Тактика ведения младенцев с гипертермией

Дети, имеющие отклонения от нормы при рождении, тщательно обследуются с первых дней жизни и получают необходимую медицинскую помощь. Когда же у здорового доношенного младенца внезапно повышается температура, врачу приходится проводить довольно обширную дифференциальную диагностику, начиная с банального ОРЗ и заканчивая бактериемией или менингитом. В таких случаях важна четкая последовательность действий. В августе 2021 года Американская академия педиатрии выпустила новое руководство по клинической практике «Оценка и ведение хорошо выглядящих фебрильных младенцев в возрасте 8-60 дней». Формулировка «хорошо выглядящие» подразумевает то, что ребенок не выглядит больным при осмотре – он активен, с сохраненным мышечным тонусом, без симптомов интоксикации. Именно такие случаи наиболее трудны для диагностики и нуждаются в стандартах ведения, основанных на результатах клинических исследований и практических наблюдений.
Согласно проспективному когортному изучению данных 3066 младенцев в возрасте до 3 месяцев с температурой 38⁰ и выше,  наиболее частыми причинами лихорадки являются:

• инфекции верхних дыхательных путей - 25,6%
• средний отит - 12,2%
• бронхиолит - 7,8%
• гастроэнтерит - 7,2%
• инфекции мочевыводящих путей - 5,4%
• бактериемия/ бактериальный менингит - 0,4% (в возрасте до 25 дней бактериемия и менингит встречались чаще – 1,8% и 0,5, соответственно).

В новое руководство не включены дети до 7 дней жизни, недоношенные и дети с врожденными заболеваниями, как изначально относящиеся к группам риска и подлежащие ведению по другим протоколам.
В рекомендациях рассматривается дифференцированный подход к младенцам, в зависимости от возраста:

8-21-й день

В этом возрасте дети рассматриваются как относящиеся к группе высокого риска по развитию серьезного бактериального заболевания.
Первичное обследование должно включать посев мочи, крови и спинномозговой жидкости.
Образцы мочи для посева должны быть получены путем катетеризации или надлобковой аспирации, образцы спинной жидкости – с помощью люмбальной пункции.
Ребенок должен быть немедленно госпитализирован. Следует назначить эмпирическую антибактериальную терапию и проводить активное наблюдение.
Если через 24–36 часов результаты посевов отрицательны, прием антибиотиков прекращается, и ребенок может быть выписан, если нет других причин для продолжения госпитализации.

22-28-й день

Дети этого возраста относятся к группе умеренного риска.
Первичное обследование включает анализ и посев крови и мочи, полученной путем катетеризации или надлобковой аспирации.
Уровень лейкоцитов в сыворотке крови> 11000/мкл, абсолютное количество нейтрофилов > 4000/мкл, повышенные уровни C-реактивного белка и прокальцитонина у младенцев с лихорадкой выше 38⁰ могут служить маркерами бактериемии. В этом случае показано проведение люмбальной пункции для посева спинномозговой жидкости.
Следует ли начинать эмпирическую антибактериальную терапию, лечащий врач решает, исходя из результатов обследования и осмотра.

29-60-й день

Обследование также начинают с анализа и посева мочи и крови.
Анализ мочи проводится двухэтапно. Сначала образец получают неинвазивным методом. В случае обнаружения отклонений второй образец забирают с помощью катетеризации или надлобковой аспирации. Такой подход позволяет избежать инвазивного забора в ~90% случаев.
Люмбальная пункция показана только в случае обнаружения патологии в посеве крови. При исследовании образца спинномозговой жидкости в этой возрастной группе добавляют тестирование на энтеровирус.
При обнаружении любых признаков бактериальной инфекции проводится госпитализация с эмпирической антибактериальной терапией на 24-36 часов до окончания обследования.
В данных рекомендациях описаны шаги, обоснованность которых была установлена в ходе клинических исследований. Остальные действия предоставлены на усмотрение лечащего врача в соответствии с клинической картиной и результатами обследования.