Тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы — Синдром Стивенса — Джонсона: клинические рекомендации

Чем синдром Стивенса-Джонсона отличается от токсического эпидермального некролиза?

ССД и ТЭН имеют общую клиническую картину и отличаются только площадью кожного поражения:

• синдром Стивенса-Джонсона: ограниченная форма с отслоением менее 10% площади поверхности тела (ППТ);
• ТЭН (синдром Лайелла): поражение более 30% ППТ;
• перекрестный синдром ССД/ТЭН: отслоение 10-30% ППТ.

Заболеваемость ССД составляет примерно 1-6 случаев на миллион человек. ССД может возникать в любом возрасте, но его вероятность повышается у лиц старше 40 лет. Также более высокий риск развития ССД имеют ВИЧ-положительные лица, пациенты с онкологическими и системными заболеваниями, реципиенты трансплантата костного мозга.

Почему возникает реакция гиперчувствительности?

Наиболее частой причиной развития ССД является неадекватная иммунная реакция на прием лекарственных препаратов. Возможность развития ССД описана уже более чем для 100 лекарств, к ним, например, относят:

• препараты, содержащие сульфо-группу (котримоксазол, сульфасалазин);
• другие антибиотики (аминопенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины);
• противоэпилептические препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроат, ламотриджин);
• нестероидные противовоспалительные препараты (пироксикам и кетопрофен);
• антиретровирусные препараты (невирапин);
• другие препараты (аллопуринол, хлормезанон).

Реже причиной развития гиперчувствительности может стать инфекция (чаще всего Mycoplasma pneumoniae), реакция «трансплантат против хозяина» или вакцинация.

Как проявляется синдром Стивена-Джонсона?

Обычно клиническая картина развивается через 1-3 недели после воздействия этиологического агента. В продромальном периоде ССД появляются лихорадка, головная боль, слабость, продуктивный кашель и кератоконъюнктивит.

Затем на коже лица и верхней части туловища возникает жгучая сыпь в виде отдельных «мишеневидных» пятен без зуда (это патогномоничный признак), постепенно сливающихся между собой. Постепенно пятна превращаются в папулы, везикулы, буллы и сливную эритему. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности. Характерно вовлечение ладоней и ступней, а также разгибательных поверхностей конечностей.

У 90% пациентов отмечается поражение глаз и слизистых оболочек: поражение ротовой полости, пищевода, мочеполовой системы, эпителия бронхов и трахеи. Поражение слизистых может включать эритему, отек, отторжение, образование пузырей, изъязвление и некроз. Отторжение эпителия бронхов может приводить к развитию пневмонии и отека легких. Поражение глаз чаще всего принимает форму острого кератоконъюнктивита.

Как поставить диагноз?

Диагноз обычно ставится на основании типичной клинической картины с быстрым прогрессированием симптомов при наличии известного этиологического фактора. Часто также проводят биопсию кожи, при которой выявляются некротические изменения эпителия.

При ССД повышены сывороточные уровни ФНО-альфа, рецептора интерлейкина 2, интерлейкина 6 и С-реактивного белка. Однако эти анализы не могут использоваться для постановки диагноза.

С целью оценки состояния важно контролировать уровень электролитов, а также выполнять посевы культур кожи и крови для диагностики вторичной инфекции. При соответствующих жалобах могут потребоваться бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и рентген грудной клетки.

Дифференциальная диагностика — с чем можно спутать ССД?

Кожные поражения со схожими клиническими проявлениями характерны для мультиформной эритемы, вирусных экзантем и других высыпаний вследствие приема лекарственных средств. Отличительными особенностями ССД являются выраженная боль и шелушение кожи.

При генерализованном поражении (ТЭН) дифференциальный диагноз проводят с:

• паранеопластической пузырчаткой — при наличии известного онкологического заболевания;
• синдромом токсического шока — при котором характерно вовлечение внутренних органов;
• эксфолиативной эритродермией — менее объемное поражение, нет сильной боли.

У детей также важно исключить стафилококковый синдром ошпаренной кожи, при котором отсутствует поражение слизистых оболочек.

Какой прогноз у пациента с ССД и ТЭН?

Смертность от ССД составляет 5-12 % при своевременном начале лечения.

Согласно российским клиническим рекомендациям, неблагоприятные прогностические факторы включают:

1. Возраст > 40 лет — 1 балл;
2. ЧСС > 120 в мин. — 1 балл;
3. Поражение > 10% поверхности кожи — 1 балл;
4. Злокачественные новообразования (в т.ч. в анамнезе) — 1 балл;
5. В биохимическом анализе крови:
   • уровень глюкозы > 14 ммоль/л — 1 балл;
   • уровень мочевины > 10 ммоль/л — 1 балл;
   • бикарбонаты < 20 ммоль/л — 1 балл.

Вероятность летального исхода зависит от суммы баллов:

Какие осложнения характерны для ССД?

Наиболее частым осложнением, возникающим практически у половины пациентов, является тяжелое поражение глаз. Возможны хронический рубцовый конъюнктивит, перфорации роговицы, эндофтальмит и другие состояния вплоть до слепоты (на фоне тяжелого кератита и панофтальмита у 3-10% пациентов).

Также возможны другие осложнения:

• стриктуры пищевода;
• некроз почечных канальцев;
• рубцовый фимоз и синехии влагалища;
• дыхательная недостаточность вследствие отшелушивания дыхательного эпителия;
• рубцевание и деформация кожных покровов, вторичные инфекции кожи.

Как лечить ССД?

Прежде всего необходимо отменить препарат, вызвавший аллергическую реакцию. В случае сомнений относительно провоцирующего фактора рекомендовано отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.

По поводу медикаментозного лечения ССД до сих пор нет однозначного мнения. Наиболее убедительную эффективность показал циклоспорин А, который подавляет CD8 Т-лимфоциты, участвующие в патогенезе ССД.

Возможно применение системных глюкокортикостероидов на ранних этапах заболевания. Однако с учетом высокого риска вторичных инфекционных осложнений и сепсиса их применение может, наоборот, привести к увеличению смертности.

Также исследовалось применение высоких доз внутривенных иммуноглобулинов, которые блокируют антитела и Fas-лиганды. Тем не менее, исследователи не смогли продемонстрировать снижение уровня смертности, поэтому ВВИГ используются в основном при недостаточной эффективности других методов лечения.

Также важно тщательно подбирать инфузионную терапию с целью коррекции электролитных нарушений и проводить регулярную обработку всех поврежденных поверхностей. При вовлечении внутренних органов требуется участие соответствующих специалистов — офтальмолога, гинеколога, уролога, хирурга.