Тяжелый псориаз: в фокусе – осложнения

  • Дерматологи
Вульгарный псориаз — заболевание мультифакториальной природы, течение которого может варьировать: от появления небольших красных пятен, покрытых чешуйками, до распространенных поражений, сопряженных с рядом серьезных осложнений. Снизить их риск — одна из задач врача.

Псориаз как хроническая патология

Псориаз как хроническая патология

Псориаз представляет собой системное иммуноассоциированное заболевание, которое характеризуется гиперпролиферацией кератиноцитов, нарушением их дифференцировки, воспалительной реакцией в дерме, а также иммунными нарушениями и поражением кожи, ногтей, суставов и других органов. Распространенность заболевания, по разным данным, колеблется от 1 до 5% со значительной вариативностью в зависимости от региона.

Общепринятой классификации псориаза не существует. Традиционно выделяют обыкновенный, или вульгарный псориаз, пустулезный, артропатический, а также псориатическую эритродермию. Последние две формы, которые еще называют генерализованным псориазом Цумбуша и ладонно-подошвенным псориазом Барбера, как правило, развиваются на фоне обычного псориаза вследствие некорректного лечения или самолечения. Более того, несмотря на то что обычно у отдельного пациента преобладает определенный тип заболевания, разные клинические формы могут одновременно сосуществовать в любой момент времени.

Псориаз может проявиться в любом возрасте. Известно бимодальное распределение по возрасту для манифестации заболевания: от 18 до 39 лет и от 50 до 69 лет. На возраст начала проявления псориаза могут влиять генетические факторы и факторы окружающей среды. Так, наличие аллеля человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-C*06 связано с более ранним дебютом заболевания.

Известно, что у генетически восприимчивых людей течение псориаза могут усугублять факторы внешней среды и поведенческие факторы, в том числе:

  • травмы кожи;
  • инфекционные заболевания;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • стресс.

Однако в большинстве случаев внешние триггеры псориаза остаются не выявленными.

Клиническая картина и тяжесть псориаза

Клиническая картина и тяжесть псориаза

Для самого распространенного, вульгарного псориаза, на долю которого приходится примерно 80–90% случаев, характерно появление эритематозно-сквамозных бляшек, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Локализация может быть различной, но чаще всего поражения сосредотачиваются на коже головы, туловище, ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей — на локтях и коленях. Особой локализацией является сосредоточение высыпаний в аногенитальной области. Такое поражение встречается примерно у одной трети пациентов и связано со значительным снижением качества жизни.

Выраженность поражений может варьировать от небольших эритематозных и чешуйчатых папул до больших толстых бляшек. Клиническим критерием, определяющим тяжесть псориаза, считается зуд. Он свидетельствует о средней или тяжелой степени заболевания, причем чем сильнее этот симптом, тем более тяжело протекает патология.

Псориатическая триада, характерная для псориаза, отчетливо представлена в прогрессирующей стадии заболевания. Напомним — она возникает последовательно при поскабливании поверхности псориатической папулы.

  1. Появляется обильное пластинчатое шелушение серебристо-белыми чешуйками, похожими на растертую каплю стеарина (так называемый феномен стеаринового пятна). В его основе лежит патогистологическое изменение в роговом слое эпидермиса — паракератоз.
  2. При дальнейшем поскабливании до зернистого слоя чешуйки эпидермиса снимаются, обнажается розово-красная влажная пленка с полированной поверхностью — феномен терминальной пленки. В его основе лежит акантоз.
  3. При продолжении поскабливания до сосочкового слоя дермы на поверхности пленки появляются мелкие несливающиеся капли крови — феномен точечного кровотечения или кровяной росы, в основе которого лежит неравномерный папилломатоз.

Диагностика псориаза базируется именно на определении псориатической триады. Тяжелые формы заболевания необходимо дифференцировать от артритов другой этиологии, эритродермий, себорейной экземы, герпетиформного импетиго Гебры.

Осложнения тяжелых форм псориаза

Осложнения тяжелых форм псориаза

Тяжесть заболевания оценивается на основании абсолютных значений по шкале PASI — Psoriasis Area and Severity Index, индекс тяжести и распространенности псориаза. О легкой форме говорят при 5 < PASI ≤ 10, о течении средней тяжести 10 < PASI ≤20 и о тяжелой форме PASI > 20.

Примерно у 30% пациентов с псориазом в течение жизни развивается псориатический артрит, для которого характерны скованность, боль, отек суставов. Заболевание может прогрессировать вплоть до разрушения последних. У 80–90% пациентов наблюдается псориатическое поражение ногтей и онихолизис.

Кроме того, пациенты с тяжелым течением псориаза или те, у кого заболевание манифестировало в молодом возрасте, подвержены более высокому риску сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Так, частота кальцификации коронарных артерий средней или тяжелой степени у больных псориазом аналогична таковой у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (18,6% по сравнению с 20,9% соответственно). У пациентов с диабетом выявляется также высокая распространенность коронарных атеросклеротических бляшек высокого риска, которая сопоставима таковой у лиц с гиперлипидемией (34% по сравнению с 38%).

Тяжелое течение псориаза ассоциировано с повышением риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности в целом и является независимым фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. К числу коморбидных патологий, связанных с псориазом, особенно в тяжелой форме, относятся депрессия, тревожные расстройства , в том числе с суицидальными наклонностями. Также у пациентов с псориазом широко распространена болезнь Крона, что предположительно связано с наличием одинаковых локусов восприимчивости на хромосоме 16q этих заболеваний. Так, если в общей популяции болезнь Крона встречается в 0,4% случаев, то у пациентов с псориазом этот показатель достигает 1,6%.

Среди пациентов с умеренным и тяжелым течением псориаза наблюдается значительная распространенность метаболического синдрома, являющегося сочетанием висцерального ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии. Риск его развития коррелирует со степенью тяжести псориаза. Повышенную вероятность развития отдельных состояний метаболического синдрома отражает зависимость ответа на терапию от тяжести заболевания.

Псориаз и заболевания печени

Псориаз и заболевания печени

Ожирение и метаболический синдром — факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая объединяет широкий спектр заболеваний — от простого жирового гепатоза, чаще имеющего благоприятный прогноз, до неалкогольного стеатогепатита с исходом в фиброз, цирроз и терминальную стадию печеночной недостаточности. Более того, НАЖБП сама по себе может быть связана с псориазом.

В последние годы НАЖБП приобрела характер глобальной эпидемии, которая затрагивает до 25–30% взрослой популяции. Все больше данных свидетельствует о том, что эта патология имеет полиорганную структуру и ассоциируется с псориазом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, синдромом обструктивного апноэ сна и многими другими заболеваниями.

Этиологические факторы, влияющие на рост распространенности НАЖБП у пациентов с псориазом, изучены недостаточно. Инсулин в печени регулирует метаболизм глюкозы, в то время как в жировой ткани снижает чувствительную к гормонам липазную активность, что приводит к предотвращению выхода свободных жировых кислот из адипоцитов. В жировой ткани инсулин этерифицирует свободные жирные кислоты и способствует накоплению триглицеридов. При имеющейся инсулинорезистентности свободные жирные кислоты накапливаются на уровне гепатоцитов, что приводит к липотоксичности.

Ассоциация псориаза и НАЖБП повышает риск обострения как кожного псориаза, так и заболеваний печени, поэтому такие пациенты нуждаются в корректной терапии и основного заболевания, и патологии печени. Это тем более важно вследствие гепатотоксического эффекта фармакотерапии заболевания.

Показано, что повышение активности печеночных ферментов у пациентов с псориазом зачастую связано с приемом гепатотоксичных веществ (в 57% случаев). Часто в роли гепатотоксичных средств выступают метотрексат и ацитретин. По результатам ретроспективного исследования, изучающего данные пациентов с псориазом, из 66 пациентов, получавших метотрексат, активность трансаминаз изменилась в 57,66% случаев, при этом в 6 случаях пришлось отменить препарат.

В еще одном ретроспективном обзоре, анализирующем результаты терапии метотрексатом 119 пациентов с псориатическим артритом и 690 пациентов с псориазом, получивших по крайней мере одну дозу препарата, на фоне его приема также было показано изменение функции печени. В обеих группах пациентов зарегистрировали повышение активности печеночных ферментов, причем фактором, предрасполагающим к поражению печени, наряду с женским полом была более высокая кумулятивная доза метотрексата.

Нельзя не учитывать, что в составе системной иммуносупрессивной терапии при псориазе могут применяться не только иммунодепрессанты, но и синтетические ретиноиды, антицитокиновые препараты, глюкокортикостероиды. Почти все эти средства метаболизируются в печени и в ряде случаев, особенно при длительном приеме или высоких дозах могут приводить к изменению функции органа. Рациональное решение в такой ситуации — применение гепатопротекторов.

Гепатопротекция при тяжелом псориазе

Гепатопротекция при тяжелом псориазе

Учитывая проблему полипрагмазии, актуальную при хронических заболеваниях, для гепатопротекции целесообразно подбирать препарат, терапевтическими мишенями которого являются звенья патогенеза как псориаза, так и заболеваний печени. В этой связи интерес представляют комбинированные средства, такие как Фосфоглив, содержащий глицирризиновую кислоту (ГК) и эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).

ГК демонстрирует способность купировать воспаление, в том числе и за счет подавления выработки провоспалительных цитокинов, проявляет мощный антиоксидантный эффект и характеризуется псевдоглюкокортикостероидной активностью (в то время как топические глюкокортикостероиды относятся к числу наиболее часто применяемых при псориазе препаратов). ЭФ, поддерживая нормальную текучесть и репарацию мембран, действуют как антиоксиданты, защищают митохондриальные и микросомальные ферменты от повреждения, замедляют синтез коллагена и повышают активность коллагеназы.

Активность препарата Фосфоглив у пациентов с сочетанной гепатобилиарной патологией и псориазом продемонстрирована и в исследовании. Его результаты показали, что препарат в составе комплексной терапии псориаза подтвердил влияние на кожные проявления заболевания, обеспечивая увеличение межрецидивного периода, улучшение динамики биохимических маркеров патологии печени при благоприятном профиле безопасности, что актуализирует целесообразность его широкого применения у пациентов этой категории.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Олисова О. Ю. Псориаз: эпидемиология, патогенез, клиника, лечение //Consilium medicum. Дерматология, 2010. Т. 4. С. 3-8.
  2. Разнатовский К. И. и др. Оценка экономического бремени и текущего состояния организации лекарственного обеспечения пациентов с псориазом в Российской Федерации //Klinicheskaya Dermatologia I Venerologia, 2021. Т. 20.
  3. Асхаков М. С. Псориаз: особенности течения и терапии //Вестник молодого ученого, 2016. Т. 13. № 2. С. 17-21.
  4. Бакулев А. Л. и др. Псориаз: клинико-эпидемиологические //Vestnik Dermatologii i Venerologii, 2018. Т. 94. № 3. С. 67-76.
  5. Mansouri B. et al. Comparison of coronary artery calcium scores between patients with psoriasis and type 2 diabetes //JAMA dermatology. 2016;152 (11): 1244-1253.
  6. Dowlatshahi E. A. et al. The prevalence and odds of depressive symptoms and clinical depression in psoriasis patients: a systematic review and meta-analysis //Journal of Investigative Dermatology. 2014; 134 (6): 1542-1551.
  7. Eppinga H. et al. Prevalence and phenotype of concurrent psoriasis and inflammatory bowel disease //Inflammatory bowel diseases. 2017; 23 (10): 1783-1789.
  8. Langan S. M., Seminara N. M., Shin D. B., Troxel A. B., Kimmel S. E., Mehta N. N., et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis: a population-based study in the United Kingdom // J. Invest. Dermatol. 2012; 132 (3): 556–62.
  9. Miele L., Vallone S., Cefalo C., La Torre G., Di Stasi C., Vecchio F. M., Pompili M. Prevalence, characteristics and severity of non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaque psoriasis // J. Hepatol. 2009; 51 (4): 778–8.
  10. Tula E. et al. Psoriasis and the liver: problems, causes and course //Australasian Journal of Dermatology.2017; 58 (3): 194-199.
  11. Ng L. C. et al. A retrospective review of methotrexate‐induced hepatotoxicity among patients with psoriasis in a tertiary dermatology center in Malaysia //International Journal of Dermatology.2013; 52 (1): 102-105.
  12. Amital H. et al. Hepatotoxicity rates do not differ in patients with rheumatoid arthritis and psoriasis treated with methotrexate //Rheumatology.2009;48(9):1107-1110.
  13. Neri S. et al. Role of ademetionine (S-adenosylmethionine) in cyclosporin-induced cholestasis //Clinical drug investigation.2002; 22 (3): 191-195.
  14. Anstee Q. M., Targer G., Day C. P. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 2013; 10 (6): 330–344.
  15. Денисова Е. В. и др. Патологии гепатобилиарной системы у больных псориазом //Эффективная фармакотерапия, 2018. Т. 21. С. 18-23.

Вам может быть интересно

Психоэмоциональное состояние у пациентов с патологией печени: проблема и пути решения

Актуальное

Статистика показывает, что в субпопуляциях пациентов с различными хроническими соматическими заболеваниями частота встречаемости коморбидных аффективных и тревожных расстройств значительно выше, чем в общей популяции.

Читать статью

Лекарственное поражение печени: факторы риска

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением препаратов.

Читать статью

Проблема психоэмоционального состояния у больных псориазом

Актуальное

Псориаз – одно из самых распространенных дерматологических заболеваний с длительным, хроническим течением и отсутствием кардинальных методов терапии.

Читать статью

Таргетная терапия для снижения частоты рецидивов псориаза

Ликбез

Таргетная терапия — это моноклональные антитела, которые воздействуют на разные звенья патогенеза псориаза. Как работают такие препараты?

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологии. Какие препараты чаще других вызывают повреждения печени

Ликбез

Многие лекарственные средства, которые используются в дерматологии, могут оказывать негативное влияние на функции печени.

Читать статью

Витамин D и Омега-3 снижают риск аутоиммунных заболеваний

Актуальное

Результаты большого проспективного рандомизированного исследования показали, что применение витамина D и омега-3 жирных кислот достоверно снижает частоту развития аутоиммунных заболеваний.

Читать статью

Коморбидность заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника

Актуальное

Повреждение печени на фоне идиопатического воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) было впервые зарегистрировано более 100 лет назад.

Читать статью

Как уменьшить частоту рецидивов псориаза: 6 основных методов

Ликбез

Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов. По данным разных авторов, распространенность псориаза в мире колеблется от 0,6 до 5% и составляет в среднем 3%.

Читать статью

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

Гепатопротекторы при псориазе: фокус на комбинации

Актуальное

Гепатопротекторы уже заняли свою нишу в комплексном лечении псориаза, для которого характерна высокая коморбидность, в том числе и поражение печени.

Читать статью

Билиарный континуум: путь от дискинезии до желчнокаменной болезни

Актуальное

Дискинезия желчных путей (ЖП) – распространённая патология, причем в последние годы отмечается заметная тенденция к росту заболеваемости.

Читать статью

Билиарные осложнения после резекции печени

Актуальное

Достижения хирургии печени и желчных протоков за последние несколько десятилетий позволили значительно уменьшить летальность при резекции печени.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять