Стойкая боль в животе. Дифференциальный диагноз

Стойкая, хроническая или персистирующая боль в животе не является официальным медицинским термином, так как по сути это лишь симптом основного заболевания. Хронической болью в животе считается непрерывный или периодический дискомфорт в животе, который сохраняется в течение как минимум 6 месяцев и не отвечает на стандартные терапевтические методы. ¹

Наиболее распространенными состояниями, связанными с постоянной болью в животе, являются синдром раздраженного кишечника и функциональная диспепсия, а также воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь.

Недавно был опубликован обширный обзор литературы с обзором менее очевидных и распространенных причин хронической боли в животе, которые полезно держать в памяти при обследовании пациента. Все виды боли разделены на группы в соответствии с основной причиной. Например, боль гинекологического происхождения, центрально-опосредованная и т.д. Ниже мы рассмотрим 5 групп, включивших наибольшее количество заболеваний. ²

Боли, связанные с расстройством пищеварения

1. Эозинофильный гастроэнтерит — хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и кишечника. Помимо постоянной боли в животе сопровождается диареей, диспепсией, тошнотой и рвотой. Так как в основе патогенеза лежит IgE-зависимая и отсроченная гиперчувствительность, опосредованная Th2-клетками, у пациентов обычно имеются сопутствующие аллергические заболевания. Диагноз устанавливается на основании обнаружения эозинофильной инфильтрации в образцах секрета из желудка и двенадцатиперстной кишки. В комплексной терапии применяются кортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток, антагонисты лейкотриенов, антигистаминные препараты.
2. Мезентериальный (брыжеечный) панникулит — фиброзно-воспалительное состояние неизвестной этиологии. Характерный симптомокомплекс: дискомфорт в животе, лихорадка, тошнота, рвота, диарея, запор. Обширный фиброз может привести к кишечной непроходимости и сдавлению сосудов. Этиология на сегодняшний день неизвестна. Заболевание обычно обнаруживается случайно при компьютерной томографии. Терапия состоит из иммуномодуляторов, тамоксифена, прогестерона. При кишечной непроходимости может потребоваться оперативное вмешательство.
3. Хроническая мезентериальная ишемия — состояние, сопровождающее атеросклеротический стеноз мезентериальных артерий. Пациенты жалуются на постпрандиальную боль в животе, потерю веса, отвращение к еде, шум в эпигастрии, тошноту, рвоту, диарею или запор. Диагноз устанавливается в ходе компьютерной ангиографии. Терапия включает отказ от курения, антитромбоцитарные препараты.
4. Синдром срединной дугообразной связки возникает вследствие сдавления чревной артерии срединной дугообразной связкой. Для клинической картины характерны боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, потеря веса и постпрандиальная или вызванная физической нагрузкой боль в животе. Лечение хирургическое.
5. Послеоперационные спайки обнаруживаются у 45–90% пациентов с персистирующей болью в животе. В анамнезе имеются абдоминальные или гинекологические операции. Часто у таких пациентов приходится прибегать к повторным операциям для устранения спаек.
6. Дисфункция сфинктера Одди характеризуется болью с локализацией в правом подреберье или эпигастрии вследствие нарушения работы сфинктера, увеличения сопротивления оттоку желчи и повышению давления в желчевыводящих протоках. В анализах крови отмечается повышение активности печеночных ферментов, а на УЗИ — расширение желчных протоков. Терапия направлена на снижение базального давления в сфинктере Одди, подавление его подвижности, иногда проводится эндоскопическая сфинктеротомия.

1. Синдром ущемления переднего кожного нерва возникает в результате ущемления передней кожной ветви грудного нерва у латерального края прямой мышцы живота. Характеризуется сильной локальной болью в правом подреберье, усиливающейся при движении, положительным симптомом Карнетта. Боль временно купируется инъекцией местного анестетика в триггерную точку. Терапия начинается с применения лидокаиновых пластырей и инъекции кортикостероидов и/или местных анестетиков. При сильной, рефрактерной боли проводится нейроэктомия.
2. Боль в мышцах живота, возникшая в результате микротравмы, повторяющегося напряжения или плохой осанки. При осмотре пациента обращает на себя внимание асимметричный мышечный тонус, специфические болевые точки и анталгическая поза. Основной метод лечения — физиотерапия.
3. Грыжа брюшной стенки — классическая причина хронической боли в животе. При осмотре пациента обнаруживается пальпируемое образование, увеличивающееся в размерах при кашле и уменьшающееся в положении лежа. Небольшие грыжи можно визуализировать при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. При растущих грыжах лечение хирургическое.

1. Боль спинального происхождения (радикулопатия) вызвана раздражения межреберных нервов. При осмотре выявляются корешковые симптомы, локализованная спинальная и параспинальная болезненность, которая усугубляется физической нагрузкой. В терапии прибегают к нестероидным противовоспалительным средствам, миорелаксантам, блокадам нервов.
2. Боль реберного происхождения возникает при смещении хрящей ребер. В результате раздражения ими межреберных нервов возникает боль в верхней части живота или груди по нижнему краю ребер. Для диагностики проводят «крючковый маневр»: врач заводит пальцы под край реберной дуги и тянет вверх (боль или щелканье подтверждают диагноз). Лечение хирургическое (иссечение реберного хряща).

1. Надпочечниковая недостаточность характеризуется болью в животе, потерей веса, постуральной гипотензией, усталостью, мышечными болями, гиперпигментацией кожи, тягой к соли. В крови обнаруживается гипонатриемия. В терапии применяются глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены.
2. Синдром активации тучных клеток и системный мастоцитоз. В большинстве случаев причина — генетические мутации, приводящие к накоплению тучных клеток в различных органах. В клинической картине наблюдается острая крапивница/анафилактическая реакция, приливы, спазмы/боль в животе, диарея, гипотензивный обморок или предобморочное состояние, тахикардия, головная боль, тошнота. Реакция возникает при употреблении в пищу богатых гистамином продуктов. В комплексной терапии сочетают выявление и избегание триггеров, антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, стабилизаторы тучных клеток, моноклональные антитела.
3. Наследственный ангионевротический отек возникает вследствие генетически обусловленного дефицита ингибитора С1-эстеразы. Заболевание проявляется отеком кожи и слизистой оболочки гортани, приступами болей в животе, рвотой, тошнотой, диареей, кишечной непроходимостью. Диагноз устанавливается в ходе изучения семейного анамнеза и лабораторных исследований. Основной метод терапии — ингибиторы С1-эстеразы.

1. Острая печеночная порфирия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Для клиники характерна сильная диффузная боль в животе, длящаяся несколько дней, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, запор, неврологические симптомы, гипонатриемия. Диагноз устанавливается на основании обнаружения повышенной концентрации дельта-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче и плазме. Терапия проводится внутривенным введением гемина человека, в тяжелых случаях требуется трансплантация печени.
2. Отравление свинцом симптоматически сходно с сострой печеночной порфирией. В анамнезе можно обнаружить употребление загрязненной воды.
3. Синдром Элерса-Данлоса — гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, характеризующихся генерализованной гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи и ломкостью тканей. Может сопровождаться постоянной болью в животе. Диагноз устанавливается при обнаружении генетической мутации. Лечение симптоматическое.
4. Семейная средиземноморская лихорадка в основном встречается среди населения восточно-средиземноморского происхождения. Проявляется интенсивной болью в животе, которая может длиться несколько дней, повторяющимися вспышками лихорадки. При генетическом обследовании обнаруживают мутацию гена MEFV. В терапию включают колхицин или ингибиторы интерлейкина-1β.

Пациент с хронической болью в животе нуждается в особом подходе. Обычно такие люди уже имеют длительный анамнез заболевания и неуспешных попыток терапии. Это приводит к снижению уровня доверия к врачу и пессимистичному отношению к назначаемым методам диагностики и лечения. Они сами много читают медицинской литературы в попытке найти решение своей проблемы. При беседе с ними важно внимательно слушать и стараться отделять объективные факты от домыслов пациента.