Связь синдрома предменструального напряжения с билиарной патологией

СПН: этиология и патогенез

Патологический симптомокомплекс, который возникает во вторую фазу менструального цикла и проявляется комплексом нервно-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений, чрезвычайно распространен: его частота достигает 95% у женщин репродуктивного возраста, что определяет актуальность проблемы.

Несмотря на высокую распространенность и множество исследований, посвященных изучению синдрома, его патогенез остается до конца неизученным. Первая теория патогенеза была предложена в 1931 году R.Frank. Она основывалась на связи симптоматики синдрома с овуляцией и относительной гиперэстрогенией в лютеиновую фазу цикла. Согласно гормональной теории, у пациенток с СПН наблюдается дефицит основного гормона лютеиновой фазы — прогестерона. Однако сегодня взгляд на патогенез синдрома изменился. В настоящее время СПН считается не столько прогестерондефицитным состоянием, сколько результатом нарушения взаимодействия нервной и эндокринной системы, связанного с колебаниями уровня половых стероидных гормонов, а также эндогенных опиоидных пептидов, центральных нейротрансмиттеров и простагландинов.

Таким образом, современная концепция патогенеза СПН предполагает, что синдром развивается, вероятней всего, на фоне нормальной функции яичников, а не при гормональном дисбалансе, как следствие целой цепи психоэндокринных событий, запускаемых овуляцией. В его основе — неадекватная реакция центральной нервной системы, и прежде всего — гипоталамуса, на нормальные, физиологические колебания уровня половых гормонов в течении менструального цикла. В то же время еще в 80-х годах прошлого века было показано, что изменение уровня эстрогенов связано с изменением состава желчи, в частности, ее перенасыщением холестерином и развитием желчнокаменной болезни.

Так, в работе T.S. Low‑Beer и соавт. было продемонстрировано, что насыщение желчи холестерином и, как следствие, склонности к образованию холестериновых конкрементов, значительно колеблется во время менструального цикла: средний индекс насыщенности желчи значительно увеличивается во вторую фазу цикла, во время которой и развиваются симптомы СПН — как эмоциональные и психические, так и соматические.

Роль простагландинов в развитии СПН и билиарной патологии

Известно, что многие проявления синдрома сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Простагландины являются универсальными тканевыми гормонами, синтезирующимися почти во всех органах и тканях. Нарушение их выработки может сопровождаться множеством различных симптомов и состояний.

Простагландины играют защитную роль, подавляя выработку провоспалительных цитокинов, играющих важную роль в патогенезе холестаза. Цитокины активируют мембранные рецепторы гепатоцитов и холангиоцитов, передающих внутриклеточные сигналы, что приводит к подавлению печеночной транспортной системы. Последняя, в свою очередь, участвует в поглощении и выведении желчных кислот, а также подавлении систем детоксикации фазы I и фазы II. Подавление ее функции напрямую связано с нарушением образования желчи и накоплением желчных кислот и токсинов в печени и сыворотке. Исследования на животных показали, что некоторые цитокины снижают экспрессию основных переносчиков желчных кислот, расположенных на базолатеральной и канальцевой мембранах.

Именно нарушением синтеза и метаболизма простагландинов сегодня объясняют диспепсические симптомы СПН, в частности, тошноту, рвоту, метеоризм, понос и другие проявления, свойственные холестатическим нарушениям.

Клинические проявления билиарных нарушений

Диспепсические симптомы, характерные для патологии желчевыводящих путей, могут быть разнообразными и неспецифичными. Это обусловлено дисфункцией желчного пузыря, сфинктера Одди, развитием дуоденогастроэзофагеального, дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-ассоциированных состояний, а также вторичными изменениями сопряженно функционирующих органов ЖКТ.

Основным симптомом любых клинически манифестных форм билиарных нарушений считается болевой синдром, максимально выраженный при желчной колике. Его выраженность, как правило, ассоциирована с воздействием холекинетических факторов, например, употреблением жиров, пряностей, алкоголя, а также тяжелых физических нагрузок.

Пациентов, имеющих билиарную патологию, в том числе и на фоне СПН, могут беспокоить:
 

• тошнота;
• изжога;
• отрыжка;
• рвота;
• горечь и сухость во рту;
• «металлический» привкус;
• ощущение тяжести, распирания в подложечной области;
• быстрая насыщаемость;
• плохая переносимость жирной пищи;
• метеоризм;
• холагенная диарея;
• запоры.

При билиарной недостаточности, связанной с нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, может развиваться стеаторея. У пациенток с хроническим холециститом в фазе обострения наблюдаются клинические симптомы нарушения кишечного пищеварения и всасывания: метеоризм, боли в животе, диарея или упорные спастические запоры, признаки правостороннего копростаза.

Зачастую билиарная патология сопровождается нарушением кислотопродуцирующей функции желудка, моторно-эвакуаторными и тоническими расстройствами ЖКТ, которые проявляются характерными для функциональной диспепсии симптомами: ощущением тяжести, давления, распирания в эпигастрии, быстрым насыщением, отрыжкой, тошнотой.

Течение и терапия билиарной патологии, ассоциированной с СПН

При билиарной патологии, связанной с синдромом предменструального напряжения, болевой синдром и проявления диспепсии усиливаются во второй фазе менструального цикла, а в первой фазе, по окончании менструации состояние женщины улучшается. По всей вероятности, цикличный характер проявлений обусловлен нейровегетативными и метаболическими нарушениями в лютеиновой фазе цикла, нарушением метаболизма эссенциальных жирных кислот, а также вторичным изменением содержания питуитарных гормонов, нейротрасмиттеров или нейропептидов. Несмотря на спонтанную нормализацию состояния с окончанием менструального кровотечения, женщины с подобным течением СПН, как, впрочем, и с другими проявлениями предменструального синдрома, нуждаются в комплексной терапии.

Лечение СПН основано на широкой палитре методик,среди которых изменение образа жизни, психотерапия и, конечно, медикаментозная коррекция. В схему лечения могут включаться препараты разных фармакологических групп:
 

• калийсберегающие диуретики, проявляющие антиминералокортикоидный эффект;
• комбинированные пероральные контрацептивы — их эффективность при ПМС основывается на подавлении овуляции;
• антидепрессанты, преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Пациенткам с билиарной патологией, в том числе ассоциированной с СПН, показаны препараты, нормализующие моторику желчных путей, улучшающие физико-химические свойства желчи, предупреждающие камнеобразование, а также восстанавливающие функцию гепатоцитов. Перспективным препаратом, помогающим достичь основных целей фармакотерапии, может быть комбинированный гепатопротектор Фосфоглив^® Урсо. Входящие в его состав компоненты воздействуют на разные звенья патогенеза:
 

• урсодезоксихолевая кислота уменьшает синтез холестерина в печени, его всасывание в кишечнике и концентрацию в желчи, повышает растворимость холестерина в билиарном тракте, стимулирует образование и выделение желчи;
• глицирризиновая кислота проявляет антиоксидантный эффект, а также оказывает противовоспалительное действие, в том числе за счет угнетения выработки провоспалительных цитокинов и стимулирования синтеза противовоспалительных цитокинов.

Комбинация глицирризиновой и урсодезоксихолевой кислот в составе Фосфоглив^® Урсо, по ряду оценок, более активна по сравнению с монопрепаратами УДХК, при этом она демонстрирует благоприятный профиль безопасности, что позволяет широко использовать препарат в клинической практике при билиарной патологии.