Стратегия ингаляционной терапии при ХОБЛ

  • Пульмонологи
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока. По данным ВОЗ, она занимает 3-е место среди всех причин смерти в мире. Основной причиной, которая ведет к смерти пациентов с ХОБЛ, является прогрессирование заболевания. ¹

Пациенты чаще всего обращаются к врачу во время обострения ХОБЛ с жалобами на одышку во время физической нагрузки, снижение переносимости нагрузок, усиление кашля. Основным методом профилактики обострения является ингаляционная терапия. Разберем ее основные стратегии.

Каковы принципы терапии ХОБЛ?

Каковы принципы терапии ХОБЛ?

Терапия должна быть направлена на решение 4 основных задач:

  1. Купирование симптомов и улучшение качества жизни пациента;
  2. Снижение частоты и выраженности обострений;
  3. Замедление темпов прогрессирования ХОБЛ;
  4. Снижение смертности. ¹

Любая терапия должна начинаться с устранения триггеров, способных вызвать обострение. В первую очередь, это отказ от курения. Но не стоит забывать о бактериальных и вирусных респираторных инфекциях и факторах окружающей среды — загрязнение воздуха биологической или минеральной пылью, различными газами и дымом, а также пассивное курение.

Поэтому, независимо от стадии заболевания, всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказаться от курения, избегать пассивного курения и мест с загрязненной атмосферой, а также пройти профилактическую иммунизацию от гриппа и пневмококковой инфекции.

У пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием и недостаточной эффективностью ингаляционной терапией стоит рассмотреть возможность хирургического лечения.

Какие группы препаратов применяются при ХОБЛ?

Какие группы препаратов применяются при ХОБЛ?

Выбор препарата или комбинации определяется индивидуально для каждого пациента по результатам оценки тяжести ХОБЛ, учитывающей следующие показатели:

  • Наличие и выраженность отклонения спирометрических показателей от нормы;
  • Выраженность симптомов ХОБЛ — кашель, одышка, непереносимость физических нагрузок;
  • Частота и тяжесть обострений за последний год, риск развития обострений;
  • Наличие коморбидных состояний. ¹˒ ²

Фармакотерапия пациентов с ХОБЛ начинается с применения ингаляционных препаратов:

Группа ингаляционных препаратов Уровень доказательности Особенности назначения
β2-агонисты короткого действия А

Назначаются на регулярной основе для предотвращения или уменьшения симптомов.

Рекомендуется назначать всем пациентам с ХОБЛ для использования по потребности.

β2-агонисты длительного действия А

Могут применяться в виде монотерапии.

У пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Антихолинергики длительного действия А

Улучшают состояние здоровья, повышают эффективность легочной реабилитации и снижают частоту обострений.

Оказывают большее влияние на снижение частоты обострений по сравнению с β2-агонистами длительного действия.

Отличаются хорошей переносимостью, предпочтительны для пациентов с сопутствующими ССЗ.

Комбинация β-агонист короткого действия + антихолинергик короткого действия А Превосходят любой препарат по отдельности в отношении улучшении ОФВ1 и симптомов.
Комбинация β-агонист длительного действия + антихолинергик длительного действия А Значительно улучшают функцию легких, снижают выраженность одышки и частоту обострений по сравнению с монотерапией.
Ингаляционные глюкокортикостероиды В

Рекомендуется назначать только в дополнение к бронходилататорам длительного действия у пациентов с эозинофилией крови.

Длительное применение в комбинации с β2-адреномиметиками длительного действия снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов.

Не рекомендуются пациентам с сохранной функцией легких и отсутствием повторныхобострений в анамнезе.

Длительное применение у пациентов с тяжелым течением заболевания увеличивает риск пневмонии.

Тройная комбинация — β-агонист длительного действия + антихолинергик длительного действия + ингаляционные глюкокортикостероиды В Может улучшить функцию легких и снизить риск обострения, но еще недостаточно хорошо изучена.

При недостаточной результативности ингаляционной терапии лечение может быть дополнено пероральными глюкокортикоидами, ингибиторами фермента фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4), антибиотиками, муколитиками, антиоксидантами, противовоспалительными препаратами.

Как подобрать оптимальную комбинированную терапию ХОБЛ?

Как подобрать оптимальную комбинированную терапию ХОБЛ?

Терапия ХОБЛ предполагает пошаговый подход, при котором лечение начинается с «золотого стандарта» с постепенной коррекцией в случае отсутствия ожидаемой эффективности. ¹˒ ²˒ ³

При стабильной ХОБЛ, когда пациент жалуется на одышку и/или непереносимость физической нагрузки, в качестве базовой терапии назначается комбинация β-агонист длительного действия + антихолинергик длительного действия. Комбинированная терапия всегда эффективнее монотерапии любым препаратом.

Если по какой-то причине врач склоняется к назначению монотерапии, предпочтение отдают антихолинергику длительного действия ввиду большей эффективности в отношении снижения частоты обострений.

Если на фоне двойной терапии контроль над заболеванием не установлен (было 1 и более обострений за год, потребовавших назначения антибиотикотерапии, пероральных глюкокортикоидов или госпитализации), стоит рассмотреть добавление ингаляционного глюкокортикостероида.

Этот подход не применяется для пациентов с тяжелым течением заболевания и частыми обострениями. Для таких пациентов можно рассмотреть добавление ингибитора ФДЭ-4, а при тяжелой одышке — низких доз опиоидов.

При сохранении обострений и одышки на фоне тройной терапии рассматривают замену ингаляционного кортикостероида на пероральный препарат. Пациентам с объемом форсированного выдоха за 1 секунду менее 50% от нормы и пациентам с хроническим бронхитом — ингибитор ФДЭ-4, а бывшим курильщикам — макролид.

Если в течение 1 года обострений не было, ингаляционный глюкокортикостероид следует отменить.

Пациентам с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки показано хирургическое лечение по уменьшению объема легких, а при очень тяжелом течении — трансплантация легких.

Немедикаментозная терапия ХОБЛ

Немедикаментозная терапия ХОБЛ

Важное место в терапии пациентов с ХОБЛ занимает легочная реабилитация, которая должна длиться не менее 8 недель после обострения и включать психологическую и нутритивную поддержку, борьбу с депрессией, обучение пациентов и физические тренировки.

Выбор режима физических тренировок производится после тестирования функции легких, оценки уровня сатурации, мониторинга динамики одышки в покое и при физической нагрузке. Можно использовать кардиопульмональный нагрузочный тест. ⁴

Тренировки должны быть регулярными и включать различные виды нагрузок — постоянные, интервальные и силовые.

Аэробные нагрузки — ходьба или езда на велосипеде — начинают с коротких, интервальных, с постепенным увеличением времени по мере улучшения переносимости. Частота проведения — 3-5 раз в неделю с интенсивностью в 30%-80% от пиковой производительности.

Силовые упражнения должны чередовать нагрузку на один сустав и на несколько с интенсивностью 40–50% от максимума по 1–4 подхода с 10–15 повторениями в подходе не реже 2 раз в неделю.

Упражнения на гибкость проводятся на все основные группы мышц не реже 2 раз в неделю. Каждое статическое растяжение удерживается от 30 до 60 секунд с 2-4 повторениями каждого упражнения.

Необходимо научить пациента контролировать свое состояние во время тренировок. Уровень сатурации крови во время физических упражнений должен составлять >88%. При снижении этого показателя можно использовать дополнительный кислород.

Как правильно выбрать ингалятор для пациента с ХОБЛ?

Как правильно выбрать ингалятор для пациента с ХОБЛ?

Одной из частых причин неудач терапии ХОБЛ является нарушение техники проведения ингаляций, поэтому обучение и выбор такого ингалятора, которым пациент сможет правильно пользоваться, выходят на первый план.

Вот список наиболее частых ошибок пациентов: ⁵

  • Не встряхивают ингалятор перед использованием
  • Не выдыхают перед впрыскиванием препарата
  • Не держат ингалятор в вертикальном положении
  • Делают более 1 впрыска за 1 вдох
  • Распыляют препарат на губы, зубы или язык
  • Производят нажатие на ингалятор во второй половине вдоха или после его завершения
  • Прекращают вдох сразу после впрыскивания
  • Вдыхают через нос
  • Не задерживают дыхание после вдоха
  • Не прижимают губы плотно к мундштуку
  • Выдыхают в мундштук

Помня об этом, не стоит спешить увеличивать ингаляционную нагрузку на пациента при недостаточной эффективности терапии. Первым делом проверьте, что он не курит, выполняет физические упражнения и правильно проводит ингаляции. Только после этого можно переходить к коррекции медикаментозной терапии ХОБЛ.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации Российского респираторное общества. 2022.
  2. Claus F. Vogelmeier, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2017. Volume 195, Issue 5. https://doi.org/10.1164/rccm.201701-0218PP.
  3. Nici L, Mammen MJ, Charbek E, Alexander PE, Au DH, Boyd CM, Criner GJ, Donaldson GC, Dreher M, Fan VS, Gershon AS, Han MK, Krishnan JA, Martinez FJ, Meek PM, Morgan M, Polkey MI, Puhan MA, Sadatsafavi M, Sin DD, Washko GR, Wedzicha JA, Aaron SD. Pharmacologic Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69. doi: 10.1164/rccm.202003-0625ST. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2020 Sep 15;202(6):910. PMID: 32283960; PMCID: PMC7193862.
  4. Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, Hill K, Holland A, Limberg TM, Spruit MA. Pulmonary rehabilitation exercise prescription in chronic obstructive pulmonary disease: review of selected guidelines: an official statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2016;36:75—83.
  5. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, Serra M, Scichilone N, Sestini P, Aliani M, et al.; Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011;105:930—938.

Вам может быть интересно

Как устроен ПЦР-тест?

Актуальное

ПЦР — относительно недорогой метод, выполняемый большинстве молекулярных лабораторий.

Читать статью

Лекарства vs Продукты питания

Актуальное

Что можно и что нельзя употреблять пациенту при приеме лекарственных средств?

Читать статью

Правда ли, что вейп и электронные сигареты поражают легкие?

Ликбез

Вейп и электронные сигареты действительно могут поражать легкие. Американские ученые даже дали для этой болезни особое название — EVALI.

Читать статью

Возможно ли применение ингибиторов IL-5 в качестве терапии ХОБЛ?

Переводы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — собирательный термин, используемым для описания хронических болезней легких, ограничивающих воздушный поток в легкие.

Читать статью

Симптомы длительного ковида наблюдаются через год после выздоровления

Актуальное

Ретроспективный наблюдательный анализ лаборатории Нью-Йоркского медицинского комплекса Mount Sinai показывает, что продолжительные симптомы COVID-19 сохраняются и через год после выздоровления.

Читать статью

Ночные приступы астмы у подростков – плохой прогностический признак

Актуальное

На встрече педиатрических академических обществ (PAS) 2021 представлены данные исследования взаимосвязи тяжести течения бронхиальной астмы у подростков с наличием ночных приступов

Читать статью

Особенности терапии стабильной ХОБЛ

Ликбез

Разбираемся с патогенезом, немедикаментозной и медикаментозной терапией стабильной ХОБЛ. Особый фокус — на лечении препаратами тиотропия бромида.

Читать статью

Какова оптимальная длительность терапии туберкулеза у детей

Актуальное

В рандомизированном исследовании курс антибиотикотерапии нетяжелых форм туберкулеза у детей длительностью 6 месяцев и 4 месяца продемонстрировали аналогичные результаты.

Читать статью

Викторина: болезни знаменитых людей!

Ликбез

В этой викторине вам предстоит угадать заболевание по описанию и выдающимся личностям, у которых она была диагностирована. Некоторые патологии широко известны, а некоторые - редки и мало изучены. Угадаете их все? Проверьте себя!

Читать статью

Зависимые от мигрени

Актуальное

Мигрень стоит на 2 месте после инсульта по частоте возникновения инвалидности вследствие неврологического заболевания. Часто она связана с серьезными коморбидными состояниями. Наша инфографика именно об этом.

Читать статью

Лечение тяжелой ХОБЛ

Переводы

В новой редакции рекомендаций GOLD-2020 изменился подход к выбору лечения у больных с ХОБЛ. Эти рекомендации предполагают строгие показания к назначению противовоспалительной терапии.

Читать статью

Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

Актуальное

Лейкозы — это тяжелые гематологические заболевания, которые могут возникать у людей различных возрастов.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять