Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: за и против

  • Терапевты
Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности во всем мире. Важный фактор риска для этих заболеваний — повышенный уровень холестерина. Поэтому исследователи предположили, что снижение уровня холестерина поможет снизить заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препараты первой линии для снижения холестерина — статины. Их польза во вторичной профилактике доказана, но эффективность в первичной профилактике остается под сомнением.

Механизм действия статинов

Механизм действия статинов

Статины обратимо ингибируют фермент ГМГ-КoA-редуктазу. Это замедляет синтеза холестерина в клетках печени и приводит к появлению дополнительных рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП связываются с рецепторами и их концентрация в плазме снижается.

Доказательства эффективности статинов

Доказательства эффективности статинов

Большинство рандомизированных исследований показали, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе заболеваний больше всего снижается риск инфаркта миокарда. Самые крупные из репрезентативных исследований:

  • Исследование на западе Шотландии с участием 6595 мужчин показало, что снижение холестерина с помощью правастатина в дозе 40 мг в день в течение пяти лет снижает смертность от инфаркта миокарда и ИБС на 22%;
  • В Техасском исследовании ловастатина принимали участие 5608 мужчин и 997 женщин. По итогу профилактического снижения уровня холестерина, среди каждой 1000 человек удалось избежать 19 серьезных коронарных событий, 12 инфарктов миокарда и 17 коронарных реваскуляризаций;
  • В международном исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)—3 приняли участие 12 705 человек из 228 медицинских центров по всему миру. Исследование оценивало долгосрочные эффекты розувастатина в дозе 10 мг в день. Вывод: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, частота инфаркта миокарда и инсульта встречались реже при терапии статинами;

Большинство метаанализов клинических исследований оценивали эффективность статинов для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Эти метаанализы подтверждают, что применение статинов снижает смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Меньше обзоров были посвящены статинам в первичной профилактике. Но несколько крупных обзоров подтвердили их пользу:

  • Систематический обзор Кокрановской библиотеки в 2012 году включал 18 рандомизированных исследований и 56 934 участника. Выводы авторов: статины в первичной профилактике снижают смертность от всех причин, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и частоту реваскуляризаций без превышения количества побочных эффектов.
  • Самый крупный систематический обзор проведен в 2016 году и включает 312 175 человек. Он показал, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частота инфаркта миокарда статинами снижается на 1,5%.

Сомнения в пользе от лечения статинами

Сомнения в пользе от лечения статинами

Связь холестерина и сердечно-сосудистых заболеваний. Ряд авторов считают, что высокий уровень холестерина и ЛПНП не является прямой причиной атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Их доводы:

  1. Люди с высоким уровнем холестерина должны иметь больше атеросклероза, чем люди с низким холестерином. Но эта теория не доказана, поэтому некоторые исследователи считают, что роль холестерина в росте атеросклероза преувеличена.
  2. Если бы высокий уровень холестерина были основной причиной атеросклероза, в испытаниях препаратов, снижающих уровень холестерина, должен быть результат по типу «воздействие-ответ». Например, артерии тех, у кого уровень холестерина снижен больше всего, должны восстановиться лучше. Однако в обзоре 16 ангиографических исследований по снижению холестерина, такой эффект был только в одном из них. И в этом исследовании единственным лечением была физическая нагрузка.
  3. Гипотеза о том, что высокий холестерин приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям была выдвинута в 1987 году. С тех пор было проведено множество исследований, которые эту гипотезу опровергли, но их часто игнорируют по экономическим причинам. Например, Австрийское исследование 2004 года, которое включало 67 413 мужчин и 82 237 женщин, обнаружило, что высокий уровень холестерина слабо связан со смертностью от ишемической болезни сердца.

Индивидуальные риски сердечно-сосудистых заболеваний. Популяция людей, в которой проводится первичная профилактика неоднородна: от лиц с очень низким риском сердечно-сосудистых заболеваний до лиц, у которых риск эквивалентен людям из категории вторичной профилактики. Например, люди с сахарным диабетом или с хроническим заболеванием почек. Поэтому польза и снижение риска, которое пациенты получают при терапии статинами, зависят от исходного риска.

Преувеличение результатов исследования статинов. В большинстве исследований статинов сообщается об относительном риске или соотношении рисков. По этой логике исследователи делают вывод о том, что статины значительно улучшают исходы сердечно-сосудистых заболеваний. Такой способ подачи результатов исследований приемлем, но может привести к завышению величины эффекта, потому что лежащий в основе абсолютный риск скрыт. Этот общий метод отчетности исследователи использовали во многих анализах испытаний статинов, что вызывает скептицизм.

Например, исследователи HOPE-3 сообщили о «значительном снижении риска сердечно-сосудистых событий при применении розувастатина». Заявление основано на соотношении рисков 0,76 для исхода, состоящего из смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта. Это можно интерпретировать как уменьшение смертельных исходов, инсультов и инфарктов на 24%. Однако разница абсолютного риска для исследуемой и контрольной групп составила 1,10%. Это значит, что медицинская помощь потребовалась только 91 пациенту.

Побочные эффекты статинов. Считается, что побочные эффекты от лечения статинами крайне редки, и польза от лечения превышает риск побочных эффектов. Однако большинство испытаний статинов включали подготовительный период: в течение нескольких недель участники получали препарат, после чего исключались те, у кого были выявлены побочные эффекты или испытуемые покадили проект добровольного из-за ухудшения самочувствия.

Наиболее частые побочные эффекты статинов:
 
Группа симптомов Побочные эффекты Частота встречаемости Факторы риска
Статин ассоциированные мышечные симптомы

Миалгия

 

Миозит

 

Рабдомиолиз

 
1—5%

—пожилой возраст 

—женский пол 

—физическая инвалидность 

—низкий ИМТ 

—гипотиреоидизм

—прием статинов в высоких дозах, или в сочетании с фибратами, никотиновой кислотой, иммунодепрессантами, эритромицином, кларитромицином, противогрибковыми средствами группы азолов и при 

—постоянное употребление грейпфрутового сока

Статин-ассоциированный сахарный диабет Развитие сахарного диабета 1—4%

—нарушенная толерантность к глюкозе

—женский пол 

—низкий ИМТ 

—прием статинов в высоких дозах

Отрицательное влияние статинов на центральную нервную систему, психическое здоровье, функции печени, почек и эндокринных желез в ходе испытание было статистически незначимым

Риск отдельных побочных эффектов может быть относительно небольшой, но общий риск может быть весомым, особенно у пациентов, которые принимают статины в течение многих лет.

Что нужно учитывать при назначении статинов для первичной профилактики

Что нужно учитывать при назначении статинов для первичной профилактики

В процессе принятия решения о назначении статинов для первичной профилактики необходимо учитывать три фактора:

  1. Каким будет снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с исходным риском для конкретного пациента
  2. Каково абсолютное снижение риска для этого человека
  3. Каковы потенциальные побочные эффекты от приема статинов в конкретном случаи и готов ли к ним пациент
 

Список используемых источников:

  1. Статины: описание фармпрепарата. URL: https://www.rlsnet.ru/fg_index_id_203.htm (дата обращения 28.09.2021)
  2. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. URL: https://www.uptodate.com/contents/management-of-elevated-low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-in-primary-prevention-of-cardiovascular-disease?search=%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD%D1%8B&topicRef=4564&source=see_link#H13 (дата обращения 28.09.2021)
  3. Профилактика ишемической болезни сердца с помощью правастатина у мужчин с гиперхолестеринемией.URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199511163332001 (дата обращения 29.09.2021)
  4. Первичная профилактика острых коронарных событий с помощью ловастатина у мужчин и женщин со средним уровнем холестерина. URL:  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/187569 (дата обращения 29.09.2021)
  5. Снижение холестерина у лиц среднего риска без сердечно-сосудистых заболеваний.URL: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1600176  (дата обращения 29.09.2021)
  6. Кокрановская база данных: статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004816.pub5/full (дата обращения 01.10.2021)
  7. Связь между снижением уровня ХС-ЛПНП и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний при различных терапевтических вмешательствах. URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2556125  (дата обращения 29.09.2021)
  8. Холестерин не вызывает сердечно-сосудистых заболеваний.URL: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17512433.2018.1519391 (дата обращения 01.10.2021)
  9. Атеросклероз вызван высоким уровнем холестерина? URL: https://academic.oup.com/qjmed/article/95/6/397/1559536 (дата обращения 01.10.2021)
  10. Холестерин и смертность. URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/365739 (дата обращения 01.10.2021)
  11. Австрийское наблюдение за 149 650 женщинами и мужчинами, с высоким уровнем холестерина и другими факторами риска, связанными с сердечно-сосудистой смертностью. URL: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/154099904322836447 (дата обращения 01.10.2021)  
  12. Статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. URL: https://bmjopen.bmj.com/content/9/4/e023085 (дата обращения 01.10.2021)  
  13. Относительный риск против абсолютного риска: одно нельзя интерпретировать без другого. URL: https://academic.oup.com/ndt/article/32/suppl_2/ii13/3056571 (дата обращения 03.10.2021) 
  14. Статины у здоровых взрослых: метаанализ.URL: https://www.mdpi.com/1648-9144/57/6/585/htm (дата обращения 03.10.2021) 
  15. Побочные эффекты, связанные со статинами. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716016922?via%3Dihub (дата обращения 03.10.2021) 
  16. Фармакологическое описание статинов в ГРЛС. URL:  https://www.rlsnet.ru/fg_index_id_203.htm (дата обращения 03.10.2021)
 

Вам может быть интересно

Как врачу защититься от судебных исков. Часть 3

Ликбез

В чем отличие халатности от врачебной ошибки, и как врачу защититься от обвинений в халатности?

Читать статью

ЭКО: как ученые научились оплодотворять яйцеклетку и выращивать эмбрионы вне человеческого организма

Актуальное

Современные репродуктивные технологии — такие, как экстракорпоральное оплодотворение, способны помочь бесплодным парам. Рассказываем, как ЭКО из фантастической мечты превратилось в реальный шанс на родительство.

Читать статью

Вышла четвертая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами

Ликбез

Четвертая лекция курса посвящена директивным пациентам, которым присущи жажда влияния и контроля над ситуацией.

Читать статью

Антимюллеров гормон в женской репродукции

Актуальное

Антимюллеров гормон — маркер овариального резерва. Наиболее частая область его применения — ЭКО. Однако изучаются и другие возможности. Рассказываем о них в тексте.

Читать статью

Лидокаин внутривенно снимает боль при рефрактерной мигрени

Актуальное

Новые исследования показывают, что инфузии лидокаина позволяют облегчить боли при резистентной к лечению хронической мигрени. Рассказываем об одном из них.

Читать статью

Продукты глубокой переработки в рационе матери связаны с риском ожирения для ребенка

Актуальное

Новейшие исследования подтверждают связь между потреблением продуктов высокой степени обработки среди матерей и повышенным риском избыточного веса и ожирения у их детей.

Читать статью

Тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы — Синдром Стивенса — Джонсона: клинические рекомендации

Актуальное

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — редкая разновидность тяжелой острой реакции гиперчувствительности 4 типа, которая характеризуется образованием пузырей и отторжением эпителия кожи и слизистых.

Читать статью

Современные подходы к лабораторной диагностике аллергии: о чем важно знать врачу

Актуальное

Лабораторная диагностика аллергических заболеваний — базовая составляющая комплексного обследования, проводимого врачом-аллергологом. В этом тексте рассказываем о современных подходах и аспектах, на которые важно обратить внимание специалистам.

Читать статью

Роль статинов в снижении риска развития паркинсонизма

Актуальное

Результаты исследования показали, что статины могут снизить риск развития паркинсонизма путем снижения выраженности атеросклероза сосудов головного мозга.

Читать статью

Ученые рассматривают возможность нехирургического лечения эндометриоза с помощью магнитных наночастиц

Актуальное

Исследователи рассматривают возможность нехирургического удаления эндометриоидных поражений с помощью магнитных наночастиц. Расказываем о результатах лечения без хирургического вмешательства, которое, возможно, будет применяться повсеместно.

Читать статью

Профилактика инсульта при симптоматическом внутричерепном атеросклерозе крупных артерий: практические рекомендации

Актуальное

Важно своевременно диагностировать атеросклероз для оптимизации стратегии вторичной терапии. Разбираемся, как это сделать, в этом тексте.

Читать статью

Почему аллерген специфическая иммунотерапия может быть неэффективна?

Актуальное

Иммунотерапия аллергеном — это единственная возможность модифицировать течение аллергического заболевания. Тем не менее, есть факторы, снижающие эффективность иммунотерапии, о которых важно помнить.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять