19 ноября 2021

Посмотрело 148

Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Лонгрид

19 ноября 2021

Посмотрело 148

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий — одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции. Однако у многих пациентов после успешно проведенной операции возникают осложнения, которые получили название постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). С чем связано его развитие и как вести пациентов с симптомами этого состояния?

Постхолецистэктомический синдром: этиология и связь с другими патологиями

Постхолецистэктомический синдром: этиология и связь с другими патологиями

Согласно Римскому консенсусу II по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 года термином ПХЭС принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, связанную с нарушением сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии каких бы то ни было органических препятствий. Это определение синдрома вошло в новые стандарты диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

По данным различных авторов, ПХЭС развивается у 20–40% пациентов после холецистэктомии в течение ближайших 5 лет после операции. Его основные симптомы — абдоминальные боли и/или диспепсические явления. Трактовка причин болевого синдрома и диспепсии после холецистэктомии на протяжении десятилетий существования термина ПХЭС постоянно менялась. В середине прошлого века считалось, что симптоматика обусловлена техническими погрешностями во время операции и развитием спаечного процесса в зоне операции. Другие авторы полагали, что жалобы пациентов связаны с заболеваниями, не диагностированными до холецистэктомии, или неполным обследованием во время операции, и это предположение подтверждает частое сочетание ЖКБ с коморбидной патологией.

Постхолецистэктомический синдром на фоне сопутствующих заболеваний

Постхолецистэктомический синдром на фоне сопутствующих заболеваний

Течение желчнокаменной болезни в 60–80% случаев сопровождается коморбидными заболеваниями органов пищеварения, прежде всего печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые тесно связаны с функцией желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Наиболее важное клиническое значение имеют:

  • не диагностированные до или во время операции камни желчных протоков — одна из самых частых причин рецидивирующей желчной колики;
  • заболевания поджелудочной железы, которые нередко обостряются после холецистэктомии: частота панкреатита при ЖКБ достигает 70% и более;
  • эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, распространенность которых в сочетании с ЖКБ достигает 25–28%;
  • синдром избыточного бактериального роста, выявляемый до холецистэктомии в 28% наблюдений, а после — у 58% больных; в сочетании с хронической билиарной недостаточностью и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы синдром способствует формированию диспепсического синдрома у пациентов с ЖКБ, который усиливается после холецистэктомии.

По мнению терапевтов, холецистэктомия не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, возникающих при ЖКБ, прежде всего билиарной недостаточности и литогенности желчи. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, в том числе на фоне выпадения физиологической роли желчного пузыря, нарушения работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, расстройства нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения. Это — еще один фактор, который может быть тесно связан с развитием ПХЭС.

Формы и клиническая картина ПХЭС

Формы и клиническая картина ПХЭС

Единого мнения о характере функционального состояния сфинктера Одди после холецистэктомии нет. Одни авторы указывают на повышение тонуса сфинктера, другие же считают, что в результата холецистэктомии развивается его недостаточность из-за неспособности сфинктера Одди длительно выдерживать секреторное давление желчи. Так или иначе, но моторная дисфункция сфинктера Одди — одна из причин формирования острой или хронической абдоминальной боли и диспепсического синдрома в послеоперационный период

В Римских критериях III 2006 года классификация билиарной дисфункции сфинктера Одди была пересмотрена с целью адаптации к клинической практике и предотвращения инвазивной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Пациенты с билиарной дисфункцией сфинктера Одди были классифицированы согласно симптомам, лабораторным данным, результатам инструментальных исследований (УЗИ):

  • пациенты с дисфункцией I типа имеют билиарный тип боли, повышение уровня АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы менее 2 норм, зарегистрированные в 2 и более случаях, а также расширение диаметра общего желчного протока более чем на 8 мм;
  • пациенты с дисфункцией II типа имеют манометрическое подтверждение билиарной дисфункции сфинктера Одди;
  • пациенты с дисфункцией типа III не имеют лабораторных и визуальных отклонений от нормы, но предъявляют жалобы на билиарную боль.

Клиническая симптоматика ПХЭС характеризуется широким полиморфизмом. В зависимости от преобладания тех или иных жалоб и степени выраженности симптомов выделяют несколько клинических вариантов синдрома:

  • диспепсический, при котором центральную роль в клинической картине играют явления диспепсии — горечь во рту, метеоризм, послабление стула;
  • болевой вариант, сопровождающийся болевым синдромом различной степени тяжести;
  • желтушный вариант, характеризуется периодической субиктеричностью кожных покровов склер на фоне болевого синдрома или без него;
  • асимптомный вариант — наличие изменений биохимических показателей крови (щелочная фосфатаза, билирубин, аланинаминотрансфераза, амилаза) и/или дилатация общего желчного протока более 6 мм при отсутствии клинических симптомов.

Терапия расстройств сфинктера Одди после холецистэктомии

Терапия расстройств сфинктера Одди после холецистэктомии

Лечебные мероприятия при функциональных расстройствах сфинктера Одди и постхолецистэктомического синдрома включают как рекомендации по образу жизни, так и фармакотерапию. Первые основаны на нормализации массы тела и обеспечении ежедневного стула. Диетические рекомендации — частое (до 5–6 раз в день) и дробное питание, ограничение жиров до 60–70 г в сутки (основной вариант стандартной диеты (соответствует диете № 5 по М.И. Певзнеру)).

Медикаментозная терапия направлена на регуляцию моторной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, восстановление нормального желчеоттока, коррекцию билиарной недостаточности и обеспечение адекватной секреции поджелудочной железы.

На тонус сфинктерного аппарата воздействует ряд препаратов, в том числе нитраты, блокаторы кальциевых каналов. Однако их использование ограничено вследствие наличия побочных сердечно-сосудистых эффектов. В качестве спазмолитиков с благоприятным соотношением эффективность/безопасность используются миотропные спазмолитики: дротаверин, мебеверин, отилония цитрат. Могут назначаться прокинетики, в частности, домперидон, который опосредованно уменьшает явления дуоденальной гипертензии и нормализует моторику ЖКТ.

При необходимости санации желчных путей, а также для разрешения дуоденальной гипертензии, связанной с синдромом избыточного бактериального роста, используют антибиотикотерапию. И, конечно, важную роль в комплексной терапии функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии играют гепатопротекторы.

Гепатопротекторы при холецистэктомическом синдроме

Гепатопротекторы при холецистэктомическом синдроме

Одна из важнейших терапевтических целей у пациентов с ПХЭС — нормализация желчеотделения и купирование спазма. Поэтому в составе комплексного лечения уместно рассматривать гепатопротекторы, способные увеличивать холерез, способствуя разрешению дуоденальной гипертензии, и вместе с тем улучшать химизм желчи. Эти эффекты свойственны новому бренду в линейке Фосфоглив®, отечественному комбинированному препарату Фосфоглив® УРСО.

В состав препарата Фосфоглив® УРСО входят урсодезоксихолевая и глицирризиновая кислоты, которые обеспечивают влияние на несколько патологических звеньев синдрома. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — третичная нетоксичная желчная кислота, продукт бактериального окисления хено-дезоксихолевой кислоты. Она уменьшает литогенность желчи, устраняет билиарную недостаточность. Встраиваясь в мембраны гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ, УДХК стабилизирует их структуру и защищает клетки от повреждающего действия токсичных желчных кислота. Ее применения не только оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, но и усиливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей.

Глицирризиновая кислота в крупных клинических исследованиях «Гепард» и «Ягуар», проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, продемонстрировала противовоспалительный и антифибротические эффекты. Комбинация УДХК и глицирризиновой кислоты комплексно воздействует на процессы, приводящие к развитию билиарной боли и оказывает гепатопротекторное, желчегонное, противовоспалительное действие.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Иброгимов Х. Д., Севостьянова К. С. Диагностические маркеры тромботического риска у пациентов с желчнокаменной болезнью //Молодежь в науке: Новые аргументы, 2019. С. 125-128.
  2. Postcholecystectomy Syndrome. URL: https://emedicine.medscape.com/article/192761-overview (дата обращения 13.10.2021).
  3. Быстровская Е. В., Ильченко А. А. Патогенетические и диагностические аспекты постхолецистэктомического синдрома //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. № 3. С. 69-80.
  4. Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: взгляд на проблему с позиции терапевта //Анналы хирургической гепатологии, 2011. Т. 16. № 2. С. 37-44.
  5. Функциональные заболевания органов пищеварения / Н.М. Козлова, ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. — Иркутск : ИГМУ, 2013. — 101 с.
  6. Быстровская Е. В. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и терапевтические аспекты проблемы //Медицинский совет, 2012. № 2. С. 83–87.
  7. Zackria R., Lopez R. A. Postcholecystectomy syndrome. — 2019.
  8. Широкова И. Фосфоглив® УРСО-комплексный подход к лечению билиарной патологии //Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике, 2020. № 9. С. 32–34.
  9. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В., Гейвандова Н.И., Корой П.В. и др. Результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого пострегистрационного (IV фаза) клинического исследования «Гепард» (PHG-M2/P02-12), проведенного с целью оценки эффективности и безопасности комбинированного препарата глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов (Фосфоглив) при неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):34—43.
  10. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И., Мациевич М.В., Винникова М.А. и др. Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового пострегистрационного (IV фаза) клинического исследования «Ягуар» (PHG-M2/P03-12) для оценки эффективности и безопасности комбинированного препарата глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов (Фосфоглив®) при лечении больных алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(3):57—68.

Вам может быть интересно

Коморбидность заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника

Актуальное

Повреждение печени на фоне идиопатического воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) было впервые зарегистрировано более 100 лет назад.

Читать статью

Глюкокортикостероиды: друг, способный стать врагом

Актуальное

Глюкокортикостероиды (ГКС) – одни из самых востребованных препаратов, проявляющих множество важных биохимических и физиологических эффектов в отношении различных органов и систем.

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологической практике: циклоспорин

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) наблюдаются у 10–20 из 100 тысяч пациентов, принимающих лекарственные препараты, и нередко служат причиной хронического поражения печени и формирования выраженного фиброза и цирроза.

Читать статью

Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома

Актуальное

Метаболический синдром (МС) регистрируют примерно у 20 % населения, а у людей с неправильным питанием, вредными привычками и малоактивным образом жизни частота встречаемости МС может быть выше 50%.

Читать статью

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Актуальное

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.

Читать статью

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Актуальное

Дисфункция сфинктера Одди на фоне постхолецистэктомического синдрома может иметь различный патогенез и формы.

Читать статью

Нерешенные вопросы аутоимунного перекреста в гепатологии

Актуальное

Наряду с традиционными аутоиммунными заболеваниями печени – аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) в клинической практике встречаются синдромы аутоиммунного перекреста АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ.

Читать статью

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

Лекарственное поражение печени: факторы риска

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением препаратов.

Читать статью

Всё, что вы хотели знать об НМО. Часть 2

Ликбез

Как учитывать баллы в портфолио и как составлять план обучения? Отвечаем на ваши вопросы.

Читать статью

6 ситуаций, когда врач может получить административный штраф

Будни врача

Каждый врач в какой-то момент сталкивается с юридическими аспектами работы. Один из важных вопросов — административные правонарушения медицинских работников и наказание, которое можно за них понести.

Читать статью

Как сообщать плохие новости пациенту?

Будни врача

Сообщать плохие новости всегда трудно. Чтобы помочь врачам справляться с этой нелегкой задачей, разработан протокол SPIKES, включающий шесть последовательных шагов.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять