Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий — одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции. Однако у многих пациентов после успешно проведенной операции возникают осложнения, которые получили название постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). С чем связано его развитие и как вести пациентов с симптомами этого состояния?

Постхолецистэктомический синдром: этиология и связь с другими патологиями

Постхолецистэктомический синдром: этиология и связь с другими патологиями

Согласно Римскому консенсусу II по функциональным расстройствам органов пищеварения 1999 года термином ПХЭС принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, связанную с нарушением сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии каких бы то ни было органических препятствий. Это определение синдрома вошло в новые стандарты диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

По данным различных авторов, ПХЭС развивается у 20–40% пациентов после холецистэктомии в течение ближайших 5 лет после операции. Его основные симптомы — абдоминальные боли и/или диспепсические явления. Трактовка причин болевого синдрома и диспепсии после холецистэктомии на протяжении десятилетий существования термина ПХЭС постоянно менялась. В середине прошлого века считалось, что симптоматика обусловлена техническими погрешностями во время операции и развитием спаечного процесса в зоне операции. Другие авторы полагали, что жалобы пациентов связаны с заболеваниями, не диагностированными до холецистэктомии, или неполным обследованием во время операции, и это предположение подтверждает частое сочетание ЖКБ с коморбидной патологией.

Постхолецистэктомический синдром на фоне сопутствующих заболеваний

Постхолецистэктомический синдром на фоне сопутствующих заболеваний

Течение желчнокаменной болезни в 60–80% случаев сопровождается коморбидными заболеваниями органов пищеварения, прежде всего печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые тесно связаны с функцией желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Наиболее важное клиническое значение имеют:

  • не диагностированные до или во время операции камни желчных протоков — одна из самых частых причин рецидивирующей желчной колики;
  • заболевания поджелудочной железы, которые нередко обостряются после холецистэктомии: частота панкреатита при ЖКБ достигает 70% и более;
  • эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, распространенность которых в сочетании с ЖКБ достигает 25–28%;
  • синдром избыточного бактериального роста, выявляемый до холецистэктомии в 28% наблюдений, а после — у 58% больных; в сочетании с хронической билиарной недостаточностью и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы синдром способствует формированию диспепсического синдрома у пациентов с ЖКБ, который усиливается после холецистэктомии.

По мнению терапевтов, холецистэктомия не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, возникающих при ЖКБ, прежде всего билиарной недостаточности и литогенности желчи. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, в том числе на фоне выпадения физиологической роли желчного пузыря, нарушения работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, расстройства нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения. Это — еще один фактор, который может быть тесно связан с развитием ПХЭС.

Формы и клиническая картина ПХЭС

Формы и клиническая картина ПХЭС

Единого мнения о характере функционального состояния сфинктера Одди после холецистэктомии нет. Одни авторы указывают на повышение тонуса сфинктера, другие же считают, что в результата холецистэктомии развивается его недостаточность из-за неспособности сфинктера Одди длительно выдерживать секреторное давление желчи. Так или иначе, но моторная дисфункция сфинктера Одди — одна из причин формирования острой или хронической абдоминальной боли и диспепсического синдрома в послеоперационный период

В Римских критериях III 2006 года классификация билиарной дисфункции сфинктера Одди была пересмотрена с целью адаптации к клинической практике и предотвращения инвазивной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Пациенты с билиарной дисфункцией сфинктера Одди были классифицированы согласно симптомам, лабораторным данным, результатам инструментальных исследований (УЗИ):

  • пациенты с дисфункцией I типа имеют билиарный тип боли, повышение уровня АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы менее 2 норм, зарегистрированные в 2 и более случаях, а также расширение диаметра общего желчного протока более чем на 8 мм;
  • пациенты с дисфункцией II типа имеют манометрическое подтверждение билиарной дисфункции сфинктера Одди;
  • пациенты с дисфункцией типа III не имеют лабораторных и визуальных отклонений от нормы, но предъявляют жалобы на билиарную боль.

Клиническая симптоматика ПХЭС характеризуется широким полиморфизмом. В зависимости от преобладания тех или иных жалоб и степени выраженности симптомов выделяют несколько клинических вариантов синдрома:

  • диспепсический, при котором центральную роль в клинической картине играют явления диспепсии — горечь во рту, метеоризм, послабление стула;
  • болевой вариант, сопровождающийся болевым синдромом различной степени тяжести;
  • желтушный вариант, характеризуется периодической субиктеричностью кожных покровов склер на фоне болевого синдрома или без него;
  • асимптомный вариант — наличие изменений биохимических показателей крови (щелочная фосфатаза, билирубин, аланинаминотрансфераза, амилаза) и/или дилатация общего желчного протока более 6 мм при отсутствии клинических симптомов.

Терапия расстройств сфинктера Одди после холецистэктомии

Терапия расстройств сфинктера Одди после холецистэктомии

Лечебные мероприятия при функциональных расстройствах сфинктера Одди и постхолецистэктомического синдрома включают как рекомендации по образу жизни, так и фармакотерапию. Первые основаны на нормализации массы тела и обеспечении ежедневного стула. Диетические рекомендации — частое (до 5–6 раз в день) и дробное питание, ограничение жиров до 60–70 г в сутки (основной вариант стандартной диеты (соответствует диете № 5 по М.И. Певзнеру)).

Медикаментозная терапия направлена на регуляцию моторной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, восстановление нормального желчеоттока, коррекцию билиарной недостаточности и обеспечение адекватной секреции поджелудочной железы.

На тонус сфинктерного аппарата воздействует ряд препаратов, в том числе нитраты, блокаторы кальциевых каналов. Однако их использование ограничено вследствие наличия побочных сердечно-сосудистых эффектов. В качестве спазмолитиков с благоприятным соотношением эффективность/безопасность используются миотропные спазмолитики: дротаверин, мебеверин, отилония цитрат. Могут назначаться прокинетики, в частности, домперидон, который опосредованно уменьшает явления дуоденальной гипертензии и нормализует моторику ЖКТ.

При необходимости санации желчных путей, а также для разрешения дуоденальной гипертензии, связанной с синдромом избыточного бактериального роста, используют антибиотикотерапию. И, конечно, важную роль в комплексной терапии функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии играют гепатопротекторы.

Гепатопротекторы при холецистэктомическом синдроме

Гепатопротекторы при холецистэктомическом синдроме

Одна из важнейших терапевтических целей у пациентов с ПХЭС — нормализация желчеотделения и купирование спазма. Поэтому в составе комплексного лечения уместно рассматривать гепатопротекторы, способные увеличивать холерез, способствуя разрешению дуоденальной гипертензии, и вместе с тем улучшать химизм желчи. Эти эффекты свойственны новому бренду в линейке Фосфоглив®, отечественному комбинированному препарату Фосфоглив® УРСО.

В состав препарата Фосфоглив® УРСО входят урсодезоксихолевая и глицирризиновая кислоты, которые обеспечивают влияние на несколько патологических звеньев синдрома. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — третичная нетоксичная желчная кислота, продукт бактериального окисления хено-дезоксихолевой кислоты. Она уменьшает литогенность желчи, устраняет билиарную недостаточность. Встраиваясь в мембраны гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ, УДХК стабилизирует их структуру и защищает клетки от повреждающего действия токсичных желчных кислота. Ее применения не только оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, но и усиливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей.

Глицирризиновая кислота в крупных клинических исследованиях «Гепард» и «Ягуар», проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, продемонстрировала противовоспалительный и антифибротические эффекты. Комбинация УДХК и глицирризиновой кислоты комплексно воздействует на процессы, приводящие к развитию билиарной боли и оказывает гепатопротекторное, желчегонное, противовоспалительное действие.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Иброгимов Х. Д., Севостьянова К. С. Диагностические маркеры тромботического риска у пациентов с желчнокаменной болезнью //Молодежь в науке: Новые аргументы, 2019. С. 125-128.
  2. Postcholecystectomy Syndrome. URL: https://emedicine.medscape.com/article/192761-overview (дата обращения 13.10.2021).
  3. Быстровская Е. В., Ильченко А. А. Патогенетические и диагностические аспекты постхолецистэктомического синдрома //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. № 3. С. 69-80.
  4. Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: взгляд на проблему с позиции терапевта //Анналы хирургической гепатологии, 2011. Т. 16. № 2. С. 37-44.
  5. Функциональные заболевания органов пищеварения / Н.М. Козлова, ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. — Иркутск : ИГМУ, 2013. — 101 с.
  6. Быстровская Е. В. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и терапевтические аспекты проблемы //Медицинский совет, 2012. № 2. С. 83–87.
  7. Zackria R., Lopez R. A. Postcholecystectomy syndrome. — 2019.
  8. Широкова И. Фосфоглив® УРСО-комплексный подход к лечению билиарной патологии //Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике, 2020. № 9. С. 32–34.
  9. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В., Гейвандова Н.И., Корой П.В. и др. Результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого пострегистрационного (IV фаза) клинического исследования «Гепард» (PHG-M2/P02-12), проведенного с целью оценки эффективности и безопасности комбинированного препарата глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов (Фосфоглив) при неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):34—43.
  10. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И., Мациевич М.В., Винникова М.А. и др. Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового пострегистрационного (IV фаза) клинического исследования «Ягуар» (PHG-M2/P03-12) для оценки эффективности и безопасности комбинированного препарата глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов (Фосфоглив®) при лечении больных алкогольной болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(3):57—68.

Вам может быть интересно

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

Подготовка печени к химиотерапии злокачественных новообразований

Актуальное

Химиотерапии принадлежит ведущее место в лечении различных онкологических заболеваний.

Читать статью

Распространенные и редкие причины холестаза

Актуальное

Различные патологические процессы в печени могут сопровождаться уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения – синдромом холестаза.

Читать статью

МАЖБП: гендерно-обусловленные фенотипы

Актуальное

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) поражает более трети населения, причем тяжесть заболевания существенно варьирует – от стеатоза до цирроза печени.

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологической практике: циклоспорин

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) наблюдаются у 10–20 из 100 тысяч пациентов, принимающих лекарственные препараты, и нередко служат причиной хронического поражения печени и формирования выраженного фиброза и цирроза.

Читать статью

Дискинезия желчевыводящих путей: возможности комплексного влияния на патогенез

Актуальное

Изменение тонуса сфинктера Одди, дискоординированное сокращение желчных протоков, уменьшение опорожнения желчной системы – основные звенья патогенеза дискинезии желчевыводящих путей.

Читать статью

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Актуальное

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.

Читать статью

Дуоденальная мигрень в клинической практике

Актуальное

Известно, что в основе патогенеза мигрени лежит вазодилатация вследствие активации тригеминоваскулярной системы.

Читать статью

Холестаз вследствие приема БАДов – миф или реальность?

Актуальное

Биологически активные добавки (БАД) в последние годы стали частью здорового образа жизни.

Читать статью

МАЖБП: возрастные особенности фенотипов

Актуальное

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – одно из самых распространенных заболеваний на планете, которым страдает 24% популяции.

Читать статью

Гепатопротекторы при псориазе: фокус на комбинации

Актуальное

Гепатопротекторы уже заняли свою нишу в комплексном лечении псориаза, для которого характерна высокая коморбидность, в том числе и поражение печени.

Читать статью

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять