Тяжелые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): что может указать на неблагоприятный исход

Сопутствующие заболевания

Большинство пациентов с ХОБЛ имеют хотя бы одно сопутствующее заболевание. В 98% случаев это сердечно-сосудистое заболевание, сахарный диабет или депрессия. Исследователи составили список сопутствующих заболеваний, которые указывают на неблагоприятный исход и повышают частоту повторных госпитализаций:

• застойная сердечная недостаточность;
• рак легкого;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• остеопороз;
• хроническая болезнь почек;
• гипертония;
• обструктивное апноэ сна;
• тревога;
• депрессия.

Было высказано предположение, что количество сопутствующих заболеваний связано со ступенчатым увеличением риска неблагоприятного исхода и частоты повторной госпитализации: риск увеличивался в среднем на 47% с каждым сопутствующим заболеванием.

Функциональное состояние легких

В настоящее время для оценки функции легких врачи могут использовать четыре руководства: Европейского респираторного общества (ERS), Американского торакального общества (ATS), Британского торакального общества (BTS) и руководство Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Исследователи рекомендуют использовать критерии GOLD, потому что они учитывают степень ограничения скорости воздушного потока (объем форсированного выдоха за 1 секунду), тяжесть симптомов и количество обострений, а стадии GOLD положительно коррелируют с тяжестью исходов и риском повторных госпитализаций.

Согласно критериям GOLD, чем выше степень спирометрической классификации и группы больных, тем выше риск неблагоприятного исхода, максимальный риск — на стадии 4D.

Низкий индекс массы тела

При ХОБЛ часто наблюдается «парадокс ожирения»: пациенты с высоким индексом массы тела чаще имеют благоприятный исход обострения заболевания, по сравнению с пациентами с нормальным и низким ИМТ, особенно при тяжелом обострении.

Низкий индекс массы тела исследователи связывают с тяжелым течением заболевания и фактором риска неблагоприятного исхода при обострении ХОБЛ. Возможная причина в том, что у пациентов с ХОБЛ часто наблюдается нарушение регуляции энергетического баланса из-за потери аппетита и увеличения расхода энергии в покое, что в итоге приводит к метаболическим нарушениям и потере веса.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность

Около четверти обострений ХОБЛ осложняются острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью. Пациенты с таким осложнением имеют высокий риск неблагоприятного исхода: до 80% пациентов были повторно госпитализированы из-за обострения ХОБЛ, и почти половина выписанных пациентов умерла в течение 1 года. При этом неинвазивная вентиляция легких, которая является золотым стандартом лечения при гиперкапнической дыхательной недостаточности, незначительно снижает риск неблагоприятного исхода и врачам рекомендуют предпринимать комплекс мер для борьбы с этим осложнением.

Лабораторные показатели

Раннее распознавание симптомов обострения ХОБЛ и своевременное лечение приводят к лучшим исходам. Удобный инструмент для раннего распознавания обострения — лабораторные исследования. Поэтому можно выделить ряд показателей, которые помогают спрогнозировать течение обострения:

• С-реактивный белок: концентрация СРБ >19 мг/дл в сыворотке крови через 14 дней после начала обострения связана с риском неблагоприятного исхода и повторными обострениями в течение 50 дней;
• Отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NRL): это более дешевый и быстрый тест, чем СРБ, поэтому является хорошим предиктором воспаления при обострении ХОБЛ. Показатель NRL >7 исследователи связывают с повышенным риском смертности;
• Эозинофилы: исследования показывают, что увеличение количества эозинофилов при обострении ХОБЛ может указывать на трехкратное увеличение риска неблагоприятного исхода, особенно, если пациент госпитализирован повторно;
• Дефицит IgG: встречается у каждого пятого пациента с ХОБЛ, а уровень общего IgG в сыворотке <7,0 г·л- 1 во время обострения заболевания повышает риск неблагоприятного исхода на 41%.

Шкала PEARL

Шкала PEARL была впервые разработана и утверждена в Великобритании для более точной стратификации риска повторной госпитализации и смертности пациентов. Она включает пять индексов:

1. Предыдущие госпитализации;
2. Расширенная шкала одышки MRC;
3. Возраст;
4. Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;
5. Сердечная недостаточность по левожелудочковому типу.

Группы с более высокими баллами PEARL связаны с высоким риском неблагоприятного исхода: