Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: за и против
- Терапевты
Механизм действия статинов
Статины обратимо ингибируют фермент ГМГ-КoA-редуктазу. Это замедляет синтеза холестерина в клетках печени и приводит к появлению дополнительных рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП связываются с рецепторами и их концентрация в плазме снижается.
Доказательства эффективности статинов
Большинство рандомизированных исследований показали, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе заболеваний больше всего снижается риск инфаркта миокарда. Самые крупные из репрезентативных исследований:
- Исследование на западе Шотландии с участием 6595 мужчин показало, что снижение холестерина с помощью правастатина в дозе 40 мг в день в течение пяти лет снижает смертность от инфаркта миокарда и ИБС на 22%;
- В Техасском исследовании ловастатина принимали участие 5608 мужчин и 997 женщин. По итогу профилактического снижения уровня холестерина, среди каждой 1000 человек удалось избежать 19 серьезных коронарных событий, 12 инфарктов миокарда и 17 коронарных реваскуляризаций;
- В международном исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)—3 приняли участие 12 705 человек из 228 медицинских центров по всему миру. Исследование оценивало долгосрочные эффекты розувастатина в дозе 10 мг в день. Вывод: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, частота инфаркта миокарда и инсульта встречались реже при терапии статинами;
Большинство метаанализов клинических исследований оценивали эффективность статинов для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Эти метаанализы подтверждают, что применение статинов снижает смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Меньше обзоров были посвящены статинам в первичной профилактике. Но несколько крупных обзоров подтвердили их пользу:
- Систематический обзор Кокрановской библиотеки в 2012 году включал 18 рандомизированных исследований и 56 934 участника. Выводы авторов: статины в первичной профилактике снижают смертность от всех причин, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и частоту реваскуляризаций без превышения количества побочных эффектов.
- Самый крупный систематический обзор проведен в 2016 году и включает 312 175 человек. Он показал, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частота инфаркта миокарда статинами снижается на 1,5%.
Сомнения в пользе от лечения статинами
Связь холестерина и сердечно-сосудистых заболеваний. Ряд авторов считают, что высокий уровень холестерина и ЛПНП не является прямой причиной атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Их доводы:
- Люди с высоким уровнем холестерина должны иметь больше атеросклероза, чем люди с низким холестерином. Но эта теория не доказана, поэтому некоторые исследователи считают, что роль холестерина в росте атеросклероза преувеличена.
- Если бы высокий уровень холестерина были основной причиной атеросклероза, в испытаниях препаратов, снижающих уровень холестерина, должен быть результат по типу «воздействие-ответ». Например, артерии тех, у кого уровень холестерина снижен больше всего, должны восстановиться лучше. Однако в обзоре 16 ангиографических исследований по снижению холестерина, такой эффект был только в одном из них. И в этом исследовании единственным лечением была физическая нагрузка.
- Гипотеза о том, что высокий холестерин приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям была выдвинута в 1987 году. С тех пор было проведено множество исследований, которые эту гипотезу опровергли, но их часто игнорируют по экономическим причинам. Например, Австрийское исследование 2004 года, которое включало 67 413 мужчин и 82 237 женщин, обнаружило, что высокий уровень холестерина слабо связан со смертностью от ишемической болезни сердца.
Индивидуальные риски сердечно-сосудистых заболеваний. Популяция людей, в которой проводится первичная профилактика неоднородна: от лиц с очень низким риском сердечно-сосудистых заболеваний до лиц, у которых риск эквивалентен людям из категории вторичной профилактики. Например, люди с сахарным диабетом или с хроническим заболеванием почек. Поэтому польза и снижение риска, которое пациенты получают при терапии статинами, зависят от исходного риска.
Преувеличение результатов исследования статинов. В большинстве исследований статинов сообщается об относительном риске или соотношении рисков. По этой логике исследователи делают вывод о том, что статины значительно улучшают исходы сердечно-сосудистых заболеваний. Такой способ подачи результатов исследований приемлем, но может привести к завышению величины эффекта, потому что лежащий в основе абсолютный риск скрыт. Этот общий метод отчетности исследователи использовали во многих анализах испытаний статинов, что вызывает скептицизм.
Например, исследователи HOPE-3 сообщили о «значительном снижении риска сердечно-сосудистых событий при применении розувастатина». Заявление основано на соотношении рисков 0,76 для исхода, состоящего из смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта. Это можно интерпретировать как уменьшение смертельных исходов, инсультов и инфарктов на 24%. Однако разница абсолютного риска для исследуемой и контрольной групп составила 1,10%. Это значит, что медицинская помощь потребовалась только 91 пациенту.
Побочные эффекты статинов. Считается, что побочные эффекты от лечения статинами крайне редки, и польза от лечения превышает риск побочных эффектов. Однако большинство испытаний статинов включали подготовительный период: в течение нескольких недель участники получали препарат, после чего исключались те, у кого были выявлены побочные эффекты или испытуемые покадили проект добровольного из-за ухудшения самочувствия.
Наиболее частые побочные эффекты статинов:Группа симптомов | Побочные эффекты | Частота встречаемости | Факторы риска |
---|---|---|---|
Статин ассоциированные мышечные симптомы |
Миалгия Миозит Рабдомиолиз |
1—5% |
—пожилой возраст —женский пол —физическая инвалидность —низкий ИМТ —гипотиреоидизм —прием статинов в высоких дозах, или в сочетании с фибратами, никотиновой кислотой, иммунодепрессантами, эритромицином, кларитромицином, противогрибковыми средствами группы азолов и при —постоянное употребление грейпфрутового сока |
Статин-ассоциированный сахарный диабет | Развитие сахарного диабета | 1—4% |
—нарушенная толерантность к глюкозе —женский пол —низкий ИМТ —прием статинов в высоких дозах |
Отрицательное влияние статинов на центральную нервную систему, психическое здоровье, функции печени, почек и эндокринных желез в ходе испытание было статистически незначимым
Риск отдельных побочных эффектов может быть относительно небольшой, но общий риск может быть весомым, особенно у пациентов, которые принимают статины в течение многих лет.
Что нужно учитывать при назначении статинов для первичной профилактики
В процессе принятия решения о назначении статинов для первичной профилактики необходимо учитывать три фактора:
- Каким будет снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с исходным риском для конкретного пациента
- Каково абсолютное снижение риска для этого человека
- Каковы потенциальные побочные эффекты от приема статинов в конкретном случаи и готов ли к ним пациент
Список используемых источников:
- Статины: описание фармпрепарата. URL: https://www.rlsnet.ru/
fg_index_id_203.htm (дата обращения 28.09.2021) - Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. URL: https://www.uptodate.com/
contents/ management-of- elevated-low -density-lipoprotein -cholesterol-ldl -c-in-primary -prevention-of -cardiovascular-disease? search=%D1%81%D 1%82%D0%B0 %D1%82%D0%B8 %D0%BD%D1 %8B&topicRef= 4564&source =see_link#H13 (дата обращения 28.09.2021) - Профилактика ишемической болезни сердца с помощью правастатина у мужчин с гиперхолестеринемией.URL: https://www.nejm.org/
doi/full/ 10.1056/ NEJM199511163332001 (дата обращения 29.09.2021) - Первичная профилактика острых коронарных событий с помощью ловастатина у мужчин и женщин со средним уровнем холестерина. URL: https://jamanetwork.com/
journals/jama/ fullarticle/187569 (дата обращения 29.09.2021) - Снижение холестерина у лиц среднего риска без сердечно-сосудистых заболеваний.URL: https://www.nejm.org/
doi/10.1056/ NEJMoa1600176 (дата обращения 29.09.2021) - Кокрановская база данных: статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. URL: https://www.cochranelibrary.com/
cdsr/doi/ 10.1002/ 14651858. CD004816.pub5/ full (дата обращения 01.10.2021) - Связь между снижением уровня ХС-ЛПНП и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний при различных терапевтических вмешательствах. URL: https://jamanetwork.com/
journals/jama/ fullarticle/ 2556125 (дата обращения 29.09.2021) - Холестерин не вызывает сердечно-сосудистых заболеваний.URL: https://www.tandfonline.com/
doi/full/ 10.1080/ 17512433.2018.1519391 (дата обращения 01.10.2021) - Атеросклероз вызван высоким уровнем холестерина? URL: https://academic.oup.com/
qjmed/article/ 95/6/397/ 1559536 (дата обращения 01.10.2021) - Холестерин и смертность. URL: https://jamanetwork.com/
journals/ jama/ article-abstract/ 365739 (дата обращения 01.10.2021) - Австрийское наблюдение за 149 650 женщинами и мужчинами, с высоким уровнем холестерина и другими факторами риска, связанными с сердечно-сосудистой смертностью. URL: https://www.liebertpub.com/
doi/10.1089/ 154099904322836447 (дата обращения 01.10.2021) - Статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. URL: https://bmjopen.bmj.com/
content/9/4/ e023085 (дата обращения 01.10.2021) - Относительный риск против абсолютного риска: одно нельзя интерпретировать без другого. URL: https://academic.oup.com/
ndt/article/ 32/suppl_2/ ii13/ 3056571 (дата обращения 03.10.2021) - Статины у здоровых взрослых: метаанализ.URL: https://www.mdpi.com/
1648-9144/ 57/6/585/htm (дата обращения 03.10.2021) - Побочные эффекты, связанные со статинами. URL: https://www.sciencedirect.com/
science/article /pii/S0735109716016922 ?via%3Dihub (дата обращения 03.10.2021) - Фармакологическое описание статинов в ГРЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/
fg_index_id_203.htm (дата обращения 03.10.2021)
Вам может быть интересно
Как виртуальная реальность помогает пациентам и врачам?
Актуальное
Эта технология уже используется, чтобы обучать студентов и улучшать качество нахождения пациентов в стационаре. Вот для чего еще применяют виртуальную реальность:
Читать статью10 фильмов, сериалов и книг об акушерах-гинекологах
Актуальное
Минди работает гинекологом, ей за 30, она обожает романтические комедии, но у самой героини отношения не складываются.
Читать статьюДифференциальная диагностика псориатического артрита: как отличить его от других видов артрита, если патология не имеет кожных проявлений
Актуальное
Первоначально псориатрический артрит рассматривался как вариант ревматоидного артрита, но впоследствии был выделен в качестве самостоятельной нозологии. В настоящее время вопрос о дифференциальной диагностике ПА не теряет актуальности.
Читать статьюПочему у мужчин появляется пивной живот: причины жироотложения по женскому типу
Ликбез
Часто лечащие врачи могут наблюдать у пациентов мужского пола так называемый «пивной живот», который на самом деле является медицинским состоянием — абдоминальным или висцеральным ожирением.
Читать статьюЗаглянуть под оболочку
Актуальное
Один в поле не воин – возможно, именно так подумал фармацевт, который первым придумал объединить несколько действующих веществ под одной оболочкой.
Читать статьюЧто делать, если постменопаузная гормональная терапия противопоказана?
Актуальное
Для некоторых женщин проявления менопаузы становятся проблемой, заставляющей обратиться к врачу.
Читать статьюИстория комбинированных оральных контрацептивов
Актуальное
Всего век назад мы не умели эффективно контролировать рождаемость. Исправить ситуацию помогло изобретение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Рассказываем, как это было.
Читать статьюИзменения микробиома кишечника у пациентов с болезнью Паркинсона. Как это связано?
Актуальное
Ежегодно появляются новые исследования о том, как микробиом связан с тем или иным заболеванием.
Читать статьюКошки и собаки могут передавать устойчивые к антибиотикам бактерии своим владельцам
Актуальное
Домашние животные, вероятно, могут передавать хозяевам устойчивые к антибиотикам бактерии. Подробности — в этом тексте.
Читать статьюЕвропейские рекомендации по лечению хронического кашля у детей и взрослых
Переводы
Кашель — защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей и предотвращение аспирации. Однако обильный, продолжительный, непрерывный кашель является распространенной жалобой, от которой страдает 5-10% взрослого населения.
Читать статьюВыбор алгоритма для ведения пациентов с постковидным синдромом: патогенетический и симптоматический подходы к реабилитации
Актуальное
Почти у 70% людей через 3-6 месяцев после первых симптомов инфекции SARS-CoV-2 наблюдается поражение одного или нескольких органов. Рассказываем о подходах к реабилитации после заболевания.
Читать статьюВосемь ситуаций, когда пациенты злоупотребляют своими правами: разбор и руководство к действию
Будни врача
Согласно опросу RNC Pharma, 63% врачей сталкиваются с неадекватным поведением пациентов, для 32% респондентов-медиков грубость — обычное дело.
Читать статью
Комментарии: 0
или
Зарегистрироватьсячтобы оставить комментарий.