со смертностью от ишемической болезни сердца.

Индивидуальные риски сердечно-сосудистых заболеваний. Популяция людей, в которой проводится первичная профилактика неоднородна: от лиц с очень низким риском сердечно-сосудистых заболеваний до лиц, у которых риск эквивалентен людям из категории вторичной профилактики. Например, люди с сахарным диабетом или с хроническим заболеванием почек. Поэтому польза и снижение риска, которое пациенты получают при терапии статинами, зависят от исходного риска.

Преувеличение результатов исследования статинов. В большинстве исследований статинов сообщается об относительном риске или соотношении рисков. По этой логике исследователи делают вывод о том, что статины значительно улучшают исходы сердечно-сосудистых заболеваний. Такой способ подачи результатов исследований приемлем, но может привести к завышению величины эффекта, потому что лежащий в основе абсолютный риск скрыт. Этот общий метод отчетности исследователи использовали во многих анализах испытаний статинов, что вызывает скептицизм.

Например, исследователи HOPE-3 сообщили о «значительном снижении риска сердечно-сосудистых событий при применении розувастатина». Заявление основано на соотношении рисков 0,76 для исхода, состоящего из смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта. Это можно интерпретировать как уменьшение смертельных исходов, инсультов и инфарктов на 24%. Однако разница абсолютного риска для исследуемой и контрольной групп составила 1,10%. Это значит, что медицинская помощь потребовалась только 91 пациенту.

Побочные эффекты статинов. Считается, что побочные эффекты от лечения статинами крайне редки, и польза от лечения превышает риск побочных эффектов. Однако большинство испытаний статинов включали подготовительный период: в течение нескольких недель участники получали препарат, после чего исключались те, у кого были выявлены побочные эффекты или испытуемые покадили проект добровольного из-за ухудшения самочувствия.

_{Отрицательное влияние статинов на центральную нервную систему, психическое здоровье, функции печени, почек и эндокринных желез в ходе испытание было статистически незначимым}